中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)癥狀,診斷和治療

1、《中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)》解 讀,武漢協(xié)和醫(yī)院 許軍英,Klauser A, et al. Lancet 1990;335:205-8.,食管癌/胃癌消化性潰瘍其他食管炎賁門(mén)失弛緩功能性燒心 ……,燒心/反流也見(jiàn)于:,胸骨后燒灼感，常在餐后發(fā)生。,感知胃內(nèi)容物回流入口或咽部，常為酸性物與少量未消化食物的混合物。,24h食管pH檢測(cè)異常者,燒心heartburn,反流regurgitation,敏感性 73%特

2、異性 53%,敏感性 66%特異性 58%,燒心和反流是胃食管反流病最常見(jiàn)癥狀,推薦級(jí)別：A+級(jí),證據(jù)等級(jí)：高質(zhì)量,燒心和反流癥狀與食管pH監(jiān)測(cè)異常,僅燒心和反流癥狀在食管pH監(jiān)測(cè)異常和正常者有差異有燒心和反流癥狀者中約半數(shù)食管pH監(jiān)測(cè)正常,Klauser A, et al. Lancet 1990;335:205-8.,GERD Symptoms in Patients With Adenocarcinoma of the Eso

3、phagus or Cardia,燒心/反酸癥狀在食管或賁門(mén)癌患者中也常見(jiàn),Chak A, et al. Cancer 2006;107:2160-6.,胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等為胃食管返流病的不典型癥狀。,推薦級(jí)別：A+級(jí),證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量,1. Xiao YL, et al. Am J Gastroenterol 1010;105:2626-31.2. Gerson LB, et al. Clin Gastroente

4、rol Hepatol 2011;9:824-33.3. Bredenoord AJ, et al. Lancet 2013;381:1933-42.,Prevalence of Pathologic Esophageal Acid Reflux in Patients With Functional Dyspepsia,PEAR = 病理性食管酸反流,Xiao YL, et al. Am J Gastroenterol 1010;

5、105:2626-31.,GERD與消化不良,是GERD的不典型表現(xiàn),GERD與FD重疊,GERD與FD各自獨(dú)立,僅有消化不良表現(xiàn)的GERD,GERD,功能性消化不良,GERD(無(wú)癥狀),功能性消化不良,1. Talley NJ. Am J Gastroenterol 2013;108:775-7.2. Gerson LB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:824-33.3.

6、Choung RS. Neurogastroenterol Motil 2012;24:229-35.,食管炎可無(wú)癥狀(asymptomatic esophagitis),無(wú)癥狀性食管炎比例高達(dá)26%-45%男性、高齡、吸煙者中比例尤其高,Goh KL, et al. J Gastroenterol Hepatol 2011;26:937-42.,Distribution of grades of reflux esophagiti

7、s in symptomatic and asymptomatic patients,反流性食管炎嚴(yán)重程度與癥狀不相關(guān),Nagahara A, et al. J Gastroenterol Hepatol 2012;27 Suppl 3:53-7.,胸痛患者需先排除心臟的因素才進(jìn)行反流的評(píng)估。,推薦級(jí)別：A+級(jí),證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量,Maradey-Romero C, et al. Curr Gastroenterol Rep 2014;

8、16:390.,GERD可伴隨食管外癥狀，包括咳嗽、咽喉癥狀、哮喘及牙蝕癥等。,推薦級(jí)別：A級(jí),證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量,GERD癥狀小結(jié),,胃食管反流病——診斷,Vakil N, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101(8):1900-20,蒙特利爾胃食管反流病定義,胃內(nèi)容物反流引起一系列不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種狀態(tài),胃食管反流病——診斷,Vakil N, et al. Am J Gastroentero

9、l 2006; 101(8):1900-20,胃食管反流病,非糜爛性反流病non-erosive reflux disease, NERD,糜爛性食管炎erosive esophagitis, EE,Barrett食管Barrett‘s esophagitis, BE,有燒心/反流癥狀食管內(nèi)鏡檢查陰性,內(nèi)鏡示典型表現(xiàn)按Los Angle標(biāo)準(zhǔn) 分級(jí),內(nèi)鏡示柱狀上皮化生病理示腸化生,需要證實(shí)反流,不需要證實(shí)反流,內(nèi)鏡檢查

10、,,,,質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)簡(jiǎn)便有效，可作為GERD酸反流的診斷試驗(yàn)1,推薦級(jí)別：A+級(jí),證據(jù)等級(jí)：高質(zhì)量,PPI試驗(yàn)原理,質(zhì)子泵抑制劑,抑制胃酸分泌,反流物pH>4.0,燒心/反流減輕/消失,提示癥狀與酸反流相關(guān),PPI試驗(yàn)方法及作用,燒心/反流內(nèi)鏡陰性,懷疑NERD,癥狀減輕50%以上,PPI試驗(yàn)陽(yáng)性,確診NERD,標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI bid,1-2周,1. 2014 胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)草案.2. Breden

11、oord AJ, et al. Lancet 2013; 381(9881):1933-1942.,PPI試驗(yàn)的敏感性和特異性,奧美拉唑試驗(yàn)對(duì)GERD診斷價(jià)值的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的多中心 研究：敏感性為88.1%特異性為44.4%,PPI試驗(yàn)敏感性高，但特異性低,1. Numans ME, et al. Ann intern Med 2004;140:518-27.2. 許國(guó)銘, et al. Chin J Dig 200

12、2; 22:7-10.,食管反流監(jiān)測(cè)是GERD的有效檢查方法。未使用質(zhì)子泵抑制劑者可選擇單純pH監(jiān)測(cè)，若正在使用質(zhì)子泵 抑制劑則需加阻抗監(jiān)測(cè)以檢測(cè)非酸反流。,推薦級(jí)別：A+級(jí),證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量,食管pH監(jiān)測(cè),Bravo 膠囊,pH探頭,pH-阻抗監(jiān)測(cè),1. 2014 胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)草案.2. Bredenoord AJ, et al. Lancet 2013; 381(9881):1933-1942.,食管反流監(jiān)

13、測(cè)的意義和指征,,,,食管pH監(jiān)測(cè),難治性GERD評(píng)估GERD診斷有疑問(wèn) GERD手術(shù)治療前評(píng)估,食管pH/阻抗檢測(cè),pH <4.0反流,pH < 4.0,pH ≥ 4.0,酸反流,停服PPI(off PPI),服用PPI(on PPI),酸反流:pH7.0,應(yīng)用指征,1. Numans ME, et al. Ann intern Med 2004;140:518-27.2. 許國(guó)銘, et al. Chin J

14、Dig 2002; 22:7-10.,酸反流和非酸反流在GERD中的作用：薈萃分析,Boeckxstaens GE, et al. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:334-43.,胃食管反流病,非糜爛性反流病non-erosive reflux disease, NERD,糜爛性食管炎erosive esophagitis, EE,Barrett食管Barrett‘s esophagitis, BE

15、,,內(nèi)鏡檢查,對(duì)具有反流癥狀的初診患者建議行內(nèi)鏡檢查。,推薦級(jí)別：A級(jí),證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量,胃內(nèi)容物,反流,不適癥狀,并發(fā)癥,燒心反流,糜爛性食管炎Barrett食管,和/或,,,pH監(jiān)測(cè)pH阻抗監(jiān)測(cè)質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn),內(nèi)鏡±活檢,病史,是GERD典型癥狀，但不是特異癥狀,食管癌/胃癌消化性潰瘍賁門(mén)失弛緩功能性燒心……,,,明確燒心/反流病因,①,確定GERD類型,②,推薦是基于我國(guó)內(nèi)鏡檢查費(fèi)用低、普及率高，上

16、消化道腫瘤發(fā)病率高這一現(xiàn)實(shí)。,Bredenoord AJ, et al. Lancet 2013; 381(9881):1933-1942.,Prompt Upper Endoscopy Is an Appropriate Initial Management in Uninvestigated Chinese Patients with Typical Reflux Symptoms,有典型反流癥狀尚未經(jīng)調(diào)查者的恰當(dāng)?shù)某跏继幚硎橇⒓?/p>

17、內(nèi)鏡檢查,Peng S, et al. Am J Gastroenterol 2010;105:1947-52.,內(nèi)鏡檢查在GERD處理中的作用(美國(guó)消化病學(xué)院),Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108:308-28.,內(nèi)鏡檢查正常的患者其檢查過(guò)程中不推薦常規(guī)進(jìn)行食管活檢。,推薦級(jí)別：A級(jí),證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量,2014 胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)草案.,食管鋇劑造影不推薦為GERD的診斷方法

18、,推薦級(jí)別：A+級(jí),證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量,彌漫性食管痙攣,食管環(huán),賁門(mén)失弛緩癥,評(píng)估燒心/反流,評(píng)估吞咽困難,作用有限，已被 內(nèi)鏡檢查替代,內(nèi)鏡檢查難以替代或難以完全替代,2014 胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)草案.,食管測(cè)壓可了解食管動(dòng)力狀態(tài)，用于術(shù)前評(píng)估， 不能作為GERD的診斷手段。,推薦級(jí)別：A+級(jí),證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量,,,,,賁門(mén)失弛緩癥硬皮病樣食管,抗反流手術(shù)前必須排除,可以表現(xiàn)為GERD,食管測(cè)壓有診斷作用,食管pH監(jiān)測(cè)前

19、的定位,GERD診斷中不需要食管壓力參數(shù),2014 胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)草案.,胃食管反流病——診斷和鑒別診斷流程,,,燒心/反流,,內(nèi)鏡檢查,,糜爛性食管炎/Barrett食管,,內(nèi)鏡陰性,,PPI試驗(yàn) 陽(yáng) 性,,PPI試驗(yàn) 陰 性,,非糜爛性反流病(NERD),,其他器質(zhì)性疾病,,,非酸反流,,胃食管反流病,,24小時(shí)食管 pH-阻抗檢測(cè),,,消化性潰瘍,是GERD典型癥狀，但不是特異癥狀,①,糜爛性食管炎/

20、Barrett食管可無(wú)典型癥狀或甚至無(wú)癥狀,③,檢查費(fèi)用/可獲得性不一,②,燒心/反流者中如不內(nèi)鏡檢查存在漏檢風(fēng)險(xiǎn),④,,PPI治療有顯效,GERD治療目標(biāo),中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn). 胃腸病學(xué)2007年 第12卷第4期第233-239頁(yè),,,,,緩解癥狀,治愈食管炎,提高生活質(zhì)量,預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥,GERD,,如何達(dá)成GERD治療目標(biāo)？,生活方式干預(yù),流行病學(xué)研究顯示，肥胖和吸煙等因素可增加GERD發(fā)生危險(xiǎn)性,生活方式的改變?nèi)鐪p肥

21、、戒煙、抬高床頭等對(duì)GERD可能有效,推薦級(jí)別：A級(jí),證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量,生活方式改變對(duì)GERD可能有效 - 減輕體重,體重增加可增加GERD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),1. Jacobson BC, et al. N Engl J Med 2006; 354(22):2340-2348.2. Eslick GD. Obes Rev 2012; 13(5):469-479.,生活方式改變對(duì)GERD可能有效 - 減輕體重,減輕體重可改善反流癥狀,體重變

22、化對(duì)GERD癥狀無(wú)影響,1. Stanciu C, et al. Digestion 1977; 15(2):104-109.2. Hamilton JW, et al. Dig Dis Sci 1988; 33(5):518-522.3. Khan BA, et al. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27(6):1078-1082.4. P

23、ollmann H, et al. Z Gastroenterol 1996; 34 Suppl 2:93-99.,生活方式改變對(duì)GERD可能有效 - 抬高床頭,抬高床頭顯著減少反流,抬高床頭不能改善反流,1. Stanciu C, et al. Digestion 1977; 15(2):104-109.2. Hamilton JW, et al. Dig Dis Sci

24、1988; 33(5):518-522.3. Khan BA, et al. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27(6):1078-1082.4. Pollmann H, et al. Z Gastroenterol 1996; 34 Suppl 2:93-99.,生活方式改變對(duì)GERD可能有效 – 戒煙,以人群為基礎(chǔ)的隊(duì)列研究納入29610名有反酸或燒心癥狀的患者從1995-1997隨訪至2006

25、-2009,,結(jié)論：在BMI正常的嚴(yán)重GERD患者中（每周至少使用一次抗反流藥物），戒煙可明顯改善癥狀 (OR=5.67; 95% CI: 1.36-23.64),Ness-Jensen E , et al. Am J Gastroenterol 2014; 109(2):171-7.,,如何達(dá)成GERD治療目標(biāo)？,藥物治療,單劑量PPI治療無(wú)效可改用雙倍劑量; 一種PPI無(wú)效可嘗試換用另一種PPI,推薦級(jí)別：A+級(jí),證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)

26、量,PPI在GERD治療中的作用,在安慰劑對(duì)照的研究中，證實(shí)PPI對(duì)緩解GERD癥狀和愈合反流性食管炎均有很好療效。,Boeckxstaens, et al. Gut. 2014 Mar 7.[Epub ahead of print],GERD治療中最優(yōu)胃酸抑制,PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量 qd服用, 多數(shù)難以達(dá)到治療GERD的最優(yōu)胃酸抑制。,Wolfe MM, et al. Gastroenterology 2000;118(2 Suppl 1)

27、:S9-31.,24小時(shí)中胃內(nèi)pH>4.0的時(shí)間在60%左右可使重度食管炎（LA-C/D）獲得最高愈合率,Katz PO, et al. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32(3):443-7.,埃索美拉唑抑酸作用強(qiáng),第5天24小時(shí)胃內(nèi)pH,* 入組人群為GERD患者,Lindberg P, et al. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17(4):481-8.,埃索美拉唑治療

28、重度食管炎(LA-C/D)愈合率高,1. Richter JE, et al. Am J Gastroenterol 2001; 96(3):656-65.2. Castell DO, et al. Am J Gastroenterol 2002; 97(3):575-83.3. Labenz J, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(6):739-46.,PPI劑量加倍或換用另一種PPI，

29、可提高療效,1. Hetzel DJ, et al. Gastroenterology 1988; 95(4):903-912.2. Fass R, et al. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14(12):1595-1603.3. Fass R, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4(1):50-56.,PPI治療GERD使用療程至少8周,推薦級(jí)別：A+級(jí),

30、證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量,治療8周反流性食管炎愈合率,包含6708 例患者的隨機(jī)對(duì)照研究資料匯集,Scott LJ, et al. Drugs 2002; 62(10):1503-38.,GERD PPI治療4周和8周的療效對(duì)比,癥狀緩解率和食管炎愈合率8周優(yōu)于4周，可提高10%以上1,一項(xiàng)薈萃分析納入10項(xiàng)研究共計(jì)15316例患者，旨在比較埃索美拉唑和其他PPI治療GERD患者的食管炎愈合率、癥狀緩解率及不良事件發(fā)生率1,2,3,4,5,6

31、,7,8,9,6. Howden CW, et al. Clin Drug Investig 2002; 22(2):99-109. 7. Fennerty MB, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(4):455-463.8. Gillessen A, et al. J Clin Gastroenterol 2004; 38(4):332-340.9. Labenz J, et al.

32、Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(6):739-46.,1. Gralnek IM, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4(12):1452-8.2. Karhrilas PJ, et al. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14:1249-1258.3. Richter JE, et al. Am J Gastroenterol

33、2001; 96(3):656-65.4. Schmitt C, et al. Dig Dis Sci 2006; 51(5):844-850. 5. Castell DO, et al. Am J Gastroenterol 2002; 97(3):575-83.,C級(jí),D級(jí),合并食管裂孔疝的GERD患者以及LA-C、D級(jí)患者PPI劑量應(yīng)加倍,推薦級(jí)別：A級(jí),證據(jù)等級(jí)：低質(zhì)量,GERD合并食管裂孔疝者治療需更高劑量PPI,有效抑

34、制食管內(nèi)酸度的蘭索拉唑劑量 取決于是否存在食管裂孔疝,15例,10例,25例,0例,5,10,15,20,25,Frazzoni M, et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16(5):881-6.,GERD合并食管裂孔疝者治療需更高劑量PPI*,* 更高劑量PPI指雙倍劑量PPI,PPI 1次/日 治療有效,PPI 1次/日 治療失敗,PPI 2次/日 治療失敗,治療失敗 (PPI 1次或

35、2次/日) 組患者合并食管裂孔疝的比例顯著高于治療有效組治療失敗組中重度食管炎比例高,,,,Dickman R, et al. J Neurogastroenterol Motil 2011; 17(4):387-94.,食管炎LA-C/D級(jí)的愈合率顯著低于LA-A/B級(jí),包含6708 例患者的隨機(jī)對(duì)照研究資料匯集,治療8周,Scott LJ, et al. Drugs 2002; 62(10):1503-38.,對(duì)PPI有效但需要長(zhǎng)

36、期服藥的GERD患者可考慮行抗反流手術(shù)治療。,胃底折疊術(shù)(fundoplication),審慎選擇患者:對(duì)PPI有良好應(yīng)答無(wú)糜爛者監(jiān)測(cè)證實(shí)有反流測(cè)壓排除食管動(dòng)力異常,,推薦級(jí)別：A級(jí),證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量,手術(shù)與藥物治療療效相當(dāng),1. Grant AM, et al. BMJ 2013; 346:f1908.2. Galmiche JP, et al. JAMA 2011; 305(19):1969-1977.3. Wile

37、man SM, et a. Cochrane Database Syst Rev 2010; (3):CD003243.4. Lundell L, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7(12):1292-1298; quiz 1260.,抗反流手術(shù)與埃索美拉唑治療GERD對(duì)比研究,,,,20-40 mg/d, 允許劑量調(diào)整,由歐洲11家教學(xué)醫(yī)院參加研究，入選554例已確診抑酸治療有效的

38、患者。,埃索美拉唑維 持 （266例）,腹腔鏡抗反流手 術(shù)（288例）,,,Galmiche JP, et al. JAMA 2011; 305(19):1969-77.,隨訪5年，手術(shù)治療與藥物治療療效相當(dāng),Galmiche JP, et al. JAMA 2011; 305(19):1969-77.,內(nèi)鏡治療GERD的長(zhǎng)期有效性有待進(jìn)一步證實(shí),抗反流手術(shù),藥物治療,,大樣本隨機(jī)對(duì)照研究,長(zhǎng)期隨訪,內(nèi)鏡治療,抗反流手術(shù),藥物治

39、療,,,缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究,缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究,缺乏長(zhǎng)期隨訪,缺乏長(zhǎng)期隨訪,可以下結(jié)論,難以下明確結(jié)論,推薦級(jí)別：A+級(jí),證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量,內(nèi)鏡下治療GERD的有效性,在有選擇的患者中，射頻治療改善癥狀可替代藥物和手術(shù)治療,1. Perry KA, et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2012; 22(4):283-8.2. Arts J, et al. Am J Gast

40、roenterol 2012; 107(2):222-30. 3. Aziz AM, et all. Surg Endosc 2010; 24(4):818-25.4. Coron E, et al. Aliment Pharmacol Ther 2008; 28:1147-1158. 5. Corley DA, et al. Gastroenterology 2003; 125(3):668-76.,內(nèi)鏡下治療GERD的有效性,

41、在有選擇的患者中，射頻治療改善癥狀可替代藥物和手術(shù)治療,1. Dughera L, et al. Diagn Ther Endosc 2011; 2011:507157.2. Noar MD, et al. Gastrointest Endosc 2007; 65(3):367-372.,內(nèi)鏡下治療GERD的有效性,中國(guó)射頻治療研究射頻治療顯著改善癥狀及生活質(zhì)量評(píng)分，顯著減少PPI用量,1. 劉海峰等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2011;

42、28(8):441-445. 2. 劉建軍等. 中華臨床醫(yī)師雜志 2010; 4(10):2007-2010.3. 劉建軍等. 疑難病雜志 2013; 12(9):676-678. 4. 吳繼敏等. 北京師范大學(xué)學(xué)報(bào) (自然科學(xué)版) 2010; 46(4):530-533.,絕大多數(shù)GERD需要維持治療,,PPI提高胃內(nèi)pH值，減輕反流物對(duì)食管黏膜損傷,主要的治療藥物未能改變抗反流功能,目前GERD的藥物治療是“治標(biāo)”，而不是“治

43、本”，因此停藥后有極高的復(fù)發(fā)率，需要維持治療。,安慰劑對(duì)照研究中觀察到的糜爛性食管炎復(fù)發(fā)率,未復(fù)發(fā)30%,,復(fù)發(fā)率70%/6月,糜爛性食管炎復(fù)發(fā)率,Vakil NB, et al. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:927-935.,安慰劑對(duì)照研究中觀察到的NERD復(fù)發(fā)率,,未復(fù)發(fā)48%,,復(fù)發(fā)率52%/6月,共計(jì)342例患者,NERD復(fù)發(fā)率,Talley, NJ, et al. Aliment Pharma

44、col Ther 2001;15:347-354.,GERD的急性治療和維持治療,,,,,,,,,,,持續(xù)維持 (數(shù)月),間歇維持(數(shù)周),按需維持(數(shù)天),維持治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,隔天維持,,非連續(xù)維持,S:癥狀復(fù)發(fā),Bruley des Varannes S,et al. Best Practice & Res Clin Gastroenterol 2010

45、;24:905–921.,GERD的維持治療方法,持續(xù)維持,,當(dāng)癥狀緩解后維持原劑量或半量PPI，每日1次，長(zhǎng)期使用以維持癥狀持續(xù)緩解，預(yù)防食管炎復(fù)發(fā),PPI劑量保持不變，但延長(zhǎng)用藥周期，最常應(yīng)用的是隔日療法。在維持治療過(guò)程中，若癥狀反復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)增至足量PPI維持,經(jīng)初始治療成功后停藥觀察，一旦出現(xiàn)燒心、反流癥狀，隨機(jī)再用藥至癥狀消失為止，即按停藥-癥狀出現(xiàn)-服藥-癥狀消失-停藥的規(guī)律用藥,NERD及輕度食管炎 (LA-A和

46、LA-B級(jí)) 患者停藥后癥狀復(fù)發(fā)者可采用按需維持，PPI為首選藥物。重度食管炎 (LA-C和D級(jí)) 及Barrett食管患者通常需要PPI長(zhǎng)程維持。,停藥后癥狀復(fù)發(fā)或有GERD并發(fā)癥 (糜爛、Barrett食管) 的患者需要維持治療。,推薦級(jí)別：A+級(jí),證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量,Katz PO,et al. Am J Gastroenterol 2013;108:308 – 328.,各種GERD及其并發(fā)癥維持治療方法選擇,Leodolte

47、r A, et al. Dig Dis 2007;25:175–178.,LA-A和B級(jí)食管炎程度很少加重,Labenz J, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:2457–62.,美國(guó)消化病學(xué)院GERD指南（2013）,未就按需治療和持續(xù)維持治療的對(duì)象進(jìn)行具體討論1,1. Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-28.2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化

48、病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組. 中華消化雜志 2007; 27(10):689-690.,糜爛性食管炎愈合后持續(xù)維持治療優(yōu)于按需治療,內(nèi)鏡證實(shí)的糜爛性食管炎復(fù)發(fā)率,,,,,,,,,22%,7%,10%,35%,10%,49%,20%,56%,5例,17例,11例,37例,4例,18例,3例,5例,10,20,30,40,50,60,%,LA- A級(jí),LA- B級(jí),LA- C級(jí),LA- D級(jí),Esomeprazole 20mg qd（n=241

49、）,Esomeprazole 20mg on demand （n=229）,,,,36%,,39%,,25%,,15%,糜爛性食管炎持續(xù)維持的療效優(yōu)于按需治療，尤其在嚴(yán)重糜爛性食管炎(LA-C級(jí)和D級(jí))差異更顯著。,Sjostedt S, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:183–191.,按需治療和持續(xù)維持治療的對(duì)象,NERD及輕度食管炎（LA-A和LA-B級(jí)）患者可采用按

50、需維持。,,,A級(jí),NERD,B級(jí),C級(jí),D級(jí),,,持續(xù)維持,持續(xù)維持,按需維持,,并發(fā)癥,Systematic review (17項(xiàng)研究) Pace F, et al. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:195–204,Tytgat, et al. New algorithm for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease.

51、Aliment Pharmacol Ther 2008;27:249–256,1.Pace F, et al. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:195–204.2.Tytgat GN, et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:249–256.,國(guó)際專家小組制訂的GERD治療新流程,Tytgat GN, et al. Aliment Pharmacol Ther 2008

52、; 27(3):249-256.,維持治療降低糜爛性食管炎食管炎復(fù)發(fā)率,,Vakil NB, et al. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:927-935.,維持治療降低糜爛性食管炎癥狀復(fù)發(fā)率,,Johnson DA, et al. Am J Gastroenterol 2001;96:27-34.,糜爛性食管炎維持治療期間無(wú)癥狀平均天數(shù),Johnson DA, et al. Am J Gastroente

53、rol 2001;96:27-34.,維持治療降低NERD復(fù)發(fā)率,Talley, NJ, et al. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:347-354.,NERD維持治療——PPI 對(duì)比 H2-RA,在NERD維持治療中, H2-RA的療效顯著低于PPI,Juul-Hansen P, et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;29:207-12.,NERD維持治療——PPI 對(duì)比

54、 H2-RA,Hansen AN, et al. Int J Clin Pract 2005;59:1371-5.,NERD維持治療——抗酸劑的應(yīng)用,抗酸劑一般作為PPI的輔助治療，主要用于NERD維持治療,Tytgat GN, et al. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27(3):249-256.,西方國(guó)家已有證據(jù)顯示PPI長(zhǎng)期使用可以增加艱難梭狀芽胞桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，我國(guó)尚無(wú)相關(guān)研究。,推薦級(jí)別：A級(jí),

55、證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量,艱難梭菌相關(guān)性腹瀉與應(yīng)用PPI - Meta分析,包含了23項(xiàng)研究300,000例患者,結(jié)論: 應(yīng)用PPI增加艱難梭狀芽胞桿菌感染危險(xiǎn)性65%(OR 1.69, 95% CI:1.395-1.974; P < 0.000),Janarthanan S, et al. Am J Gastroenterol 2012;107:1001-1010.,艱難梭菌感染治療期間是否服用PPI與感染復(fù)發(fā)關(guān)系,Clostrid

56、ium difficile recurrence among patients who did and did not receive proton pump inhibitors (PPIs) during the treatment for initial C. difficile infection.,服用PPI不增加艱難梭狀芽胞桿菌感染復(fù)發(fā)率。,Freedberg DE, et al. Am J Gastroenterol 20

57、13;108:1794-1801.,PPI與抗血小板藥物聯(lián)用對(duì)心血管事件的發(fā)生率的影響具有爭(zhēng)議，西方國(guó)家早期研究認(rèn)為兩者合用增加心血管事件發(fā)生率，近期前瞻性研究認(rèn)為無(wú)影響， 我國(guó)尚無(wú)相關(guān)研究。,,,,,,,阿司匹林,氯吡格雷,心血管疾病二級(jí)預(yù)防,增加上消化道出血風(fēng)險(xiǎn),降低上消化道出血風(fēng)險(xiǎn),質(zhì)子泵抑制劑,,,阿司匹林,氯吡格雷,,心血管疾病二級(jí)預(yù)防,,,推薦級(jí)別：A級(jí),證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量,1. Khal

58、ique SC et al. Cardiol Rev 2009;17:198-200.2. Sung JJY, et al. Gut 2011;60:1170-7.,PPI和抗血小板藥物氯吡格雷聯(lián)用與心血管事件風(fēng)險(xiǎn),,,,,氯吡格雷(無(wú)活性前體),,氯吡格雷 (活性藥物),細(xì)胞色素P450系統(tǒng),競(jìng)爭(zhēng)性抑制,降低氯吡格雷活性藥物水平,CYP2C19,,,,1.Tantry US, et al. Cardiovasc Interv

59、2011;4:365-80.2. Khalique SC, et al. Cardiol Rev 2009;17:198-200.,PPI和抗血小板藥物氯吡格雷聯(lián)用與心血管事件風(fēng)險(xiǎn),,但不少因素可影響它們的相互作用。,1. Tantry US, et al. Cardiovasc Interv 2011;4:365-80.2. Khalique SC et al. Cardiol Rev 2009;17:198-200.,PPI和抗

60、血小板藥物氯吡格雷聯(lián)用與心血管事件風(fēng)險(xiǎn),,,,,警告是基于觀察性研究， 而不是隨機(jī)對(duì)照研究,回顧性研究JAMA 2009;301:937-44,體外研究 Thromb Haemost 2009;101:714-9,此后的隨機(jī)、對(duì)照研究并未證實(shí)相關(guān)。,?,?,?,功能低下,高風(fēng)險(xiǎn),,1. Hokimoto S, et al. Thromb Res 2014;133:599-605.2. Scott SA,