中孕期母血清學(xué)產(chǎn)前篩查技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)解讀湖南省婦幼保健院

1、簡介（1）,胎兒染色體異常的產(chǎn)前篩查是降低出生缺陷十分重要的措施制定標(biāo)準(zhǔn)目的進(jìn)一步規(guī)范國內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前篩查的醫(yī)療行為推廣中孕期胎兒常見染色體異常與開放性神經(jīng)管缺陷的孕婦血清學(xué)篩查技術(shù)對廣大孕婦群體進(jìn)行有效的產(chǎn)前篩查,簡介（2）,中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)胎兒常見染色體異常與開放性神經(jīng)管缺陷的產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)第1部分：中孕期母血清學(xué)產(chǎn)前篩查第2部分：胎兒常見染色體異常的細(xì)胞遺傳學(xué)產(chǎn)前診斷技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),簡介（3）,由衛(wèi)生部

2、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會提出并歸口通過全國30家醫(yī)療單位專家會審、26家醫(yī)療單位專家函審將由中華人民共和國衛(wèi)生部批準(zhǔn)主審：夏家輝，孫念怙2010年12月31日生效執(zhí)行,法律法規(guī)依據(jù),1994年《中華人民共和國母嬰保健法》1996年《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》2002年衛(wèi)生部《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》以及七個相關(guān)配套文件我國衛(wèi)生行業(yè)需要產(chǎn)前診斷工作相應(yīng)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，來規(guī)范服務(wù)水平，有利于上述法律、法規(guī)的貫徹執(zhí)行,相關(guān)法規(guī),

3、2006年衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》2004年國務(wù)院《病原微生物實驗室生物安全管理條例》《中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)法》國務(wù)院《中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)法實施條例》2005年衛(wèi)生部《甲型胎兒球蛋白檢測產(chǎn)前監(jiān)測和開放性神經(jīng)管缺損診斷準(zhǔn)則》WS/T 247-2005,標(biāo)準(zhǔn)性質(zhì),涉及通用技術(shù)、檢驗標(biāo)準(zhǔn)強制性標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)制定的依據(jù),基于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院等單位完成的國家十五攻關(guān)課題“胎兒染色體異常的產(chǎn)前篩查與診斷”，根據(jù)單胎自然

4、妊娠的指標(biāo)參考美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)會2006年版《臨床遺傳學(xué)實驗室標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范》結(jié)合衛(wèi)生部全國產(chǎn)前診斷專家組針對產(chǎn)前篩查工作規(guī)范所提出的相關(guān)建議文件,標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容,范圍產(chǎn)前篩查工作程序知情同意書篩查資料和標(biāo)本的采集篩查實驗室檢測篩查結(jié)果的告知對篩查高風(fēng)險孕婦的處理篩查追蹤隨訪附錄產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷工作流程圖產(chǎn)前篩查知情同意書模板（規(guī)范性附錄）,適用范圍,已經(jīng)取得產(chǎn)前篩查資質(zhì)的醫(yī)療保健機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員分娩時年齡在35歲以下的中

5、孕期孕婦常見胎兒常見染色體異常（唐氏綜合征與18-三體綜合征）開放性神經(jīng)管缺陷血清學(xué)產(chǎn)前篩查,工作程序,由經(jīng)過專門培訓(xùn)的并具有資質(zhì)的人員承擔(dān)孕15~20+6周進(jìn)行對自愿產(chǎn)前篩查的孕婦收集病史簽署知情同意書確定孕周采集外周血測定血清學(xué)指標(biāo)并計算出風(fēng)險解釋篩查報告對高風(fēng)險人群進(jìn)行遺傳咨詢對同意介入性前診斷者行產(chǎn)前診斷隨訪妊娠結(jié)局,,,知情同意原則,知情選擇、孕婦自愿的原則醫(yī)務(wù)人員應(yīng)事先告知孕婦或其家屬產(chǎn)前篩

6、查的性質(zhì)和目的產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷相比存在的局限性醫(yī)療保健機構(gòu)應(yīng)在知情同意書中標(biāo)明本單位所采用的產(chǎn)前篩查技術(shù)能達(dá)到的檢出率產(chǎn)前篩查技術(shù)具有出現(xiàn)假陰性的可能性產(chǎn)前篩查知情同意書應(yīng)報所在機構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會審議通過并報醫(yī)務(wù)處備案醫(yī)療單位只對已簽署知情同意書，同意參加產(chǎn)前篩查的孕婦作產(chǎn)前篩查,資料采集孕婦的姓名出生日期（公歷）采血日期孕齡體重名族/種族末次月經(jīng)日期（公歷）、月經(jīng)周期孕婦是否吸煙本次妊娠是否為雙胎或多胎

7、孕婦是否患有胰島素依賴型糖尿病既往是否有染色體異?；蛘呱窠?jīng)管缺陷等異常妊娠 史、唐氏綜合征家族史孕婦的通信地址和聯(lián)系電話,篩查實驗室檢測（1）,產(chǎn)前篩查實驗室應(yīng)符合WS/T250-2005（臨床實驗室質(zhì)量保證的要求）應(yīng)用定量檢測系統(tǒng)，而非半定量或定性檢測系統(tǒng)檢測應(yīng)選擇獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市使用的產(chǎn)前篩查設(shè)備、試劑盒和風(fēng)險計算軟件,篩查實驗室檢測（2）,實驗室技術(shù)的精密度要求:所有血清標(biāo)記物檢測指標(biāo)的檢測測定

8、水平技術(shù)應(yīng)滿足《衛(wèi)生部臨床實驗室管理辦法》對定量測定衛(wèi)生部臨床檢驗測定的要求包括精密度、準(zhǔn)確度及測量的不確定度以變異系數(shù)CV%為代表，批內(nèi)CV%<3%，批間CV%<5%,篩查實驗室檢測（3）,檢出率要求：二聯(lián)法：唐氏綜合征的產(chǎn)前篩查應(yīng)達(dá)到：檢出率≥60%，假陽性率＜8%對18三體綜合征的檢出率 ≥80%，假陽性率 ＜5%對開放性神經(jīng)管缺陷（ONTD）的檢出率 ≥85%，假陽性率 ＜5%,三聯(lián)法：對唐氏綜合征的檢

9、出率≥70%，假陽性率 ＜5%對18三體綜合征的檢出率≥ 85%，假陽性率＜5%對開放性神經(jīng)管缺陷（ONTD）的檢出率≥85%，假陽性率 ＜5%,四聯(lián)法：對唐氏綜合征的檢出率≥ 80%，假陽性率＜5% 對18三體綜合征的檢出率≥85%，假陽性率 ＜ 1%對開放性神經(jīng)管缺陷（ONTD）的檢出率≥85%，假陽性率 ＜5%,陽性預(yù)測值：為篩查陽性病例中的真陽性率唐氏綜合征產(chǎn)前篩查的陽性預(yù)測值應(yīng)>0.5%,篩查實驗室檢測（4

10、）,實驗室質(zhì)量控制：每次實驗應(yīng)根據(jù)相應(yīng)試劑盒的要求做標(biāo)準(zhǔn)曲線或校準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)曲線、做質(zhì)控品測定，以評估該批次實驗測定結(jié)果的可靠性實驗室每年應(yīng)參加1~2次衛(wèi)生部指定機構(gòu)的室間質(zhì)評計劃并且合格，取得合格證書連續(xù)3年不參加或者未取得室間質(zhì)評合格證書的產(chǎn)前篩查視為質(zhì)量控制不合格。,篩查結(jié)果的告知（1）,以書面形式告知被篩查者篩查報告至少應(yīng)包括以下信息孕婦的年齡與預(yù)產(chǎn)期分娩的年齡標(biāo)本編號篩查時的孕周及其推算方法各篩查指標(biāo)的檢測值和MOM

11、值經(jīng)校正后的篩查目標(biāo)疾病的風(fēng)險度相關(guān)的提示與建議,篩查結(jié)果的告知（2）,報告發(fā)放應(yīng)在收到標(biāo)本的7個工作日以內(nèi)對于篩查結(jié)果為高風(fēng)險的應(yīng)建立召回制度，盡快電話通知孕婦，建議其進(jìn)行產(chǎn)前診斷，并有記錄可查篩查結(jié)果為低風(fēng)險的，應(yīng)向孕婦說明此結(jié)果并不是完全排除可能性,對高風(fēng)險孕婦的處理,應(yīng)向產(chǎn)前咨詢和/或遺傳咨詢?nèi)藛T解釋篩查結(jié)果，建議其進(jìn)行產(chǎn)前診斷，由孕婦知情選擇高危孕婦產(chǎn)前診斷率宜≥ 80%在未進(jìn)行產(chǎn)前診斷之前，不應(yīng)對孕婦做終止妊娠的

12、處理產(chǎn)前篩查機構(gòu)應(yīng)負(fù)責(zé)產(chǎn)前篩查高風(fēng)險病例的轉(zhuǎn)診產(chǎn)前診斷機構(gòu)應(yīng)在孕22周內(nèi)進(jìn)行篩查高風(fēng)險病例的后續(xù)診斷,篩查追蹤隨訪,應(yīng)對所有篩查對象進(jìn)行隨訪，隨訪時限為產(chǎn)后1~6月隨訪率應(yīng)≥90%隨訪內(nèi)容包括：妊娠結(jié)局，孕期是否順利及胎兒或新生兒是否正常對篩查高風(fēng)險的孕婦，應(yīng)隨訪產(chǎn)前診斷結(jié)果、妊娠結(jié)局對流產(chǎn)或終止妊娠者，應(yīng)盡量爭取獲取組織標(biāo)本進(jìn)行遺傳學(xué)診斷，并了解引產(chǎn)胎兒發(fā)育情況應(yīng)登記隨訪信息結(jié)果登記：產(chǎn)前篩查機構(gòu)應(yīng)如實登記隨訪結(jié)果，總結(jié)

13、統(tǒng)計分析、評估篩查效果，定期上報省級產(chǎn)前診斷中心,編制說明（1）,產(chǎn)前篩查時限的確定產(chǎn)前篩查的風(fēng)險計算軟件的范圍是在孕14~20+6周從孕15周可同時進(jìn)行開放性神經(jīng)管缺陷的篩查所以中孕期產(chǎn)前篩查應(yīng)在孕15~20+6周進(jìn)行,編制說明（2）,高齡孕婦的篩查標(biāo)準(zhǔn)中明確年齡限定：對分娩年齡在35歲以下的中孕期孕婦進(jìn)行血清學(xué)產(chǎn)前篩查大于35歲的高齡孕婦進(jìn)行產(chǎn)前篩查漏診風(fēng)險大；與母嬰保健法規(guī)定35歲以上孕婦需進(jìn)行產(chǎn)前診斷有沖突因為所有

14、篩查風(fēng)險分析軟件都列入了孕婦年齡參數(shù)35歲以上孕婦如進(jìn)行知情同意后孕婦愿意接受篩查可 以參與,編制說明（3）,產(chǎn)前篩查范圍的確定根據(jù)單胎自然妊娠的指標(biāo)而確定雙胎妊娠需有相應(yīng)校正輔助生育妊娠者涉及激素應(yīng)用目前尚無足夠證據(jù)，無法列入標(biāo)準(zhǔn)如進(jìn)行知情同意后孕婦愿意接受篩查可以參與,35歲孕婦產(chǎn)前篩查的處理,預(yù)產(chǎn)期時年齡35歲以上孕婦經(jīng)孕早、中期血清產(chǎn)前整合篩查，結(jié)果是低風(fēng)險，可以不進(jìn)行羊水產(chǎn)前診斷。（SOGC and CCMG推薦，

15、2009）必須高危監(jiān)測、管理（孕18-24周的胎兒系統(tǒng)超聲檢查綜合評價胎兒）,雙胎或多胎妊娠的篩查,目前尚無足夠的雙胎或多胎的正常血清標(biāo)記物水平的資料參考，因此雙胎妊娠血清產(chǎn)前篩查有待探討。有學(xué)者認(rèn)為：在雙胎妊娠中，孕早期NT指標(biāo)篩查較孕中期的血清篩查更有意義。不具備NT超聲檢查能力，雙胎妊娠可進(jìn)行孕早、中期血清篩查。雙胎妊娠，若孕婦年齡大于35歲，不篩查，直接羊水產(chǎn)前診斷。 （SOGC and CCMG推薦，2009）,體外受

16、精群體產(chǎn)前篩查,體外受精群體與自然受孕者相比：1、母血清AFP明顯下降、f-ß HCG升高。孕早期f-ß HCG升高，PAPPA降低。因此，IVF孕婦血清產(chǎn)前篩查有待探討。2、NT無明顯變化，因此，孕早期NT指標(biāo)篩查較血清產(chǎn)前篩查更有意義。,排除染色體病，PAPPA↓或f-HCG↑或 AFP↓或µ E3 ↓可能發(fā)生的不良妊娠結(jié)局:早產(chǎn)、自然流產(chǎn)增加小于胎齡兒妊娠高血壓綜合癥胎盤慢性灌注不足、胎盤

17、早剝胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒黃疸,,產(chǎn)前篩查特殊情況的處理（一）,,1、與AFP增高相關(guān)胎兒畸形開放性神經(jīng)管畸形、無腦兒、腹裂、先天性腎病、泌尿道梗阻、消化道閉鎖或梗阻、畸胎瘤、水囊狀淋巴管瘤、羊膜帶綜合征、胎兒染色體異常、胎兒皮膚病,產(chǎn)前篩查特殊情況的處理（二）,,2、AFP異常升高的其它情況： 1). 孕周錯誤； 2). 多胎妊娠；死胎 3). 母親異常：肝臟腫瘤、卵巢畸胎瘤、急性病毒性肝炎

18、血型不合（Rh）、系統(tǒng)性紅斑狼倉 4). 胎盤異常:胎盤臍帶血管瘤、胎盤血池、胎盤后出血,產(chǎn)前篩查特殊情況的處理（三）,產(chǎn)前篩查特殊情況的處理（四）,產(chǎn)前篩查結(jié)果出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)對孕婦進(jìn)行高危管理，18-24周超聲檢查胎兒解剖結(jié)構(gòu)和生長狀況作為常規(guī)（超聲未發(fā)現(xiàn)軟指標(biāo)異常，DS風(fēng)險降低50%）PAPPAMOM≤0.4AFP MOM≤0.5µ E3 MOM≤0.4f-HCG MOM≥3.0AFP MOM≥2.5,

19、如果醫(yī)生拿到一份高風(fēng)險的報告單，如何做（一）,重新核對孕周并排除雙胎妊娠。DS高風(fēng)險，如果推算的孕周與之前的孕周相差7天，要按照準(zhǔn)確的孕周再重新計算風(fēng)險。以LMP計算出的篩查18三體高風(fēng)險，則不用進(jìn)行再評估。因為18三體常常是宮內(nèi)發(fā)育遲緩。（加拿大哥倫比亞篩查規(guī)范，2009）,如何核對孕周（一）,詳細(xì)詢問病史， 核對末次月經(jīng)月經(jīng)周期/排卵期，同房時間，基礎(chǔ)體溫確認(rèn)妊娠的時間超聲，檢查時間和測定數(shù)據(jù)早孕期：14周前（最佳8-1

20、2周） 胎芽頭臀長（CRL）中孕期：14周后，雙頂徑BPD，不能用FL要綜合分析病史與超聲檢查核對孕周建議重視借助早孕B超檢查核對孕周,如何核對孕周（二）,例如：某孕婦：月經(jīng)5/35?60天，末次月經(jīng)2010-8-5監(jiān)測基礎(chǔ)體溫9-2(d28)排卵并有性生活9-13(d39)尿hCG陰性，9-16(d42)尿hCG陽性10-7(d9w)超聲：CRL0.5cm，相當(dāng)于孕7周所以20

21、10-12-2為停經(jīng)17周，宮內(nèi)孕15周,如果醫(yī)生拿到一份高風(fēng)險的報告單，如何做（二）,注意篩查結(jié)果陽性孕婦的反應(yīng)：注意處理孕婦的各種心理反應(yīng)：憂慮情緒常見；需要介入性產(chǎn)前診斷，孕婦可能產(chǎn)生緊張、害怕等情緒反應(yīng)。篩查高風(fēng)險，需要再復(fù)查嗎？重復(fù)篩查沒有意義，它不象其他診斷性檢查能確定胎兒是否有問題，可以重復(fù)確認(rèn)結(jié)果。,,當(dāng)ONTD高風(fēng)險時需要做超聲進(jìn)一步診斷，要請有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的超聲醫(yī)生來做檢查對于DS，沒有相關(guān)明確的超聲指標(biāo)可以

22、排除。有些指標(biāo)可以提示胎兒為DS的可能大，如：股骨短、腸道畸形、先天性心臟病等等。但未發(fā)現(xiàn)異常并不能確定胎兒就不是DS 。18三體綜合征的患兒一般有多發(fā)嚴(yán)重的畸形，90%合并心臟畸形，多可由超聲檢測出來。篩查高風(fēng)險，超聲正常，還是需要羊水產(chǎn)前診斷。,篩查結(jié)果高風(fēng)險，但是超聲正常還用作羊水穿刺嗎？,篩查高風(fēng)險孕婦處理,1、 ONTD高風(fēng)險，立即高分辨B超產(chǎn)前診斷2、對于DS高風(fēng)險：①.羊水、臍血、絨毛染色體分析②.孕婦血漿海量

23、胎兒游離DNA測序檢測21三體（無創(chuàng)性產(chǎn)前診斷）無創(chuàng)性產(chǎn)前診斷適宜人群：珍貴兒、孕婦輸血四項異常（HBSAg+），血型RH（-）等,開展產(chǎn)前篩查工作體會（一）,篩查中心應(yīng)建立孕早、中期血清篩查技術(shù)平臺。篩查方案的選擇盡量個體化。可視孕婦就診孕周及意愿來選擇早孕期或中孕期篩查。有條件應(yīng)對孕婦實行整合篩查，以提高篩查效率和盡量的避免漏篩。對篩查高風(fēng)險人群中，拒絕羊水穿刺及無創(chuàng)性產(chǎn)前診斷的孕婦，作為出生缺陷高危孕婦監(jiān)測管理（孕期結(jié)合孕