創(chuàng)傷的現(xiàn)場檢傷分類法傷情程度的快速評估方法

1、1,青島市現(xiàn)場緊急醫(yī)學(xué)救援 檢傷分類標準,急救科陳英,2,為什么要進行檢傷分類？,當一場重大災(zāi)害事故發(fā)生時，同時會造成現(xiàn)場成百上千甚至更多人的傷亡而此時，醫(yī)療救援力量往往是十分有限的、尤其在事發(fā)初期只有幾個醫(yī)生護士那么，面對這么多的傷員， ——你先救誰呢？ 請問，你先救誰呢？！ 先救誰呢？先救誰呢· · · · · ·,3

2、,問題的提出：,先救你的親戚?先救你的朋友?先救你的愛人?誰在你面前就先救誰？剛好逮著誰就先救誰？誰大聲呻吟會叫喊就先救誰?!,4,問題的解決方案,現(xiàn)場檢傷分類（Triage）是災(zāi)害醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是開展應(yīng)急醫(yī)療救援的首要環(huán)節(jié)。當醫(yī)護人員面對現(xiàn)場大批傷員時，第一步救援措施必然是快速地進行檢傷分類，將重傷員盡快從傷亡人群中篩選出來；然后再分別按照傷情的輕重，依先后順序給予醫(yī)療急救和轉(zhuǎn)運送院。,5,,因此，創(chuàng)傷的現(xiàn)場檢傷分類具

3、有十分重要的醫(yī)學(xué)意義，是應(yīng)急預(yù)案的一個核心手段和實質(zhì)內(nèi)容；檢傷分類方法要盡量簡單、準確，能夠?qū)槌潭茸龀隹焖僭u估。為進一步指導(dǎo)和規(guī)范突發(fā)事件現(xiàn)場緊急救援檢傷分類工作，提升醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)現(xiàn)場緊急醫(yī)學(xué)救援效率和救援能力，市衛(wèi)生計生委牽頭制定了《青島市現(xiàn)場緊急醫(yī)學(xué)救援檢傷分類標準(試行)》,6,,目錄一、現(xiàn)場檢傷分類的目的二、適用范圍三、檢傷分類區(qū)執(zhí)行者資質(zhì)四、檢傷分類區(qū)域劃定方法及標準五、傷情分級標準六、傷情評估方法七、檢傷分

4、類卡制作標準及使用方法八、檢傷分類卡的流轉(zhuǎn)方法,7,一、現(xiàn)場檢傷分類的目的,,8,,在突發(fā)的災(zāi)害事故現(xiàn)場，醫(yī)療救援力量往往是有限的，尤其在事發(fā)初期急救醫(yī)療資源可能十分匱乏。因此必須將有限的急救資源用在刀刃上，優(yōu)先保證搶救重傷員。檢傷分類就是要盡快地把重傷員從一大批傷亡人群中篩查出來，爭取寶貴的時機在第一時間拯救，從而避免重傷員因得不到及時救治而死于現(xiàn)場。輕傷員由于身體重要部位和臟器未受損傷，沒有生命危險，可以在現(xiàn)場輪候，等待稍后的延期

5、醫(yī)療處理。,9,二、適用范圍,適用于青島市發(fā)生的各類突發(fā)事件的現(xiàn)場群體性傷害緊急醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援，本標準規(guī)定了檢傷分類的執(zhí)行者資質(zhì)、檢傷分類區(qū)域劃定方法及標準、傷情分級標準、傷情評估方法、檢傷分類卡制作標準及使用方法、檢傷分類卡的流轉(zhuǎn)方法等。,10,三、檢傷分類區(qū)執(zhí)行者資質(zhì),1、檢傷分類的執(zhí)行者應(yīng)當由現(xiàn)場到達的醫(yī)生擔(dān)任。 2、檢傷分類的執(zhí)行者除了具備快速熟練評估分類的能力，還需要了解災(zāi)害的起因和重大程度。,11,四、檢傷分類區(qū)域劃定方法及

6、標準,醫(yī)療救援隊到達事故現(xiàn)場后，遵照“三靠一避”的原則（靠近水源、公路、現(xiàn)場、避開危險品），選定合適位置設(shè)立移動醫(yī)院，確認安全后立即展開醫(yī)療救援工作。1、選擇靠近事故現(xiàn)場，空曠和安全的場所；2、遠離危險源和污染源的上風(fēng)向安全場所；3、需要良好的照明條件；4、便于檢視所有傷員；5、有便于陸地和空中疏散的通道。,12,五、傷情分級標準,按照國際公認的標準，事故現(xiàn)場檢傷分類分為四個等級（輕傷、中度傷、重傷與死亡）、統(tǒng)一使用綠、黃、紅

7、、黑四種顏色的標簽，分別表示不同的傷病情及獲救的輕重緩急的先后程序。 死 亡（黑色標識） 重 傷（紅色標識） 中度傷（黃色標識） 輕 傷（綠或藍色標識）,13,必須遵循的救治順序,1、重傷--I類：用紅色標識 表示重傷但應(yīng)可以救活的傷員，也稱“第一優(yōu)先”。傷病情十分嚴重，隨時可致生命危險，為急需進行搶救者。如氣道阻塞，中毒窒息，活動性大出血，嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷，大面積燒燙傷，重度休克等2、中度傷—II類：用黃色標識

8、 表示中度傷情，也稱“第二優(yōu)先”。傷病情嚴重，應(yīng)盡早得到搶救。如各種創(chuàng)傷，復(fù)雜、多處的骨折，急性中毒，中毒燒燙傷，疾病已陷入昏迷，輕、中度休克等。,14,,3、輕傷—III類：用綠色標識，也稱“第三優(yōu)先”。傷病人神志清醒，身體受到外傷但不嚴重，疾病發(fā)作已有緩解等，可容稍后處理，等待轉(zhuǎn)送。4、死亡—IV類：用黑色標識確認已經(jīng)死亡，或在現(xiàn)場條件下傷勢太重，不具備治療條件，即將死亡的傷員。,15,六、傷情評估方法,完善的檢傷分類需要三

9、個階段：現(xiàn)場分類（初步評估）醫(yī)療分類（再次評估）、傷員后送。1、現(xiàn)場分類（初次檢傷）。 初次檢傷，在現(xiàn)場進行，現(xiàn)場是安全?，F(xiàn)場檢傷分類可以使救援、治療和轉(zhuǎn)運工作及時、有效的進行，并能優(yōu)化醫(yī)療資源和后勤支援人員的配置。 （1）現(xiàn)場分類人員由當?shù)厥苡?xùn)過的救援人員、醫(yī)療人員或第一批進入現(xiàn)場的救援人員開展，可以在現(xiàn)場或現(xiàn)場附近的檢傷分類區(qū)進行。（2）采用ABCD模糊定性法，對每名傷員的分類時間為5-10秒。在整個檢傷分類過程中，只進

10、行手法開放氣道和直接按壓止血兩項處理，而不進行更高級的搶救措施，如輔助通氣、心肺復(fù)蘇等。 （3）ABCD代表著創(chuàng)傷的各種危重癥情況，其含義分別為：,16,,A.Asphyxia 窒息與呼吸困難： 傷員受傷后，出現(xiàn)窒息，表現(xiàn)為明顯的吸氣性呼吸困難，呼吸十分急促或緩慢，伴有紫紺、呼吸三凹征、氣胸或連枷胸等體征。Bleeding 出血與失血性休克 傷員受傷后活動性大出血短時間內(nèi)出現(xiàn)休克的早期表現(xiàn)，應(yīng)

11、判斷為重傷。休克的快速檢查方法為：一看（神志、面色）、二摸（脈搏、肢端）、三測（毛細血管充盈度、但暫時不用急于測量血壓）、四量（估計出血量）C. Coma 昏迷與顱腦外傷 傷員受傷后很快陷入昏迷狀態(tài)，并伴有雙側(cè)瞳孔改變和NS定位體征，即使頭部沒有外傷跡象，也暫時無法做頭顱CT證實，仍可初步診斷為顱腦損傷，當屬重傷員。Dying 正在發(fā)生的突發(fā)死亡 重度的創(chuàng)傷會導(dǎo)致傷員當場呼吸心搏停止，如果傷員心

12、臟停搏的時間不超過10分鐘，心肺復(fù)蘇仍有搶救成功的可能，可歸為重傷范圍。但是，若為群體性傷害或事發(fā)超過10分鐘，或者傷員頭頸胸腹任一部位粉碎性破裂甚至斷離即可放棄救治。,17,2、重要生命體征（正常值）,神志（C）：格拉斯哥評分≥11分 脈搏（P）：正常60~100次/分、有力呼吸（R）：正常14~28次/分、平穩(wěn)血壓（BP）：正常收縮壓＞100mmHg 或平均動脈壓＞70mmHg

13、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）：＞95%毛細血管充盈度：正常＜2秒鐘尿量：正常＞30ml/h,18,,上述七項重要生理指標、尤其是動態(tài)變化參數(shù)，是判斷傷情嚴重程度的客觀定量指標對檢傷分類具有極重要的指導(dǎo)價值，特別在院前的定量評分法應(yīng)用中,19,3、受傷部位（傷部）,根據(jù)解剖生理關(guān)系，通常將人體壟統(tǒng)劃分為九個部位，簡稱CHANSPEMS，即： 胸部（C，Chest） 頭部（H，Head）

14、 腹部（A，Abdomen） 頸部（N，Neck） 脊柱脊髓（S，Spine）,20,1、ABCD法的來源,ABCD法來源于前述傷情程度的判斷依據(jù)，即從眾多的傷情參數(shù)中，選擇出四項最重要的生命體征指標： 體溫（T） 神志（C） 脈搏（P） 呼吸（R） 血壓（BP）。,,21,,一旦

15、確定傷員的四項生命體征明顯異常，超出下列指標范圍：C 格拉斯哥評分≤ 9分 P 50 ~ 120 次/分、脈搏微弱R 10 ~ 30 次/分、急促或表淺 BP 收縮壓＜100 mmHg，或者 平均動脈壓(舒張壓+1/3脈壓差) ＜ 70 mmHg。,22,,Asphyxia——窒息與呼吸困難：

16、 傷員受傷后，出現(xiàn)窒息，表現(xiàn)為明顯的吸氣性呼吸困難，呼吸十分急促或緩慢，伴有紫紺、呼吸三凹征、氣胸或連枷胸等體征。,23,,Bleeding——出血與失血性休克： 傷員受傷后活動性大出血短時間內(nèi)出現(xiàn)休克的早期表現(xiàn)，應(yīng)判斷為重傷。休克的快速檢查方法為：一看（神志、面色）、二摸（脈搏、肢端）、三測（毛細血管充盈度、但暫時不用急于測量血壓）、四量（估計出血量）,24,,Coma——昏迷與顱腦外傷：

17、 傷員受傷后很快陷入昏迷狀態(tài)，并伴有雙側(cè)瞳孔改變和NS定位體征，即使頭部沒有外傷跡象，也暫時無法做頭顱CT證實，仍可初步診斷為顱腦損傷，當屬重傷員。,25,,Dying ——正在發(fā)生的突然死亡 重度的創(chuàng)傷會導(dǎo)致傷員當場呼吸心搏停止，如果傷員心臟停搏的時間不超過10分鐘，心肺復(fù)蘇仍有搶救成功的可能，可歸為重傷范圍。但是，若為群體性傷害或事發(fā)超過10分鐘，或者傷員頭頸胸腹任一部位

18、粉碎性破裂甚至斷離即可放棄救治。,26,3、模糊分類的判斷標準,ABCD分別代表著創(chuàng)傷的各種危重癥情況，只要其中任何一項以上出現(xiàn)明顯異常，即快速分類為重傷員（異常的項目越多說明傷情越嚴重 ）ABCD四項重要生命情況如全部保持正常，則為輕傷員,27,,介于兩者之間，即ABC三項（D項除外）中只有一項異常但不嚴重，則可判定為中度傷。 該法簡便快捷，只需5~10秒鐘即可完成對一個傷員的檢傷分類，非常適合于災(zāi)害現(xiàn)場的初步檢

19、傷評估。,28,4、應(yīng)用ABCD法快速檢傷分類的流程指引,只要記住ABCD，憑肉眼一看就可快速作出判斷。建議對每一位傷員檢傷分類所花費的時間，最好控制在5~10秒鐘內(nèi)完成,29,,第一步 A ——判斷傷員有無呼吸困難 （限時1 ~ 2秒鐘） 如果有： 則屬于重 傷 如果沒有： 不是重傷,30,,第二

20、步 B ——判斷傷員有無大出血或休克 （限時1 ~ 2秒鐘） 如果有： 則屬于重 傷 如果沒有： 不是重傷,31,,第三步 C ——判斷傷員有無昏迷 （限時1 ~ 2秒鐘） 如果有： 則屬于重

21、 傷 如果沒有： 不是重傷,32,,第四步 D ——判斷傷員是否有呼吸心跳 （限時5秒鐘左右） 如果沒有并且在10分鐘以內(nèi)： 屬于重 傷 如果沒有并且已超過10分鐘，或者出現(xiàn) 頭頸胸腹碎裂甚至斷離傷： 屬于死 亡 如果有并且保持正常： 不是重傷,33,,最后一步 E ——判斷傷員是否屬中度傷

22、 （限時1 ~ 2秒鐘） 如果傷員沒有上述ABCD中的任何一項情況，但受傷部位在人體的重要解剖位置—— CHANS，即頭（H）、頸（N）、胸（C）、腹（A）或者脊 柱（S）任一部位的開放傷，即使全部生命體征都保持穩(wěn)定，仍應(yīng)歸于中度傷。,34,附、香港的簡易檢傷分類及快速救護程序,,35,六、院前定量評分法 ——PHI法,,36,1、定量評分法的基本概念,建立量化評分

23、體系的程序：回顧分析大量外傷病歷，選擇其中有關(guān)的指標作為評價參數(shù)，如一般資料、生命體征、受傷部位、損傷類型或/和致傷原因等按照各個評價參數(shù)對傷情和預(yù)后影響程度的不同，用統(tǒng)計學(xué)方法加以權(quán)重處理,37,,將每個參數(shù)劃分為輕重不等的若干級別(可分為3~5個級別)，用數(shù)字量化給予不同分值評判具體傷員各參數(shù)級別所得分值，然后各項相加，計算出總分即為其外傷評分；劃定輕、重傷的評分線，則可完成標準化分類前瞻性對照檢驗該評分體系的靈敏度

24、與特異度，確定其科學(xué)性和實用性,38,,現(xiàn)代創(chuàng)傷評分法有若干種量化方案：現(xiàn)代創(chuàng)傷評分始創(chuàng)于二十世紀70年代初業(yè)已建立的評分體系有兩大類型： 1)用于現(xiàn)場急救和后送——院前的創(chuàng)傷評分法 2)用于醫(yī)院救治、重癥監(jiān)護和科研 —— 院內(nèi)的創(chuàng)傷評分法(如AIS-ISS、APACHEⅡ),39,,檢驗與衡量評分法優(yōu)劣的指標： 檢驗和評價某種創(chuàng)傷評分法是否科學(xué)實用，比較其方法的優(yōu)劣，有兩個指標可供衡量：靈敏度與特異度，以及兩者之

25、間的平衡靈敏度 反映判斷重傷的敏感程度，越高越敏感，但太高則可能出現(xiàn)假陽性(輕傷重判)特異度 表達判定重傷的準確程度，越高越準確，但太高則可能出現(xiàn)假陰性(重傷輕判),40,,現(xiàn)場急救允許輕傷重判：鑒于院前急救的特殊性，如時間緊迫、情況復(fù)雜、條件有限為避免將重傷員誤判成輕傷，導(dǎo)致延誤救治而造成嚴重后果應(yīng)允許在現(xiàn)場將一定數(shù)量的輕傷員評判為重傷，亦就是容許出現(xiàn)假陽性“重傷員”因此，院前評分的方法應(yīng)保持較高的靈敏度，同時合理

26、降低評分的特異度。,41,2、常用院前定量評分法一覽表 (6種),,42,續(xù)前,43,3、重點推薦PHI法,PHI法即“院前指數(shù)法”（Prehospital Index，縮寫PHI），在CRAMS評分法的基礎(chǔ)上改進、簡化而產(chǎn)生，是上述六種評分法中靈敏度與特異度最高，并且保持最佳均衡的一種方法。因而，PHI屬于目前災(zāi)害現(xiàn)場檢傷評分體系中最好的一種院前定量分類法，得到世界各國的廣泛應(yīng)用，本文重點推薦如下：,44,PHI具體評分表,45,續(xù)前

27、,46,PHI法的分類評判標準,將上述5項參數(shù)級別所得分值相加：評分 0 ~ 3分 輕傷員 評分 4 ~ 5分 中度傷員評分 6 分以上 重傷員,47,,PHI法用數(shù)據(jù)定量評判，因而比 ABCD定性法更加科學(xué)、準確，但評分過程相對復(fù)雜、費時。故本人建議，在災(zāi)害現(xiàn)場檢傷分類可將這兩種方法結(jié)合起來，即首先采用ABCD法初步篩查，然后再對篩選出的重傷員和中度傷用PHI定量評分，綜合二者的優(yōu)點與長處，比

28、單用一種方法更加合理、正確。,48,4、PHI法應(yīng)用舉例,例1、一閉合型尺骨骨折患者，收縮壓96mmHg、脈搏96次/分、呼吸20次/分、神志正常、無胸腹穿通傷。 PHI評分為：1+0+0+0+0=1分， 故檢傷分類判定為輕傷,49,,例2、一創(chuàng)傷性脾破裂傷員，收縮壓90mmHg、脈搏126次/分、呼吸24次/分、神志正常，無腹部穿通傷。 PHI評分為：1+3+0+0+0=4分， 故檢傷分類判定為

29、中度傷,50,,例3、一腹部刀刺傷患者，收縮壓110mmHg，脈搏84次/分、呼吸20次/分、神志正常，腹部有穿通傷口。 PHI評分為：0+0+0+0+4=4分， 故檢傷分類判定為中度傷,51,,例4、一胸部貫通傷患者，收縮壓110mmHg、脈搏100次/分、呼吸急促32次/分、神志正常、胸部有穿通傷口。 PHI評分為：0+0+3+0+4=7分， 故檢傷分類判定為重傷,52,,例5、 一腦外傷患者

30、，收縮壓為120mmHg、脈搏90次/分、呼吸表淺36次/分、神志昏迷，無胸腹穿通傷。 PHI評分為：0+0+3+5+0=8分， 故檢傷分類判定為重傷,53,,例6、 一車禍致全身多發(fā)性骨折伴出血患者，收縮壓60mmHg、脈搏130次/分、呼吸34次/分、神志不清、回答不可理解的言語，無胸部或腹部穿通性。 PHI評分為：5+3+3+5+0=16分， 故檢傷分類判定為重傷,54,理想的創(chuàng)傷評分方法應(yīng)

31、具備：,全面、準確地定量反映傷情嚴重程度，指導(dǎo)現(xiàn)場急救、支援和后送準確預(yù)測傷員的病情演變過程與預(yù)后，指導(dǎo)院內(nèi)進一步救治既能用于單個傷、閉合傷，又能用于多發(fā)傷、復(fù)合傷，或開放傷、穿通傷適用于各種年齡組的傷員保持很高的靈敏度與較高的特異度，避免假陰性具有方法簡單、易于掌握、便于記憶等優(yōu)點不同評分者得出的評定結(jié)果一致，重復(fù)性好,55,七、檢傷分類的標識 和現(xiàn)場登記,,56,1、現(xiàn)場檢傷分類的實施要點,實施現(xiàn)場檢傷

32、分類的分檢人員，應(yīng)當由急救經(jīng)驗豐富和組織能力較強的醫(yī)生擔(dān)任，一般為主治醫(yī)師以上職稱在實施檢傷分類的過程中，必須在每一位甄別后的傷員身上，立即作出分類標志，即一邊分類一邊標識，逐個地同步完成，以防止差錯、提高效率完成檢傷分類后，由參加急救的醫(yī)護人員按傷情標識給予相應(yīng)的順序處理。,57,2、檢傷分類標志與傷情識別卡,檢傷分類標志國際通行采用 ——傷情識別卡（俗稱“傷票”）系在每一位傷員身體的醒目部位 (如胸前、手臂上）

33、直到抵達最后的醫(yī)療救治機構(gòu)方才除下,58,,傷情識別卡采用不同的顏色加以顯著區(qū)別，國際公認的四色系統(tǒng)顏色統(tǒng)一標識為： 黑 色 —— 死亡 紅 色 —— 重傷 黃 色 —— 中度傷 綠 色 —— 輕傷,59,,傷情識別卡可用不同材料制作 簡易布條 硬塑料牌（面積至少10?6cm） 硬紙板（過膠） 硬紙卡（可書寫）,

34、60,3、理想的傷情識別卡樣式要求,色彩醒目，整張卡片的版面均用同一種純顏色顯著標示最好用硬紙卡制成，可用筆填寫卡片上必須記載傷員的重要資料，如姓名、性別、年齡、家庭住址、供職單位、聯(lián)系電話、聯(lián)系人、負責(zé)檢傷分類的醫(yī)生簽名等,61,,格式化記錄傷員的傷情（多用打勾法選擇），預(yù)先印刷好諸如生命體征、受傷部位、損傷類型、致傷原因、扎止血帶部位與時間等填空內(nèi)容將定量評分法的各項級別分值一一標示出來，卡片上注明分值可大大方便現(xiàn)場評分；現(xiàn)場

35、檢傷評分多采用“院前指數(shù)法(PHI)”,62,,卡片一式兩聯(lián)，一聯(lián)系在傷員身上，另一聯(lián)現(xiàn)場留底統(tǒng)計卡片預(yù)先編號 (兩聯(lián)同號) ，從001號順序編碼發(fā)卡，某一號碼即代表某個傷員(尤其無名氏)制作卡片的材料，應(yīng)耐撕、耐磨、防水，不褪字、不掉色。,63,附、香港傷情識別卡樣本示范,64,4、檢傷分類的現(xiàn)場登記和統(tǒng)計,現(xiàn)場登記和統(tǒng)計的重要性準確計算傷亡人數(shù)準確了解傷情程度（輕、重傷員數(shù)）準確掌握傷員后送去向與分流人數(shù)及時、有效地組織

36、調(diào)度醫(yī)療增援力量及時、準確地向上級部門匯報傷情,65,,檢傷分類的同時，必須安排專人負責(zé)現(xiàn)場登記和統(tǒng)計工作采用專門的登記本記錄，邊分類邊登記最好用一式兩聯(lián)并順序編號的傷情識別卡，在卡片上填寫好有關(guān)內(nèi)容后：將一聯(lián)卡系在傷員身上，立即依傷情的輕重順序給予救治與后送另一聯(lián)卡現(xiàn)場留底，方便隨后登記和統(tǒng)計,66,最后，我想請問您并提醒您：,遇到眾多傷員你先救治誰呢?是先救你的親戚? 你的朋友? 你的情人?還是誰大聲呻吟會叫喊就先救誰