亞變2017年12月28日

1、Feature for subacute combined degeneration of spind cord,,脊髓亞急性聯(lián)合變性： 1887年首次提出 1984年被證實(shí)與鈷胺素（Vit12） 1990年以前人們通常認(rèn)為診斷應(yīng)包括：貧血、脊髓側(cè)索和后索或者周圍神經(jīng)損傷癥狀，肌電圖顯示感覺運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病以及VitB12試驗(yàn)性治療有效,,,多認(rèn)為是因體內(nèi)維生素 B12 缺乏引起的中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的變性性疾??；其

2、臨床表現(xiàn)主要是因病變累及脊髓后、側(cè)索引起，相應(yīng)的表現(xiàn)有雙下肢或四肢麻木、深感覺異常、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、痙攣性癱瘓等，有時(shí)嚴(yán)重者大腦白質(zhì)及視神經(jīng)也可受累。因 SCD 的神經(jīng)功能缺損在早期是可逆的，故對(duì)其治療療效強(qiáng)調(diào)盡早明確診斷及治療。,,發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，主要總結(jié)如下幾點(diǎn)：1，維生素B12缺乏相關(guān)的：維生素 B12缺乏引起的相應(yīng)機(jī)制，甲基轉(zhuǎn)移反應(yīng)障礙導(dǎo)致髓鞘形成障礙和髓鞘脫失。維生素 B12 是蛋氨酸合成酶（甲基轉(zhuǎn)移酶）的輔基，參與甲

3、基的轉(zhuǎn)移，維生素 B12 缺乏時(shí)，將影響神經(jīng)、血液系統(tǒng)中多數(shù)甲基化反應(yīng)，導(dǎo)致甲基提供減少，甲基轉(zhuǎn)移反應(yīng)障礙，相應(yīng)的核糖核酸和髓鞘合成障礙，導(dǎo)致神經(jīng)軸突變性；軸突的代謝障礙及中間產(chǎn)物毒性作用也會(huì)造成脫髓鞘病變,,2，類脂質(zhì)代謝障礙也可以引起軸突變性。5'-脫氧腺苷鈷胺素是維生素 B12 的活性型，是 L-甲基丙二酞輔酶 A 變位酶的輔酶。當(dāng)維生素B12 缺乏時(shí)，L-甲基丙二酸輔酶 A 會(huì)與其前體丙?；o酶 A 堆積，L-甲基丙二

4、酸輔酶 A 的結(jié)構(gòu)和丙二酰輔酶 A 相似，即脂肪酸合成的中間產(chǎn)物，替代形成單鏈脂肪酸，反常插入細(xì)胞膜的脂質(zhì)中，導(dǎo)致髓鞘纖維的損害,,3，近來有報(bào)道濫用及過度暴露 N2O，或在麻醉中應(yīng)用的 N2O 可導(dǎo)致維生素 B12 鈷原子產(chǎn)生不可逆氧化反應(yīng)，導(dǎo)致維生素 B12Co+變成CO2+和 Co+，從而使維生素 B12 失去活性，加重維生素 B12 缺乏 。,,綜合多個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道，維生素 B12 缺乏可在其攝取、吸收、結(jié)合、轉(zhuǎn)運(yùn)及遺傳因素中的

5、任何環(huán)節(jié)發(fā)生障礙而導(dǎo)致。如長(zhǎng)期素食，消化道疾病如慢性胃炎、胃腸大部分切除術(shù)后、腸炎以及長(zhǎng)期使用 H2受體阻止劑、質(zhì)子泵抑制劑等。結(jié)合障礙多因抗胃壁細(xì)胞抗體和抗內(nèi)因子抗體致內(nèi)因子缺乏，從而導(dǎo)致極少有內(nèi)因子與維生素 B12 結(jié)合，致維生素 B12不能被腸道細(xì)菌利用。轉(zhuǎn)運(yùn)及遺傳因素如維生素B12 在血液中需要與轉(zhuǎn)運(yùn)鈷胺蛋白結(jié)合，再轉(zhuǎn)運(yùn)到組織中才會(huì)被利用，遺傳因素導(dǎo)致轉(zhuǎn)鈷胺蛋白缺乏或功能異常時(shí)會(huì)使得維生素 B12 生物利用度減低。,,SCD 多

6、中年發(fā)病，男性多于女性，無明確發(fā)病時(shí)間，多為亞急性或慢性起病，癥狀逐漸加重，可出現(xiàn)血液、胃腸、精神和神經(jīng)方面廣泛的病變，較多的是先出現(xiàn)胃腸及血液疾病，神經(jīng)精神也可先出現(xiàn)，造血系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)異常無明顯相關(guān)性，有病例中神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)得比血液系統(tǒng)癥狀早，而且紅細(xì)胞比容越高神經(jīng)系統(tǒng)病變反而越嚴(yán)重，神經(jīng)系統(tǒng)病變程度與病程的長(zhǎng)短有關(guān)，病程越短神經(jīng)功能受損越輕。,,SCD 主要影響頸髓、胸髓后索，其次側(cè)索，繼續(xù)發(fā)展可以累及前索。癥狀常見的先是雙

7、足感覺異常，隨后會(huì)有無力、痙攣步態(tài)及雙下肢僵硬，可發(fā)展至上肢。深感覺障礙多表現(xiàn)為本體感覺和震動(dòng)覺喪失，足部明顯，共濟(jì)失調(diào)、閉目難立征、跟膝脛試驗(yàn)多陽性，腱反射可增高或減低。病理征多陽性，部分可出現(xiàn) Lhermitte 征，括約肌功能障礙，可有癡呆、記憶力減退等智力障礙和抑郁、煩躁、幻想等精神癥狀。,,血常規(guī)多數(shù)有巨幼細(xì)胞性貧血，但并非全有[10]，有報(bào)道伴巨幼細(xì)胞貧血的概率有 24%～80.6%[11]；血清維生素 B12 和葉酸測(cè)

8、定，常可見二者降低，但血清維生素 B12 不能直接反映組織真實(shí)水平，血清維生素 B12 正常時(shí)，還有可能出現(xiàn)功能性的不足，血清甲基丙二酸和同型半胱氨酸水平增高能間接反映細(xì)胞內(nèi)維生素 B12，即功能性維生素水平不足[12]，此時(shí)甲基丙二酰 CoA 不能轉(zhuǎn)化為琥珀酰 CoA，患者尿中的甲基丙二酸含量相應(yīng)增高，因此測(cè)定尿中的甲基丙二酸含量，可為該病的診斷提供依據(jù)[13]。當(dāng)檢測(cè)到維生素 B12 正常，而 MCV≥130 fl，

9、可判斷有維生素 B12 或葉酸缺乏，MCV 升高也可作為診斷維生素 B12 缺乏的指標(biāo)[14]，且有大樣本研究結(jié)果顯示 MCV 與神經(jīng)功能障礙的嚴(yán)重程度及病程關(guān)系密切，病程越長(zhǎng)時(shí)神經(jīng)受損越重，外周血 MCV,,越高時(shí)相應(yīng)的神經(jīng)病變?cè)絿?yán)重[9]。臨床電生理檢查可以較早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)組織的功能改變，為 SCD 亞臨床病變的診斷提供客觀依據(jù)。如肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度都測(cè)定到患者感覺和（或）運(yùn)動(dòng)的傳導(dǎo)速度減慢，說明周圍神經(jīng)損傷多定位在

10、髓鞘。體感誘發(fā)電位異常說明損害主要在后索，其上肢刺激陽性多反映病變位于頸髓后索，下肢刺激陽性說明位于中段胸髓薄束。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位異常可以判斷皮質(zhì)脊髓束的傳導(dǎo)情況。視覺誘發(fā)電位可提示視覺通路是否傳導(dǎo)障礙，且出現(xiàn)可早于癥狀。神經(jīng)電生理檢查可提示病變部位、有助于 SCD的診斷、對(duì)評(píng)估治療前后病情的發(fā)展變化很有意義，尤其可判斷癥狀不典型的患者是否有神經(jīng)系統(tǒng)的損害，從而減少誤診。,,MRI 是目前唯一可以顯示 SCD 脊髓病變的影

11、像手段[15]，MRI 檢查可見脊髓后索、側(cè)索出現(xiàn)局灶等 T1 長(zhǎng) T2 信號(hào)，陽性率報(bào)道不一[16]，SCD MRI的典型表現(xiàn) T2WI 序列病灶多為高信號(hào)；可在矢狀位上看到脊髓后部有縱條狀的病灶信號(hào)；而在軸位可看到較典型的“反兔耳征”、“倒 V 字征”病灶分布在脊髓后部[17]?？梢姷?T2WI 序列在軸位上是病灶的最佳顯示序列；增強(qiáng)掃描不能提供病灶的顯示，但可用于鑒別診斷。脊髓外傷、腫瘤、多發(fā)性硬化等疾病在 MRI

12、 上均可見類似表現(xiàn)[18-19]，因此需結(jié)合臨床表現(xiàn)、電生理檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查等鑒別。,,MR具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：1，病灶主要累及頸段和下胸段，多位于后索，少數(shù)同時(shí)累及側(cè)索2，信號(hào)成等或者長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2，有或者無強(qiáng)化；3，兩側(cè)對(duì)稱樊春秋,賈建平. 中國(guó)人脊髓亞急性聯(lián)合變性的臨床特點(diǎn)[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志2005,,MIR評(píng)價(jià)指標(biāo)：1，病變部分及脊髓節(jié)段：頸髓、胸髓單獨(dú)受累或同時(shí)累及頸胸髓，以椎體高度的水平評(píng)價(jià)受累脊髓節(jié)段

13、；2，病灶分布：局限于脊髓后索、側(cè)索、前索或者同時(shí)累及以上多個(gè)部位；樊春秋,賈建平. 中國(guó)人脊髓亞急性聯(lián)合變性的臨床特點(diǎn)[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志2005,,MIR評(píng)價(jià)指標(biāo)：3，病變信號(hào)及形態(tài)特點(diǎn)：于橫斷面T1WI及T2WI上病灶呈現(xiàn)的信號(hào)及形態(tài)；4，增強(qiáng)后表現(xiàn)：是否出現(xiàn)強(qiáng)化5，治療后改變：是否縮小或消散脊髓亞急性聯(lián)合變性的MRI診斷要點(diǎn)分析[J].國(guó)際醫(yī)學(xué)放射雜志,2015,橫斷面信號(hào)及形態(tài),,矢狀位 STIR 和軸

14、位 T2WI，可見脊髓后索對(duì)稱性信號(hào)增強(qiáng)（圖中黃色箭頭所示），呈「八字征」或「倒 V 征」,,頸髓水腫，脊髓后索可見片狀 T2WI 和 FS-T2WI 高信號(hào)，在軸位圖像呈「八字征」或「倒 V 征」,,頸段脊髓后索可見條片狀稍長(zhǎng) T1 長(zhǎng) T2 異常信號(hào)，軸位圖像呈雙側(cè)對(duì)稱性高信號(hào)，呈「八字征」或「倒 V 征」,,矢狀位 T2WI 顯示 C1-4 椎體水平脊髓背側(cè)條狀高信號(hào)，軸位圖像呈「八字征」或「倒 V 征」,,矢狀位 T2WI 上貫