中國早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家

1、中國早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識意見(2014年，北京),消化內(nèi)科　　馬祖帥,一、引言,食管癌(EC)是起源于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，是臨床常見的惡性腫瘤之一，在全球范圍內(nèi)食管癌的發(fā)病率在惡性腫瘤中居第8位，死亡率為第6位。我國是食管癌最高發(fā)的國家之一，每年食管癌新發(fā)病例超過22萬例，死亡約20萬例。目前，超過90%的食管癌患者確診時已進展至中晚期，生活質(zhì)量低，總體5年生存率不足20%。而僅累及黏膜層和黏膜下淺層的早期食管癌通常經(jīng)

2、內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療即可根治，取得與外科手術(shù)相當?shù)寞熜В揖哂袆?chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快的優(yōu)勢，患者5年生存率可超過95%。,二、定義和術(shù)語,1．食管癌前疾病和癌前病變： 食管癌前疾病:指與食管癌相關(guān)并有一定癌變率的良性疾病，包括慢性食管炎、Barrett食管、食管白斑癥、食管憩室、賁門失弛緩癥、反流性食管炎、各種原因?qū)е碌氖彻芰夹元M窄等。　癌前病變：指已證實與食管癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，食管鱗狀上皮異型增生與鱗癌發(fā)生密切相關(guān)屬癌前病變，

3、Barrett食管相關(guān)異型增生則是腺癌的癌前病變。,二、定義和術(shù)語,2．上皮內(nèi)瘤變和異型增生：　WHO腫瘤組織學(xué)分類(2000年第3版)將上皮內(nèi)瘤變的概念引入胃腸道癌前病變和早期癌的診斷，擬代替異型增生等名稱。低級別上皮內(nèi)瘤變相當于輕、中度異型增生，高級別上皮內(nèi)瘤變則相當于重度異型增生及原位癌。,二、定義和術(shù)語,3．Barrett食管：指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象，可伴有腸上皮化生。4．表淺型食管

4、癌：指局限于黏膜層和黏膜下層，有或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌(T1a和T1b期食管癌）。5．早期食管癌：目前國內(nèi)較為公認的定義指病灶局限于黏膜層和黏膜下層，不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌。,二、定義和術(shù)語,6．食管癌病理組織學(xué)分型：食管癌常見病理組織學(xué)類型為鱗狀細胞癌和腺癌，鱗狀細胞癌亞型包括基底細胞樣鱗癌、疣狀癌、梭形細胞鱗癌(肉瘤樣癌)等；其他少見類型包括神經(jīng)內(nèi)分泌癌(小細胞癌、大細胞癌)、腺鱗癌、涎腺型癌(腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌等來源于食

5、管腺體)。鱗癌和腺癌根據(jù)其分化程度分為高分化、中分化和低分化。7．整塊切除：病灶在內(nèi)鏡下被整塊切除并獲得單塊標本。,二、定義和術(shù)語,8．水平/垂直切緣陽性：內(nèi)鏡下切除的標本固定后每隔2～3 mm垂直切片，若標本側(cè)切緣有腫瘤細胞浸潤為水平切緣陽性，基底切緣見腫瘤細胞浸潤則稱為垂直切緣陽性。9．完全切除：切除標本的水平和垂直切緣均為陰性稱為完全切除。10．治愈性切除：切除標本的水平和垂直切緣均為陰性且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險。,二、定義和術(shù)語

6、,11．殘留：指術(shù)后6個月以內(nèi)原切除部位以及周圍1 cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。12．局部復(fù)發(fā)：指術(shù)后6個月以上原切除部位以及周圍1 cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。13．同時性多原發(fā)食管癌：定義為內(nèi)鏡治療后12個月以內(nèi)在原切除部位1 cm以外發(fā)現(xiàn)的新食管癌病灶，可能源自治療時遺漏的微小癌灶。14．異時性多原發(fā)食管癌：指內(nèi)鏡治療后超過12個月在原切除部位1 cm以外發(fā)現(xiàn)的新食管癌病灶。,三、流行病學(xué),我國食管癌病理類型以鱗癌為主，比例超過90%。我

7、國食管癌發(fā)病的地區(qū)差異明顯，高發(fā)區(qū)與周邊的相對低發(fā)區(qū)形成鮮明對比，構(gòu)成我國食管癌最典型的流行病學(xué)特征。高發(fā)省份為河北、河南、山西、福建，其次為新疆、江蘇、甘肅和安徽等。食管癌最密集區(qū)域位于河北、河南、山西三省交界的太行山南側(cè)，尤以磁縣最高，在秦嶺、大別山、川北、閩粵、蘇北、新疆等地也有相對集中的高發(fā)區(qū)。發(fā)病率與死亡率性別差異：男女比例接近2∶1；城鄉(xiāng)差異：農(nóng)村比城市高約1.7倍，年齡標化后二者差距超過2倍。,四、危險因素,1．飲食和生活

8、方式：(1)飲食因素：在我國食管癌高發(fā)區(qū)食物中存在嚴重的真菌污染，而且多為不同菌株的混合污染。其作用機制包括產(chǎn)生促癌毒素或促進食物中亞硝酸胺的合成并與其協(xié)同致癌。腌制食品及紅肉類也與食管鱗癌的發(fā)病風(fēng)險升高相關(guān)。高溫食物、辛辣和油炸食品亦可增加食管癌發(fā)生風(fēng)險。(2)吸煙和飲酒因素：吸煙、飲酒是食管鱗癌明確的危險因素。吸煙與飲酒可協(xié)同作用，進一步提高食管鱗癌發(fā)生率。(3)口腔衛(wèi)生因素：,四、危險因素,2．人口學(xué)因素：我國食管癌的發(fā)病率

9、隨年齡增長而逐漸增加。男性患者食管癌的診斷年齡早于女性患者。2014年世界癌癥報告數(shù)據(jù)提示男性食管癌發(fā)病率及死亡率約為女性的2～4倍。我國男性食管癌發(fā)病率和死亡率也高于女性，男女比例接近2∶1。3．家族史和遺傳易感性：我國食管癌高發(fā)地區(qū)存在明顯的家族聚集現(xiàn)象，可能與患者具有共同的遺傳背景有關(guān)，也可能因患者及家屬共同暴露于特定的環(huán)境因素所致。。食管鱗癌發(fā)生發(fā)展的確切機制尚未闡明，可能與食管鱗癌患者部分染色體、基因異常有關(guān)。最新研究發(fā)現(xiàn)了

10、多個食管鱗癌易感位點，這些位點的多態(tài)性與飲酒協(xié)同作用，直接影響食管鱗癌的發(fā)生。,四、危險因素,4．感染因素：人類乳頭瘤病毒(HPV)感染是一些食管癌高發(fā)區(qū)的重要致病因素，尤其是HPV-16與食管鱗癌發(fā)生呈正相關(guān)，HPV感染者罹患食管鱗癌的風(fēng)險比常人升高近3倍。5．其他因素：胃黏膜萎縮患者罹患食管鱗癌的風(fēng)險比常人高出2倍。賁門失弛緩癥患者進展為食管鱗癌的風(fēng)險是常人的16～33倍。胼胝癥患者食管鱗癌風(fēng)險顯著升高。另外，1%～4%的食管癌患

11、者有吞服酸、堿等導(dǎo)致的食管腐蝕性損傷病史。,四、危險因素,(二)食管癌的報警癥狀食管癌可能的報警癥狀包括:胸骨后疼痛不適、進食通過緩慢并有滯留感或哽噎感、進行性吞咽困難、上腹部隱痛不適、消瘦、消化道出血(嘔血、黑便等)等。在我國，報警癥狀并不能作為上消化道內(nèi)鏡檢查必要性的決定因素?？紤]我國內(nèi)鏡檢查費用較為低廉、普及率較高的國情，對有上消化道癥狀的患者建議及時行內(nèi)鏡檢查以降低腫瘤漏診率。,五、篩查,(一)篩查對象 根據(jù)我國國情、食管癌危

12、險因素及流行病學(xué)特征，符合下列第(1)條和(2)~(6)條中任一條者應(yīng)列為食管癌高危人群，建議作為篩查對象:(1)年齡超過40歲;(2)來自食管癌高發(fā)區(qū);(3)有上消化道癥狀;(4)有食管癌家族史;(5)患有食管癌前疾病或癌前病變者;(6)具有食管癌的其他高危因素(吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌等)。,五、篩查,(二)篩查方法 內(nèi)鏡及病理活檢是目前診斷早期食管癌的金標準。內(nèi)鏡下食管黏膜碘染色加指示性活檢的組合操作技術(shù)已成為我國現(xiàn)

13、階段最實用有效的篩查方法。電子染色內(nèi)鏡等內(nèi)鏡新技術(shù)在早期食管癌篩查中的應(yīng)用價值尚處評估階段，既往使用的食管拉網(wǎng)細胞學(xué)檢查和上消化道鋇餐等篩查方法因診斷效能及接受度等問題，已基本被淘汰，不做推薦。,早期食管癌內(nèi)鏡篩查流程,六、內(nèi)鏡精查,(一)檢查前準備1.檢查前患者應(yīng)禁食≥6 h，禁水>2 h，有梗阻或者不全梗阻癥狀的患者應(yīng)延長禁食、禁水時間。2.檢查前應(yīng)取得知情同意，并向患者做好解釋工作，消除患者的恐懼感，囑其平靜呼吸、不要吞

14、咽唾液，避免不必要的惡心反應(yīng)。3.檢查前10~20 min可給予患者黏液祛除劑(如鏈酶蛋白酶)及祛泡劑(如西甲硅油)口服，以清除上消化道內(nèi)黏液與氣泡，改善視野，提高微小病變的檢出率。4.檢查前5 min給予1%鹽酸達克羅寧膠漿或l%利多卡因膠漿5~10 ml含服，或咽部噴霧麻醉。有條件的單位可在麻醉師配合下使用靜脈鎮(zhèn)靜或麻醉，可提高受檢者內(nèi)鏡檢查的接受度。,六、內(nèi)鏡精查,(二)內(nèi)鏡檢查過程1. 經(jīng)口插鏡后，內(nèi)鏡直視下從距門齒16

15、cm開始緩慢循腔進鏡，仔細觀察每1 cm的食管黏膜狀態(tài)，注意黏膜色澤、光滑度、蠕動及內(nèi)腔的形狀等，并完成后續(xù)對胃及十二指腸的檢查。盡量在進鏡時觀察未被內(nèi)鏡摩擦的正常黏膜和黏膜病灶的原始狀態(tài)。如發(fā)現(xiàn)病變則需確定病變的具體部位、范圍及形態(tài)，并詳細描述，同時拍照記錄。2.如進鏡時受檢者咽反射強烈，觀察頸段食管內(nèi)腔較為困難，在退鏡至此處時，囑受檢者屏氣數(shù)秒，可使頸段食管良好擴張，便于觀察。進入距門齒約40 cm胃食管交界區(qū)時可囑受檢者深吸氣后

16、屏氣數(shù)秒，胃食管交界區(qū)向食管側(cè)移動，較易觀察并可在直視下攝片。3.保證內(nèi)鏡圖片數(shù)量和質(zhì)量:為保證完全觀察整個上消化道，國內(nèi)學(xué)者較為推薦的攝影法認為應(yīng)留圖40張。觀察食管時每隔5 cm至少拍攝1幅圖片。如發(fā)現(xiàn)病灶，另需額外留圖。同時，需保證每張圖片的清晰度。,六、內(nèi)鏡精查,(三)內(nèi)鏡檢查技術(shù)1.普通白光內(nèi)鏡:食管黏膜病灶有以下幾種狀態(tài):(1)紅區(qū)，即邊界清楚的紅色灶區(qū)，底部平坦;(2)糜爛灶，多為邊界清楚、稍凹陷的紅色糜爛狀病灶;(3

17、)斑塊，多為類白色、邊界清楚、稍隆起的斑塊狀病灶;(4)結(jié)節(jié)，直徑在1 cm以內(nèi)，隆起的表面黏膜粗糙或糜爛狀的結(jié)節(jié)病灶;(5)黏膜粗糙，指局部黏膜粗糙不規(guī)則、無明確邊界的狀態(tài);(6)局部黏膜上皮增厚的病灶，常常遮蓋其下的血管紋理，顯示黏膜血管網(wǎng)紊亂、缺失或截斷等特點。,六、內(nèi)鏡精查,2.色素內(nèi)鏡:(1)碘染色:正常鱗狀上皮細胞內(nèi)富含糖原，遇碘可變成深棕色，而早期食管癌及異型增生組織內(nèi)糖原含量減少甚至消失，呈現(xiàn)不同程度的淡染或不染區(qū)。該

18、法不適用于碘過敏、甲亢患者。(2)甲苯胺藍染色:因腫瘤細胞增殖活躍，富含核酸類物質(zhì)，易被堿性染料甲苯胺藍染色。甲苯胺藍染色對操作技術(shù)要求更高，耗時長，假陽性率較高，易引起惡心、嘔吐，影響檢查效果，且癌灶染色速度較慢，在國內(nèi)并不常用。(3)聯(lián)合染色:單一染色對早期食管癌及癌前病變的檢出效率受到染色原理、染色劑濃度等因素影響，而聯(lián)合染色法可使各染色方法之間取長補短，如碘液-甲苯胺藍染色法和碘液-亞甲藍染色法對早期食管鱗癌及癌前病變檢出的

19、準確率高于單一碘染色，且對病變浸潤程度評估也有一定價值。,六、內(nèi)鏡精查,3.電子染色內(nèi)鏡:窄帶成像技術(shù)( NBI) 利用NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察食管上皮乳頭內(nèi)毛細血管袢(IPCL)和黏膜微細結(jié)構(gòu)有助于更好地區(qū)分病變與正常黏膜及評估病變浸潤深度，已成為早期食管癌內(nèi)鏡精查的重要手段。智能電子分光技術(shù)( FICE)將白光分解成不同波段，可進行多達50種光譜組合，從而獲得不同黏膜病變的最佳圖像，能較清晰顯示IPCL，可作為碘染色的重要補充。

20、智能電子染色內(nèi)鏡技術(shù)(I-Scan)增強了不同性質(zhì)黏膜間顏色的對比，在表面增強、對比度、色調(diào)處理方面有了很大提升。藍激光成像技術(shù)( BLI)聯(lián)合使用410 nm、450 nm兩種波長激光可獲得黏膜表淺和深部血管及黏膜結(jié)構(gòu)的高清圖像，得到更大的景深并保證明亮度，改善早期食管鱗癌與周圍正常黏膜的對比度，并可結(jié)合放大技術(shù)精細觀察。,六、內(nèi)鏡精查,4.放大內(nèi)鏡:可將食管黏膜放大幾十甚至上百倍，有利于觀察組織表面顯微結(jié)構(gòu)和黏膜微血管網(wǎng)形態(tài)特征的

21、細微變化，尤其在與電子染色內(nèi)鏡相結(jié)合時，其對黏膜特征顯示更為清楚。5.共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(CLE):可將組織放大至1 000倍，從微觀角度顯示細胞及亞細胞結(jié)構(gòu)，在無需活檢的情況下即可從組織學(xué)層面區(qū)分病變與非病變區(qū)域，實現(xiàn)"光學(xué)活檢"的效果。CLE可實時提供早期食管癌的組織學(xué)成像且精確度較高，省去了病理活檢步驟，大大縮短診斷時間。利用CLE三維重建技術(shù)對食管鱗狀上皮表面成熟度進行評分，可有效區(qū)分鱗狀上皮內(nèi)瘤變和非腫瘤

22、上皮。6.自發(fā)熒光內(nèi)鏡(AFI):對設(shè)備要求較高，檢出食管鱗狀上皮異型增生的敏感度和陽性預(yù)測值較低，目前臨床應(yīng)用較少。,早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡下分型及病變層次,1.早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡下分型:（依照2005年巴黎分型標準更新版）分為隆起型病變(0-Ⅰ)、平坦型病變(0-Ⅱ)和凹陷型病變(0-Ⅲ)。0-Ⅰ型又分為有蒂型(0-Ⅰp)和無蒂型(0-Ⅰs)。0-Ⅱ型根據(jù)病灶輕微隆起、平坦、輕微凹陷分為0-Ⅱa、0-Ⅱb和0-Ⅱ

23、c三個亞型。0-Ⅰ型與0-Ⅱa型病變的界限為隆起高度達到1.0 mm(與張開活檢鉗單個鉗片的厚度1.2 mm比較)，0-Ⅲ型與0-Ⅱc型界限為凹陷深度達0.5 mm(與活檢鉗單個鉗厚度的一半0.6 mm比較)。,早期食管癌內(nèi)鏡下分型,早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡下分型及病變層次,2.病變層次分類:病變僅局限于上皮內(nèi)(EP)，未突破基底膜者，為M1(原位癌/重度異型增生;Tis)。早期食管癌分為黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌:黏膜內(nèi)癌分為M2和M3，

24、M2指病變突破基底膜，浸潤黏膜固有層(LPM)，M3指病變浸潤黏膜肌層(MM);黏膜下癌根據(jù)其浸潤深度可分為SM1、SM2、SM3，SM1指病變浸潤黏膜下層上1/3，SM2指病變浸潤黏膜下層中1/3，SM3指病變浸潤黏膜下層下1/3。,早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡下分型及病變層次,3.病變內(nèi)鏡下形態(tài)與病變層次的關(guān)系:黏膜內(nèi)癌通常表現(xiàn)為0-Ⅱb型、0-Ⅱa型及0-Ⅱc型，病灶表面光滑或呈規(guī)則的小顆粒狀.黏膜下癌通常為0-Ⅰ型及0-Ⅲ型，

25、病灶表面呈不規(guī)則粗顆粒狀或凹凸不平小結(jié)節(jié)狀。我國學(xué)者將早期食管癌病理形態(tài)分為隱伏型(充血型)、糜爛型、斑塊型和乳頭型:隱伏型多為原位癌;糜爛型大部分為原位癌，部分為早期浸潤癌，癌細胞分化較差;斑塊型最多見，大部分為早期浸潤癌，癌細胞分化較好;乳頭型主要為早期浸潤癌，癌細胞分化一般較好。,活組織病理檢查,內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病變應(yīng)行活檢，活檢的塊數(shù)根據(jù)病變的范圍和大小確定。提倡應(yīng)用色素內(nèi)鏡、新型內(nèi)鏡技術(shù)進行指示性活檢。黏膜活檢取材要求標本應(yīng)足夠

26、大，深度盡可能達到黏膜肌層。與術(shù)后病理診斷相比較，活檢病理診斷存在一定比例的診斷誤差(絕大部分為診斷不足)，經(jīng)仔細評估必要時可進行內(nèi)鏡下診斷性切除。,七、術(shù)前評估,(一)病灶范圍、病變層次及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估術(shù)1.超聲內(nèi)鏡:超聲內(nèi)鏡下早期食管癌的典型表現(xiàn)為局限于黏膜層且不超過黏膜下層的低回聲病灶。超聲內(nèi)鏡可清楚顯示食管壁層次結(jié)構(gòu)的改變、食管癌的浸潤深度及病變與鄰近臟器的關(guān)系，T分期的準確率可達74%~86%，但對病變浸潤深度診斷的準確性易

27、受病變大小及部位的影響。超聲內(nèi)鏡診斷局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為80%，明顯高于CT(50%)及PET(57%)，但特異度(70%)略低于后二者(依次為83%和85%);對食管癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感度和特異度均高于CT。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細針抽吸術(shù)(EUS-FNA)可進一步提高對可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能。,七、術(shù)前評估,2.電子染色內(nèi)鏡聯(lián)合放大內(nèi)鏡觀察食管病變微血管等結(jié)構(gòu):最常用的IPCL分型為井上晴洋分型:IPCLⅠ型:形態(tài)規(guī)則，代表

28、正常鱗狀上皮黏膜;IPCLⅡ型:出現(xiàn)擴張和/或延長表現(xiàn)，多為炎癥性改變和非腫瘤組織;IPCLⅢ型:血管形態(tài)有輕微改變;IPCLⅣ型:出現(xiàn)擴張、迂曲、管徑粗細不均或形態(tài)不規(guī)則改變中的2種或3種改變;IPCLⅤ1型:同時出現(xiàn)擴張、迂曲、管徑粗細不均和形態(tài)不規(guī)則4種改變;IPCL V2型:在V1型病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)血管的延長，原血管袢結(jié)構(gòu)尚完整;IPCL V3型:IPCL不規(guī)則并伴有血管袢結(jié)構(gòu)的部分破壞;IPCL VN型:出現(xiàn)增粗明顯的

29、新生腫瘤血管，原血管袢結(jié)構(gòu)完全破壞。中度、重度異型增生多表現(xiàn)為IPCL Ⅲ型、Ⅳ型，IPCL V型則提示癌變，V1、V2型病變一般未浸潤黏膜肌層，是內(nèi)鏡下切除的良好適應(yīng)證;V3型多浸潤至M3和SM1，是內(nèi)鏡下切除的相對適應(yīng)證;而VN型病變不適合內(nèi)鏡下切除，推薦行外科手術(shù)治療。,七、術(shù)前評估,3.CT:臨床上常用于明確有無遠處轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移部位，也可輔助超聲內(nèi)鏡評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)。4.MRI:MRI對食管癌T分期和N分期的診斷效能與CT相當

30、，但掃描時間長，易受心臟、大血管搏動及呼吸運動影響產(chǎn)生偽影，可能影響腫瘤的T分期，而且價格較CT昂貴，故一般不作為首選檢查。5.PET-CT:PET-CT是PET和CT的同機融合，可同時評價病變的解剖結(jié)構(gòu)異常和代謝功能異常。其在檢測食管癌遠處轉(zhuǎn)移方面具有明顯優(yōu)勢，但對早期食管癌的診斷價值有限，且檢查費用高，國內(nèi)不將其作為術(shù)前評估的常規(guī)手段?？紤]到成本效益，本共識推薦應(yīng)用超聲內(nèi)鏡等內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合增強CT獲得病變層次、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移

31、的信息，完善食管癌的術(shù)前分期。,(二)病理分型標準及臨床處理原則,八、內(nèi)鏡下切除治療,(一)治療原則與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡下切除具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費用低等優(yōu)點，且二者療效相當，5年生存率可達95%以上。原則上，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險極低、殘留和復(fù)發(fā)風(fēng)險低的病變均適合進行內(nèi)鏡下切除。(二)內(nèi)鏡下切除術(shù)早期食管癌常用的內(nèi)鏡切除技術(shù)主要包括內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)等。,八

32、、內(nèi)鏡下切除治療,1.EMR(1)定義:EMR指內(nèi)鏡下將黏膜病灶整塊或分塊切除，用于胃腸道表淺腫瘤診斷和治療的方法。(2)方法:常用的食管EMR技術(shù)包括傳統(tǒng)的黏膜下注射-抬舉-切除法及在其基礎(chǔ)上演變而來的透明帽法(EMRC)、套扎法(EMRL)、分片黏膜切除術(shù)(EPMR)等。各種EMR技術(shù)的基本原理相同，多是先通過黏膜下注射將黏膜下層與固有肌層分離，然后利用不同的方法切除局部隆起的黏膜病灶。EMRC是利用內(nèi)鏡前端安置的透明帽對病變進

33、行吸引，再行圈套切除，對操作技術(shù)要求不高，并發(fā)癥少，目前較為常用，但可切除的病變大小受透明帽的限制。具體操作步驟見圖7EMRL是先對病變進行套扎以阻斷血流并形成亞蒂，再行切除，視野清晰。EPMR用于傳統(tǒng)EMR不能一次完整切除的較大病灶，將病灶分塊切除，適用于>2 cm的巨大平坦病變，但標本體外拼接困難，難以評估根治效果，且易導(dǎo)致病變局部殘留或復(fù)發(fā)。,圖7　透明帽法內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMRC)操作步驟　7A：內(nèi)鏡下顯示食管黏膜粗

34、糙、糜爛，活檢病理為重度異型增生；7B：窄帶成像模式下病變呈深棕色；7C：碘染色陽性；7D：標記后；7E：黏膜下注射后；7F：透明帽法行內(nèi)鏡下黏膜切除；7G：切除后創(chuàng)面；7H：切除后重新碘染色，人工潰瘍周圍未見陽性病灶；7I：切除的標本,各國早期食管癌及癌前病變EMR、ESD療效及并發(fā)癥,八、內(nèi)鏡下切除治療,2.多環(huán)套扎黏膜切除術(shù)(MBM) MBM是使用改良食管曲張靜脈套扎器進行多塊黏膜切除的新技術(shù)，主要包括標記、套扎、圈套切除、處理

35、創(chuàng)面等步驟。具體操作見圖8MBM無需行黏膜下注射，可顯著縮短操作時間。與EMR相比，MBM具有操作簡單、成本低、治療時間短、安全高效的優(yōu)點，便于在基層推廣，但應(yīng)注意規(guī)范化操作，避免病變殘留。,圖8　多環(huán)套扎黏膜切除術(shù)(MBM)操作步驟 8A:白光內(nèi)鏡示食管黏膜糜爛;8B:病變的窄帶成像內(nèi)鏡圖像;8C:病變碘染色陽性;8D:病變周邊標記后;8E:套扎切除;8F:切除后創(chuàng)面;8G:切除標本重建,八、內(nèi)鏡下切除治療,3.ESD(1)定義:

36、ESD是在進行黏膜下注射后使用特殊電刀逐漸分離黏膜層與固有肌層之間的組織，將病變黏膜及黏膜下層完整剝離的方法。(2)操作步驟:①病灶周圍標記;②黏膜下注射，使病灶充分抬舉;③環(huán)周切開黏膜;④黏膜下剝離，使黏膜與固有肌層完全分離開，一次性完整切除病灶;⑤創(chuàng)面處理:包括創(chuàng)面血管處理與病灶邊緣檢查。具體操作見圖9。(3)療效:早期食管癌ESD治療在美國應(yīng)用較少，歐洲近幾年逐步開始使用。日本開展較多，ESD治療食管鱗癌的整塊切除率可達93%

37、~100%，完全切除率達88%以上。國內(nèi)ESD整塊切除率為80%~100%，完全切除率為74%~100%，平均操作時間為40~95 min。,圖9　內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)操作步驟 9A:白光內(nèi)鏡示病變處食管黏膜粗糙，血管網(wǎng)消失;9B:窄帶成像放大觀察病變處乳頭內(nèi)毛細血管袢分型為Ⅳ型(井上晴洋分型);9C:碘染色陽性;9D:超聲內(nèi)鏡顯示病變位于黏膜層;9E:標記后;9F:黏膜下注射后切開黏膜;9G:完整剝離病變并仔細檢查創(chuàng)面;9H:切

38、除后標本,八、內(nèi)鏡下切除治療,(三)適應(yīng)證和禁忌證　　絕對適應(yīng)證:病變局限在上皮層或黏膜固有層(M1、M2);食管黏膜重度異型增生。相對適應(yīng)證:病變浸潤黏膜肌層或黏膜下淺層(M3、SM1)，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù);范圍大于3/4環(huán)周、切除后狹窄風(fēng)險大的病變可視為內(nèi)鏡下切除的相對適應(yīng)證，但應(yīng)向患者充分告知術(shù)后狹窄等風(fēng)險。禁忌證:明確發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變;若術(shù)前判斷病變浸潤至黏膜下深層，有相當比例患者內(nèi)鏡下切除無法根治，原則上應(yīng)行

39、外科手術(shù)治療;一般情況差、無法耐受內(nèi)鏡手術(shù)者。相對禁忌證:非抬舉征陽性;伴發(fā)凝血功能障礙及服用抗凝劑的患者，在凝血功能糾正前不宜手術(shù);術(shù)前判斷病變浸潤至黏膜下深層，患者拒絕或不適合外科手術(shù)者。,八、內(nèi)鏡下切除治療,2.術(shù)后處理:術(shù)后第1天禁食;監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸等生命體征，觀察頭頸胸部有無皮下氣腫，進行必要的實驗室和影像學(xué)檢查，如臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查無異常，術(shù)后第2天可進全流食，然后連續(xù)3 d進軟食，再逐漸恢復(fù)正常飲食。(1)術(shù)后用

40、藥抗生素使用:對于術(shù)前評估切除范圍大、操作時間長、反復(fù)黏膜下注射、穿孔風(fēng)險高者，可以考慮預(yù)防性使用抗生素。藥物的選擇參考衛(wèi)生部抗菌素使用原則，早期食管癌內(nèi)鏡下切除術(shù)后可選用第一代或二代頭孢菌素，可加用硝基咪唑類藥物。術(shù)后用藥總時間一般不超過72 h，但可酌情延長。創(chuàng)面保護及止血:食管內(nèi)鏡下切除術(shù)后潰瘍通常在4周左右愈合，可予質(zhì)子泵抑制劑(PPI)或H2受體拮抗劑(H2RA)4~6周抑酸治療，有反酸病史或有胃食管反流病樣癥狀的患者需足量

41、、持續(xù)PPI治療。如有必要，可加用黏膜保護劑。評估認為出血風(fēng)險較大者，可酌情使用止血藥物。,八、內(nèi)鏡下切除治療,(2)術(shù)后標本處理 術(shù)后將整塊切除的標本展平，黏膜面朝上用不銹鋼細針固定于平板上，區(qū)分遠端和近端，觀察、測量并記錄新鮮標本的大小、形狀、黏膜病變的肉眼所見(大小、形狀、顏色、硬度等)，拍照后將標本浸沒于4%中性甲醛溶液中固定并送檢。分切標本前推薦進行碘染色以明確碘不染區(qū)，一般以垂直于病變長軸方向分切，若留取的水平切緣不足，

42、應(yīng)先確定距碘不染區(qū)最近的切緣，以此處切緣的切線為基準垂直分切。分切標本應(yīng)盡量按病灶原貌拼接。(3)術(shù)后追加治療(外科手術(shù)/放療/化療)的指征黏膜下浸潤深度≥200 μm;淋巴管血管浸潤陽性;低分化或未分化癌;垂直切緣陽性。醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者一般情況和意愿綜合考慮。,八、內(nèi)鏡下切除治療,(五)操作相關(guān)并發(fā)癥及處理內(nèi)鏡下切除雖屬微創(chuàng)治療，但受設(shè)備器械、內(nèi)鏡技術(shù)方法、操作者經(jīng)驗、患者及病變情況等因素的影響，仍存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括出血

43、、穿孔、術(shù)后食管狹窄、感染等。,八、內(nèi)鏡下切除治療,1.出血:術(shù)中出血指術(shù)中需要止血治療的局部創(chuàng)面出血;術(shù)后遲發(fā)性出血指術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)嘔血、黑便等征象，血紅蛋白下降20 g/L以上。出血發(fā)生率及危險因素:國外文獻報道，食管EMR相關(guān)出血率可達2%, ESD術(shù)中出血常見，術(shù)后遲發(fā)性出血率不足1%。國內(nèi)文獻報道，EMR術(shù)中出血發(fā)生率為1.52%~11.7%，遲發(fā)性出血率為0~7.04%;ESD術(shù)中出血率為22.9%~59.6%，遲發(fā)性

44、出血率為0~4.88%。EMR出血與切除病變的大小有一定的關(guān)系，病灶>2.0 cm者出血概率增加，混合電流切除者易發(fā)生術(shù)中出血，凝固電流切除者易發(fā)生延遲性出血。食管ESD出血可能與病變部位、大小及類型、剝離層次、病變的黏連程度、血管分布、操作者的熟練程度等相關(guān)。出血治療原則及處理方法:術(shù)中少量滲血，內(nèi)鏡噴灑腎上腺素生理鹽水即可有效，而大量滲血則可酌情選用黏膜下注射腎上腺素生理鹽水、熱活檢鉗鉗夾止血、氬離子凝固術(shù)(APC)止血或止

45、血夾夾閉止血。,八、內(nèi)鏡下切除治療,2.穿孔:術(shù)中穿孔可及時發(fā)現(xiàn)。術(shù)后患者出現(xiàn)前胸和頸部皮下氣腫，胸部平片或CT發(fā)現(xiàn)縱隔氣體或查體見穿孔征象等，應(yīng)考慮術(shù)后穿孔。穿孔發(fā)生率及危險因素:國外文獻報道，EMR穿孔率不超過2%，ESD穿孔率2%~10%。國內(nèi)文獻報道，EMR穿孔率小于6.3%，ESD穿孔率0~11.5%。ESD穿孔與操作者經(jīng)驗、病變部位及大小、病變處有無潰瘍形成等相關(guān)。創(chuàng)面處肌層暴露也是穿孔的危險因素，操作過程中使用CO2氣體

46、及預(yù)防性夾閉肌層破損處有助于預(yù)防穿孔。消化道內(nèi)積聚大量氣體，容易使小的肌層裂傷形成穿孔，因此，操作過程中應(yīng)及時抽吸消化道內(nèi)的氣體。嚴格掌握內(nèi)鏡切除適應(yīng)證、充分的黏膜下注射及選用合適的器械也有利于預(yù)防穿孔發(fā)生。穿孔治療原則及處理方法:術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔，后續(xù)操作應(yīng)減少注氣注水，切除結(jié)束后行內(nèi)鏡下夾閉，術(shù)后予禁食、胃腸減壓、靜脈使用廣譜抗生素及支持治療等保守治療多可恢復(fù)。內(nèi)鏡下夾閉失敗或穿孔較大內(nèi)鏡無法夾閉時，可能需要外科手術(shù)，以防病情進展。穿

47、孔并發(fā)氣胸時，應(yīng)及時進行負壓引流。隱性穿孔保守治療多可痊愈。,八、內(nèi)鏡下切除治療,3.食管狹窄:狹窄發(fā)生率及危險因素:病變大小、浸潤深度及創(chuàng)面的環(huán)周比例和縱向長度對食管內(nèi)鏡切除術(shù)后狹窄率影響較大，其中，切除范圍大于3/4環(huán)周及浸潤深度超過M2是發(fā)生術(shù)后狹窄的獨立危險因素。大于3/4環(huán)周的病變內(nèi)鏡切除術(shù)后狹窄發(fā)生率可達88%~100%。狹窄治療原則及處理方法:內(nèi)鏡下食管擴張術(shù)是最常規(guī)的治療方法，多數(shù)狹窄經(jīng)數(shù)次內(nèi)鏡下擴張可緩解，存在高危

48、因素的病例術(shù)后行預(yù)防性食管擴張可降低狹窄發(fā)生率。支架置入可作為難治性病例的選擇，但存在疼痛、肉芽組織長入支架、食管潰瘍形成及部分支架不能取出等問題，近來研究報道預(yù)防性覆膜支架置入可安全有效降低近環(huán)周食管ESD術(shù)后狹窄發(fā)生率。生物可降解支架因降解所致支架支撐力下降及移位等問題導(dǎo)致長期療效不理想?？诜熬植孔⑸涮瞧べ|(zhì)激素可有效預(yù)防術(shù)后狹窄發(fā)生，降低擴張需求，但最佳方案尚未達成共識。細胞補片等再生醫(yī)學(xué)技術(shù)尚處研究階段。,八、內(nèi)鏡下切除治療,(

49、六)內(nèi)鏡切除術(shù)后隨訪1.術(shù)后殘留與復(fù)發(fā):研究報告表淺型食管鱗癌ESD術(shù)后切緣陽性率為11.4%，腫瘤越大、浸潤越深，切緣陽性風(fēng)險越大，術(shù)前精細評估病灶大小和預(yù)測浸潤深度對預(yù)防術(shù)后殘留非常重要。Meta分析發(fā)現(xiàn)，ESD術(shù)后(隨訪時間超過1年)局部復(fù)發(fā)率(0.55%，2/366)明顯低于EMR組(13.76%，83/603)。國內(nèi)文獻報道，EMR術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為0~15.3%，ESD術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為0~9.4%。腫瘤局部復(fù)發(fā)可能與EMR方

50、式、EPMR分片塊數(shù)、腫瘤浸潤深度、操作是否規(guī)范、病變位于食管上段及食管癌家族史有關(guān)。2.殘留與復(fù)發(fā)的預(yù)防和處理:病變切除后應(yīng)仔細檢查創(chuàng)面，必要時使用染色或電子染色內(nèi)鏡進行觀察，發(fā)現(xiàn)病變殘留時應(yīng)及時行再次處理，有利于降低復(fù)發(fā)率。局部殘留和復(fù)發(fā)的病變多可通過內(nèi)鏡下治療清除，內(nèi)鏡下治療失敗者可追加手術(shù)或放化療。3.隨訪:內(nèi)鏡切除后3個月、6個月和12個月各復(fù)查1次內(nèi)鏡，若無殘留復(fù)發(fā)，此后每年復(fù)查1次內(nèi)鏡。隨訪時應(yīng)結(jié)合染色和/或放大內(nèi)鏡檢

51、查，發(fā)現(xiàn)陽性或可疑病灶行指示性活檢及病理診斷。,九、內(nèi)鏡下非切除治療,射頻消融術(shù)( RFA)利用電磁波的熱效應(yīng)發(fā)揮治療作用，使組織脫水、干燥和凝固壞死從而達到治療目的，在多發(fā)、病變較長或累及食管全周的早期食管癌及癌前病變的治療中具有明顯優(yōu)勢，作用均勻且其治療的深度控制在1000 μm左右，降低了穿孔和術(shù)后狹窄的發(fā)生率。RFA可用于Ⅱb型病變，及中度異型增生和/或重度異型增生及局限于M2層的中-高分化鱗癌。符合條件的早期食管鱗癌及癌前病

52、變RFA術(shù)后12個月完全緩解率可達97%。環(huán)周型消融系統(tǒng)多應(yīng)用于多發(fā)、延伸較長或環(huán)周病變的治療，治療過程包括記錄消融位置、測量食管內(nèi)徑、置入消融導(dǎo)管進行消融等步驟，依據(jù)病變及第一次消融情況，可在清除已消融病變黏膜后行第二次消融(具體步驟見圖10)。,射頻消融術(shù)操作步驟 10A:食管鱗狀上皮重度異型增生，長約4cm、近乎全周;10B:窄帶成像內(nèi)鏡圖像;10C:碘染色陽性;10D:標記治療范圍遠端和近端;10E:射頻消融球囊置于近端標記處(

53、6點位);10F:第一次消融后的黏膜外觀;10G:清除已消融的病變黏膜后的外觀;10H:第二次消融后近端的黏膜外觀;10I:第二次消融后遠端的黏膜外觀,九、內(nèi)鏡下非切除治療,內(nèi)鏡下非切除治療方法還包括光動力療法(PDT)、氬離子凝固術(shù)、激光療法、熱探頭治療和冷凍療法等。這些技術(shù)既可單獨使用，也可與內(nèi)鏡切除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。PDT是利用特定激光激發(fā)選擇性聚集于腫瘤組織的光敏劑產(chǎn)生單態(tài)氧，通過物理、化學(xué)和免疫等復(fù)雜機制導(dǎo)致腫瘤壞死的療法，可用于處

54、理大面積早期多灶病變，應(yīng)注意光敏反應(yīng)、術(shù)后穿孔狹窄等不良事件。氬離子凝固術(shù)是一種非接觸性熱凝固方法，可有效處理食管癌前病變，但應(yīng)用于早期食管癌則需嚴格掌握適應(yīng)證。非切除治療方法致腫瘤毀損，不能獲得組織標本進行精確的病理學(xué)評估，無法明確腫瘤是否完整切除，更無法判定腫瘤的轉(zhuǎn)移風(fēng)險，因此治療后需密切隨訪，長期療效還有待進一步研究證實。,早期食管癌內(nèi)鏡治療流程,十、早期食管腺癌,食管腺癌　　吸煙是食管腺癌的重要危險因素，但重度飲酒并非食管腺癌

55、的危險因素。另外，有癥狀的胃食管反流病、Barrett食管、肥胖等也與食管腺癌的發(fā)生密切相關(guān)。幽門螺桿菌感染與食管腺癌發(fā)生呈負相關(guān)。早期食管腺癌內(nèi)鏡下分型同鱗癌，但其0-Ⅰ型與0-Ⅱa型病變的界限為隆起高度達2.5 mm(閉合活檢鉗厚度)，0-Ⅲ型與0-Ⅱc型病變的界限為凹陷深度達1.2 mm(張開活檢鉗單個鉗片的厚度。早期食管腺癌的治療可參考鱗癌，表淺型食管腺癌內(nèi)鏡切除可獲良好預(yù)后。與鱗癌相比，RFA技術(shù)在早期食管腺癌及Barre