上海市電子病歷應(yīng)用功能規(guī)范

1、上海市電子病歷應(yīng)用功能規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）,蘆潮港社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 醫(yī)務(wù)科 2012.2.20,第1章 電子病歷應(yīng)用的總體要求,1.1 電子病歷的基本概念,電子病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)門急診、住院、健康體檢患者（或保健對(duì)象）臨床 診療和指導(dǎo)干預(yù)的、數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄。是居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次 就診過(guò)程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨

2、床信息資源。電子病歷應(yīng)用與醫(yī)院信息系統(tǒng)有著密切關(guān)系，一份完整電子病歷的生成依 賴醫(yī)院各個(gè)業(yè)務(wù)信息子系統(tǒng)的有機(jī)整合，因此實(shí)現(xiàn)電子病歷應(yīng)用首先就要實(shí)現(xiàn) 醫(yī)療過(guò)程的信息化。,1.2 電子病歷的應(yīng)用目的,電子病歷應(yīng)用的目的是通過(guò)信息化的科學(xué)手段，完整、詳細(xì)記錄病人的診 療信息，支持、輔助醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)護(hù)人員分析、評(píng)價(jià)病人的健康問題，做出診 療決策，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，提高診療水平、醫(yī)療質(zhì)量，保 障醫(yī)療安全，提高工作效率。電子病歷的

3、建立，還為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的業(yè)務(wù) 協(xié)同提供信息交換、共享的基礎(chǔ)，為公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)、醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn)、科學(xué)研 究、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)分析、醫(yī)療保障、衛(wèi)生管理的政策制定提供原始信息資源。通過(guò) 數(shù)字認(rèn)證技術(shù)應(yīng)用，電子病歷還可成為電子病歷存檔及取證的法律依據(jù)。,1.3 電子病歷的應(yīng)用目標(biāo),電子病歷應(yīng)用的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)診療數(shù)據(jù)采集的數(shù)字化、醫(yī)療文檔的電子化、 醫(yī)療行為及監(jiān)管規(guī)范化、醫(yī)療信息共享平臺(tái)化、臨床決策支持智能化。 具體要實(shí)現(xiàn)如下目標(biāo)：(1) 實(shí)時(shí)、

4、在線、動(dòng)態(tài)采集病人的完整醫(yī)療記錄，實(shí)現(xiàn)臨床信息的數(shù)字化；(2) 建立數(shù)字化的病歷信息存檔、共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)外醫(yī)療信息的交換、共享，為避免重復(fù)檢查、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療業(yè)務(wù)協(xié)同、公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)提供信息基礎(chǔ)；,(3) 建立臨床決策知識(shí)庫(kù)，輔助醫(yī)護(hù)人員的臨床決策，支持以臨床路徑為依據(jù)的診療流程管理，規(guī)范醫(yī)療過(guò)程，提高工作效率；(4) 提供醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療行為、醫(yī)療安全的監(jiān)測(cè)、警示的信息化手 段，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全；(5) 利用數(shù)字認(rèn)證技

5、術(shù)，實(shí)現(xiàn)電子病歷的數(shù)字簽名，保障電子病歷信息 的真實(shí)性、完整性、機(jī)密性、不可抵賴性；(6) 建立臨床信息的數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)，提供醫(yī)療信息利用的智能化分析、展現(xiàn) 工具，輔助醫(yī)院管理決策、醫(yī)療科學(xué)研究、醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn)、醫(yī)療保障、衛(wèi)生 管理的政策制定。,1.4 完整的電子病歷由如下幾個(gè)部分構(gòu)成：,(一) 病歷概要 患者基本信息、基本健康信息、衛(wèi)生事件摘要 、醫(yī)療費(fèi)用記錄 (二) 病歷記錄 按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的職能域劃

6、分，病歷記錄可分為：門急診病歷記錄、住院病歷記錄和健康體檢記錄等三個(gè)業(yè)務(wù)域。 (三) 轉(zhuǎn)診記錄 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行患者轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出）的主要工作記錄。(四) 醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告(五) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息 主要指負(fù)責(zé)創(chuàng)建、使用和保存電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼及基本信息。,(1)患者基本信息,病人唯一標(biāo)識(shí)人口學(xué)信息；社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)信息；聯(lián)系人信息；醫(yī)保信息；個(gè)體生物學(xué)標(biāo)識(shí)。,現(xiàn)病史；既往病史；手術(shù)史；輸血史；免疫史；過(guò)敏史

7、；,用藥史；月經(jīng)史；生育史；家族史；危險(xiǎn)因素。,(2)基本健康信息,(3)衛(wèi)生事件摘要 患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診所發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)（衛(wèi)生事件）摘要信息(即醫(yī)療服務(wù)目錄)。(4)醫(yī)療費(fèi)用記錄 患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用摘要、明細(xì)信息。,1.5 電子病歷的信息來(lái)源,電子病歷的信息內(nèi)容主要來(lái)源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患者（或保健對(duì)象）提供臨 床診療和指導(dǎo)干預(yù)過(guò)程中產(chǎn)生的各類醫(yī)療服務(wù)工作記錄（統(tǒng)稱為業(yè)務(wù)活動(dòng)記

8、錄）。醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中與電子病歷基本內(nèi)容相關(guān)的業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄主要有 16 類、62 項(xiàng)。實(shí)際臨床工作中業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄的表現(xiàn)形式為各種業(yè)務(wù)記錄表單， 業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄與業(yè)務(wù)記錄表單為一對(duì)一、或一對(duì)多的關(guān)系。,1.6 依據(jù)規(guī)范,業(yè)務(wù)規(guī)范： 信息化規(guī)范： 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)：,1.7 建設(shè)原則,1 需求驅(qū)動(dòng)2 分步實(shí)施3 規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)4 開放共享5 靈活實(shí)用6 安全可靠,1.8 技術(shù)要求,1 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn) 2 數(shù)據(jù)存儲(chǔ) 3 信息安全 4 接口要求

9、5 運(yùn)行條件,第2章 應(yīng)用功能及系統(tǒng)概述,2.1 基礎(chǔ)功能,1 用戶、權(quán)限管理 2 隱私保護(hù) 3 病歷模板管理 4 醫(yī)囑組套管理 5 醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)字典管理 6 日志及審計(jì) 7 數(shù)據(jù)質(zhì)量審核控制 8 數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與管理 9 系統(tǒng)配置、維護(hù) 10 電子病歷的接口,2.2 主要功能,1 電子病歷創(chuàng)建 2 就診主索引創(chuàng)建3 既往病史信息管理 4 門急診病歷管理 5 門診醫(yī)囑管理 6 住院病歷管理 7 住院醫(yī)囑管理 8 檢

10、驗(yàn)檢查報(bào)告管理 9 轉(zhuǎn)診管理,10 醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告管理 11 健康體檢報(bào)告 12 電子病歷查詢、輸出 13 其它信息查詢 14 病案管理 15 醫(yī)療統(tǒng)計(jì)分析 16 醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行為、醫(yī)療安全管理 17 醫(yī)療知識(shí)支持 18 醫(yī)保政策咨詢及醫(yī)囑規(guī)范警示,2.3 擴(kuò)展功能,1 智能輔助診療決策2 臨床路徑控制與管理 3 病歷結(jié)構(gòu)化處理4 專病結(jié)構(gòu)化電子病歷 5 醫(yī)生移動(dòng)應(yīng)用 6 護(hù)士移動(dòng)應(yīng)用 7 病歷錄入的智能

11、化控制 8 區(qū)域臨床信息協(xié)同應(yīng)用 9 基于循證醫(yī)學(xué)的病歷檢索、臨床研究,2.4 涉及的應(yīng)用系統(tǒng),1 基本應(yīng)用系統(tǒng) :(1) 門急診醫(yī)生工作站(2) 門急診護(hù)士工作站 (3) 住院醫(yī)生工作站(4) 住院護(hù)士工作站(5) 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管系統(tǒng),(6) 電子病歷應(yīng)用配置 管理系統(tǒng) (7) 移動(dòng)醫(yī)療系統(tǒng)(8) 電子認(rèn)證應(yīng)用,第3章 基礎(chǔ)功能,1 用戶與權(quán)限管理2 隱私保護(hù) 3 病歷模板管理 4

12、醫(yī)囑組套管理5 醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)字典管理 6 日志及審計(jì) 7 數(shù)據(jù)質(zhì)量審核控制 8 數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與管理9 系統(tǒng)配置、維護(hù) 10電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)接口,第4章 主要功能,4.1 電子病歷創(chuàng)建,1、 病人注冊(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接收病人首次就診時(shí)，應(yīng)完成病人注冊(cè)，錄入病人基本信息(見電子病歷的基本架構(gòu))；通過(guò)病人就診卡號(hào)、身份證件號(hào)碼等建立病人唯一標(biāo)識(shí)，生成病人主索 引；注冊(cè)時(shí)應(yīng)關(guān)聯(lián)就診卡號(hào)、身份證號(hào)、醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)、病案號(hào)等其它標(biāo)識(shí)；參加各類醫(yī)

13、療保險(xiǎn)病人的就診卡號(hào)采用社?？ㄌ?hào)，未參加各類醫(yī)療保險(xiǎn) 病人的就診卡號(hào)按上海市統(tǒng)一自費(fèi)就診卡編碼規(guī)則執(zhí)行；若在醫(yī)院的入出轉(zhuǎn)系統(tǒng)(掛號(hào)、出入院、體檢登記等)中已完成注冊(cè)，可 將注冊(cè)信息導(dǎo)入電子病歷。,2 、病人檢索與基本信息瀏覽應(yīng)提供按照姓名、性別、出生年月、唯一標(biāo)識(shí)、身份證號(hào)、醫(yī)保號(hào)、就 診卡號(hào)等條件關(guān)鍵字完成精確或模糊的病人檢索，并按匹配程度排序列 出檢索結(jié)果；可選擇檢索結(jié)果瀏覽病人基本信息功能。,3 、病人基本信息修改維護(hù)應(yīng)提

14、供對(duì)已注冊(cè)的病人，補(bǔ)充錄入、修改不完整、不準(zhǔn)確的基本信息的 維護(hù)功能，但已注冊(cè)的病人不得修改唯一標(biāo)識(shí)；病人基本信息修改維護(hù)功能可在電子病歷的醫(yī)生、護(hù)士工作站等應(yīng)用系 統(tǒng)中應(yīng)用；當(dāng)病人基本信息修改后，應(yīng)提示醫(yī)院信息系統(tǒng)的其它應(yīng)用系統(tǒng)，完成信 息的同步修改；系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)保存修改日志。,4 、病人基本信息修改維護(hù)應(yīng)提供對(duì)已注冊(cè)的病人，補(bǔ)充錄入、修改不完整、不準(zhǔn)確的基本信息的 維護(hù)功能，但已注冊(cè)的病人不得修改唯一標(biāo)識(shí)；病人基本信息修改維

15、護(hù)功能可在電子病歷的醫(yī)生、護(hù)士工作站等應(yīng)用系 統(tǒng)中應(yīng)用；當(dāng)病人基本信息修改后，應(yīng)提示醫(yī)院信息系統(tǒng)的其它應(yīng)用系統(tǒng)，完成信 息的同步修改；系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)保存修改日志。,5、病人注冊(cè)信息查重合并 病人注冊(cè)系統(tǒng)支持病人注冊(cè)信息查重合并； 查重合并功能支持系統(tǒng)自動(dòng)查找相似患者的信息(如依據(jù)同時(shí)比對(duì)成功 的病人姓名、性別、出生年月、身份證號(hào)、醫(yī)保號(hào)等)，并給出提示， 或經(jīng)患者要求手工查找，經(jīng)病人同意后，由操作員合并病人注冊(cè)信息， 合并后

16、保留其中任意一個(gè)為唯一標(biāo)識(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)保存合并記錄；應(yīng)提供根據(jù)合并記錄恢復(fù)到合并前患者唯一標(biāo)識(shí)的功能。,6、病人注冊(cè)信息的區(qū)域共享 在建有區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的地區(qū)，病人注冊(cè)時(shí)應(yīng)檢索平臺(tái)市級(jí)、區(qū)級(jí)數(shù) 據(jù)中心的病人注冊(cè)信息，并可導(dǎo)入已完成注冊(cè)病人的唯一標(biāo)識(shí)和基本信 息，同樣具有查重合并功能； 在本院完成病人注冊(cè)后，應(yīng)及時(shí)上傳平臺(tái)。,4.2 就診主索引創(chuàng)建,應(yīng)在病人每次就診時(shí)建立本次的就診主索引；就診主索引采用唯一標(biāo)識(shí)碼，并與病人

17、的就診卡號(hào)、就診時(shí)間關(guān)聯(lián)；本次就診的所有電子病歷記錄均與本次就診主索引唯一關(guān)聯(lián)；依據(jù)就診主索引匯總衛(wèi)生事件(醫(yī)療服務(wù)目錄)，并建立唯一關(guān)聯(lián)。支持異構(gòu)系統(tǒng)的就診主索引關(guān)聯(lián)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用不同開發(fā)商開發(fā)的臨床 信息系統(tǒng)時(shí)，通過(guò)電子病歷數(shù)據(jù)中心，建立就診主索引，并通過(guò)病人姓 名、應(yīng)用標(biāo)識(shí)(身份證件號(hào)碼、醫(yī)保號(hào)碼、門診號(hào)、住院號(hào)、影像號(hào)等)、 就診時(shí)間、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼等索引數(shù)據(jù)進(jìn)行某次就診電子病歷的多維 檢索及關(guān)聯(lián)，包括各類病歷記錄、檢查

18、檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像、疾病報(bào)告、 以及其它醫(yī)療文檔等。能夠通過(guò)區(qū)域平臺(tái)建立轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診主索引與轉(zhuǎn)診記錄、轉(zhuǎn)入醫(yī)療 機(jī)構(gòu)就診主索引的關(guān)聯(lián)；能夠通過(guò)區(qū)域平臺(tái)建立委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診主索引與委托檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)、 接受檢查檢驗(yàn)委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診主索引的關(guān)聯(lián)，并可將檢查檢驗(yàn)結(jié)果納 入本院的電子病歷。,4.3 既往病史信息管理,能夠在電子病歷創(chuàng)建時(shí)采集患者既往病史信息，如既往史、過(guò)敏史、用 藥史、家族史、免疫史等信息，具有患者既往病史信息錄入、增加、

19、修 改、刪除的功能；能夠在每次就診時(shí)補(bǔ)充、修改患者既往病史信息；具有患者既往病史信息展現(xiàn)的功能。具有從患者本次就診記錄中自動(dòng)歸并、匯總現(xiàn)病史信息，并將其歸入既 往史中進(jìn)行管理的功能。具有通過(guò)區(qū)域平臺(tái)從患者歷次就診記錄中自動(dòng)歸并、匯總現(xiàn)病史信息， 并將其歸入既往史中進(jìn)行管理的功能。,4.4 門急診病歷管理,1 、門急診病歷的創(chuàng)建提供門急診病歷創(chuàng)建功能，在創(chuàng)建門急診病歷時(shí)可自動(dòng)引入病人唯一標(biāo) 識(shí)、就診主索引；在創(chuàng)建門急診病歷時(shí)可

20、自動(dòng)導(dǎo)入門急診掛號(hào)系統(tǒng)的病人基本信息；可補(bǔ)充錄入、修改病人基本信息；,2、 門急診病歷的錄入、編輯可錄入病人既往病史及基本健康信息、各類門急診病歷、急診留觀病歷、 門急診治療處置記錄、門急診護(hù)理記錄、處理復(fù)診及門診預(yù)約記錄等；可補(bǔ)充、修改病人基本信息；可從錄入門急診病歷的界面顯著位置顯示既往病史信息；在錄入門急診病歷的界面顯著位置顯示病人基本信息；可對(duì)錄入的門急診病歷進(jìn)行增加、刪除、修改操作；,提供未完成病歷錄入編輯記錄暫存

21、，以及異常退出后恢復(fù)功能；支持病歷錄入時(shí)的數(shù)據(jù)質(zhì)量審核；門急診病歷錄入、編輯可由不同用戶完成，但應(yīng)記錄完成者信息，保留 修改痕跡；可使用病歷模板錄入、編輯門急診病歷，模板的建立、使用權(quán)限要求見 病歷模板管理；可從病人病歷自動(dòng)匯總既往病史及基本健康信息。,3、 門急診病歷的查詢可按照病人主索引標(biāo)識(shí)信息(唯一標(biāo)識(shí)、身份證號(hào)、就診卡號(hào)、姓名、 門診號(hào)等)、就診時(shí)間等關(guān)鍵字檢索病人門急診病歷；提供門急診病歷的多維信息展示界面，包括既

22、往史、過(guò)敏史、家族史等 病人基本健康信息，主訴、現(xiàn)病史、各類門急診臨床文檔、醫(yī)囑、檢驗(yàn) 檢查報(bào)告及醫(yī)學(xué)影像信息等。,4、 門急診病歷的打印應(yīng)提供門急診病歷按照紙質(zhì)病歷冊(cè)套表打印功能；支持醫(yī)囑、病歷打印、收費(fèi)流程控制，病歷書寫不完整或未打印，不能 進(jìn)行門急診收費(fèi)。,4.5 門診醫(yī)囑管理,應(yīng)提供錄入、編輯、修改、添加、刪除各類門診電子處方、電子申請(qǐng)單 以及門急診其它治療醫(yī)囑功能；門急診醫(yī)囑錄入、編輯可由不同用戶完成，但應(yīng)記錄完成者信息

23、，保留 修改痕跡；可使用醫(yī)囑組套、申請(qǐng)單模板錄入、編輯醫(yī)囑，醫(yī)師可以根據(jù)患者病情 選擇、修改其中部分或全部醫(yī)囑，同時(shí)提供使用自由文本錄入醫(yī)囑的功 能；應(yīng)在門急診醫(yī)囑錄入和處理界面的顯著位置顯示病人基本信息；具有醫(yī)囑審核確認(rèn)功能，醫(yī)囑確認(rèn)后應(yīng)能自動(dòng)生成收費(fèi)清單，并傳送到 門急診收費(fèi)系統(tǒng)；支持醫(yī)囑錄入時(shí)上條醫(yī)囑的傳遞，以及醫(yī)囑復(fù)制粘貼功能。,4.6 住院病歷管理,1 、住院病歷的創(chuàng)建提供住院病歷創(chuàng)建功能，在創(chuàng)建住院病歷時(shí)可自動(dòng)引入

24、病人唯一標(biāo)識(shí)、 就診主索引；在創(chuàng)建住院病歷時(shí)可自動(dòng)導(dǎo)入出入院系統(tǒng)、護(hù)士工作站的病人基本信 息、床位信息等。,2 、住院病歷的錄入、編輯可錄入病人既往病史及基本健康信息、病案首頁(yè)、住院志、住院病程記 錄、手術(shù)麻醉記錄、手術(shù)植入物記錄、住院治療處置記錄、住院護(hù)理記 錄、出院小結(jié)、知情告知書等各類住院病歷；可補(bǔ)充、修改病人基本信息；在錄入住院病歷的界面顯著位置顯示病人基本信息；可從錄入門急診病歷的界面顯著位置顯示既往病史信息；可對(duì)

25、錄入的住院病歷進(jìn)行增加、刪除、修改操作；提供未完成病歷錄入編輯記錄暫存，以及異常退出后恢復(fù)功能；住院病歷錄入、編輯可由不同用戶完成，但應(yīng)記錄完成者信息；授權(quán)用 戶查看、修改、完成暫存病歷記錄；防止同時(shí)編輯同一病人的同一病歷記錄；,可使用病歷模板錄入、編輯住院病歷，模板的建立、使用權(quán)限要求見病 歷模板管理；提供紙質(zhì)病歷默認(rèn)樣式仿真錄入界面；支持病歷自由文本(非結(jié)構(gòu)化文本)錄入模式；支持病歷錄入時(shí)的數(shù)據(jù)質(zhì)量審核；提供按照病歷類

26、型、內(nèi)容和要求，根據(jù)電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)中相關(guān)數(shù)據(jù)，自動(dòng)生成住院病歷部分內(nèi)容的功能；提供在住院病歷指定內(nèi)容中復(fù)制、粘貼患者本人住院病歷相同信息的功 能；禁止復(fù)制、粘貼非患者本人信息；可從病人病歷自動(dòng)匯總既往病史及基本健康信息；可自定義生命體征項(xiàng)目。,,3、 住院病歷修改支持病歷書寫未確認(rèn)修改，在打開病歷書寫界面時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)入暫存 病歷記錄繼續(xù)病歷的編輯，書寫未確認(rèn)病歷的修改無(wú)需保留修改痕跡；已確認(rèn)書寫完成的病歷，再次修改后應(yīng)保

27、留修改痕跡；支持住院病歷的三級(jí)閱改(主任、主治、床位醫(yī)生)，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員修改 下級(jí)醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)建的病歷記錄，保留修改痕跡；支持對(duì)修改痕跡顯示的控制，可開關(guān)痕跡的顯示，方便修改前后的對(duì)照， 以及對(duì)病史書寫的學(xué)習(xí)；支持病歷修改用戶權(quán)限控制。,,4 、住院病歷審核應(yīng)提供上級(jí)醫(yī)生審核下級(jí)醫(yī)生書寫病歷功能，應(yīng)記錄審核者信息，采用 病歷雙簽名確認(rèn)審核。應(yīng)提供確認(rèn)病歷書寫完成并記錄完成時(shí)間功能，一旦確認(rèn)不得修改。,,5 、住院病歷歸檔應(yīng)提供

28、病人出院后住院病歷的歸檔、封存功能；住院病歷歸檔、封存后，任何人不得修改不得修改，歸檔病歷納入病案 管理。,6、 匯總衛(wèi)生事件摘要、醫(yī)療費(fèi)用記錄z可采集、匯總病人衛(wèi)生事件摘要，并保存在電子病歷的病歷概要數(shù)據(jù)庫(kù) 中。z可采集、匯總病人住院醫(yī)療費(fèi)用記錄，并保存在電子病歷的病歷概要數(shù) 據(jù)庫(kù)中。,,7、 住院病歷的查詢可按照病人主索引標(biāo)識(shí)信息(唯一標(biāo)識(shí)、身份證號(hào)、就診卡號(hào)、姓名、 門診號(hào)等)、就診時(shí)間等關(guān)鍵字檢索住院病人住院病歷、病

29、人歷史住院 病歷；提供住院病歷病歷的多維信息展示界面，包括病人既往病史及基本健康 信息、病案首頁(yè)、住院志、住院病程記錄、手術(shù)麻醉記錄、手術(shù)植入物 記錄、住院治療處置記錄、住院護(hù)理記錄、出院小結(jié)、知情告知書等各 類住院臨床文檔、醫(yī)囑、檢驗(yàn)檢查報(bào)告及醫(yī)學(xué)影像信息等。,,8 、住院病歷的打印可打印住院病歷，以滿足紙質(zhì)病案管理要求；打印格式符合衛(wèi)生行政部門對(duì)紙質(zhì)病歷的相關(guān)要求； 電子病歷記錄按照最終內(nèi)容（不含修改痕跡）打??； 應(yīng)提供打

30、印預(yù)覽、接續(xù)打印功能。,4.7 住院醫(yī)囑管理,1 、住院醫(yī)囑錄入的基本功能支持臨床所有類型醫(yī)囑及其內(nèi)容(長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑)錄入；支持醫(yī)生錄入醫(yī)囑；錄入醫(yī)囑時(shí)顯示病人基本信息；支持醫(yī)師級(jí)別與處方權(quán)相匹配的提示；支持醫(yī)囑模板輔助錄入功能和成組醫(yī)囑錄入；使用代碼及使用自由文本錄入醫(yī)囑；,,支持采用字典(藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目) 醫(yī)囑錄入時(shí)字典的分類檢 索、編碼檢索、關(guān)鍵字檢索；支持事后醫(yī)囑補(bǔ)錄入；自動(dòng)記錄醫(yī)囑錄入時(shí)間和錄

31、入醫(yī)師信息；支持醫(yī)囑審核及錄入、審核雙簽名；支持醫(yī)囑錄入的內(nèi)容一致性、完整性和合理性審核、提示；醫(yī)囑錄入時(shí)能夠顯示患者既往患病診療醫(yī)囑；支持醫(yī)囑錄入時(shí)上條醫(yī)囑的傳遞，以及醫(yī)囑復(fù)制粘貼功能。,,2、 藥物治療醫(yī)囑錄入藥物治療醫(yī)囑錄入時(shí)顯示患者藥物過(guò)敏標(biāo)志；藥物治療醫(yī)囑錄入時(shí)可查詢藥品常用劑量、用法、藥品說(shuō)明書；藥物治療醫(yī)囑錄入時(shí)，提供藥品配伍禁忌、藥物過(guò)敏反應(yīng)、限制性藥品、 超常規(guī)劑量用藥自動(dòng)審查和警示功能；藥物治療醫(yī)囑錄

32、入時(shí)，提供按《處方管理辦法》要求審核提示功能；支持抗菌藥物等特殊藥品分級(jí)使用管理；藥物治療醫(yī)囑錄入時(shí)，對(duì)自備藥要明確標(biāo)識(shí)；應(yīng)提供醫(yī)囑單、處方打印和輸出功能。,,3 、檢查檢驗(yàn)類醫(yī)囑錄入支持檢查檢驗(yàn)類醫(yī)囑錄入的檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單模板、項(xiàng)目字典應(yīng)用；錄入申請(qǐng)單時(shí)自動(dòng)獲取患者基本信息和臨床診療信息；支持申請(qǐng)單內(nèi)容一致性、完整性、合理性進(jìn)行審核、提示；支持對(duì)檢查檢驗(yàn)醫(yī)囑的緊急程度標(biāo)識(shí)；應(yīng)提供申請(qǐng)單打印功能；電子申請(qǐng)單錄入后自動(dòng)生成

33、電子醫(yī)囑。,,4 、醫(yī)囑處理與執(zhí)行應(yīng)提供醫(yī)囑修改、提交、審核、執(zhí)行、回退、打印醫(yī)囑的功能；醫(yī)生錄入醫(yī)囑應(yīng)與護(hù)士醫(yī)囑執(zhí)行間建立符合醫(yī)療常規(guī)的協(xié)同機(jī)制，避免 醫(yī)生站端醫(yī)囑與護(hù)士站端醫(yī)囑執(zhí)行情況脫節(jié)，導(dǎo)致醫(yī)療隱患；應(yīng)提供新下達(dá)、停止、取消醫(yī)囑時(shí)的醫(yī)囑列表及核查確認(rèn)的功能；應(yīng)能通過(guò)屏幕提示或聲音提醒等方式告知護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)處理；支持醫(yī)囑取消的臨床診療規(guī)范自動(dòng)審核；應(yīng)能生成醫(yī)囑執(zhí)行單；支持對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)囑每天自動(dòng)分解執(zhí)行單，記錄分解執(zhí)行痕跡

34、，護(hù)士根據(jù)執(zhí) 行單進(jìn)行操作，責(zé)任到人，建立醫(yī)囑執(zhí)行閉環(huán)控制鏈；,,應(yīng)能打印檢查檢驗(yàn)標(biāo)本條形碼，將條形碼與患者標(biāo)本進(jìn)行關(guān)聯(lián)；醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)患者標(biāo)識(shí)、醫(yī)囑、執(zhí)行時(shí)間、藥品或標(biāo)本容器核對(duì)和提示， 支持條形碼讀??；應(yīng)提供醫(yī)囑查詢、列表顯示功能；應(yīng)提供醫(yī)囑執(zhí)行結(jié)果錄入并向醫(yī)師反饋的功能；支持對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行情況的監(jiān)控；應(yīng)提供打印、選擇性打印、重新打印醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單的功能；醫(yī)囑審核確認(rèn)后應(yīng)能自動(dòng)傳送到醫(yī)囑執(zhí)行部門，執(zhí)行確認(rèn)后生成住院費(fèi) 用清單

35、，并傳送到住院收費(fèi)結(jié)算系統(tǒng)。,4.8 檢驗(yàn)檢查報(bào)告管理,1 檢查檢驗(yàn)數(shù)據(jù)采集 2 檢查檢驗(yàn)報(bào)告修改3 檢查檢驗(yàn)報(bào)告告知4 檢查檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容展現(xiàn),4.9 轉(zhuǎn)診管理,應(yīng)提供轉(zhuǎn)診申請(qǐng)轉(zhuǎn)診申請(qǐng)、處理的功能；使用轉(zhuǎn)診申請(qǐng)模板錄入轉(zhuǎn)診申請(qǐng)；支持半結(jié)構(gòu)化轉(zhuǎn)診申請(qǐng)模板；應(yīng)提供自動(dòng)導(dǎo)入病人基本信息的功能；應(yīng)提供自動(dòng)摘取住院病歷的既往病史、癥狀體征、診斷、已執(zhí)行醫(yī)囑、 檢查結(jié)果等相關(guān)數(shù)據(jù)，自動(dòng)生成轉(zhuǎn)診申請(qǐng)部分內(nèi)容的功能；應(yīng)提供轉(zhuǎn)診申請(qǐng)的修改

36、、取消功能；應(yīng)提供轉(zhuǎn)診申請(qǐng)的審核、雙簽名功能,4.10 醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告管理,應(yīng)提供出生醫(yī)學(xué)證明、死亡醫(yī)學(xué)證明、診斷證明、傳染病、腫瘤、職業(yè) 病等疾病報(bào)告、孕產(chǎn)婦、新生兒死亡報(bào)告、出生缺陷兒登記等醫(yī)學(xué)證明 及報(bào)告的管理功能。應(yīng)提供醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告的錄入、編輯、審核功能；支持醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告的格式化表格錄入；應(yīng)能從病歷中自動(dòng)摘取病人基本信息、診療信息并自動(dòng)生成醫(yī)學(xué)證明及 報(bào)告的部分內(nèi)容；應(yīng)提供從病歷中采集癥狀信息，實(shí)現(xiàn)癥狀監(jiān)測(cè)報(bào)告的功

37、能。,4.11 健康體檢報(bào)告,應(yīng)提供體檢登記，創(chuàng)建體檢報(bào)告的功能；應(yīng)提供創(chuàng)建體檢報(bào)告時(shí)自動(dòng)導(dǎo)入、錄入病人基本信息的功能；應(yīng)提供體檢項(xiàng)目體檢結(jié)果信息采集功能；應(yīng)提供自動(dòng)整理體檢結(jié)果信息，并導(dǎo)入到體檢報(bào)告；使用格式化表單創(chuàng)建、錄入健康體檢報(bào)告。,.12 電子病歷查詢、輸出,1、病歷資料整理按照就診時(shí)間順序、病歷資料類型分類整理患者醫(yī)療記錄。,,2、病歷資料查詢支持病人責(zé)任醫(yī)務(wù)人員在臨床工作場(chǎng)景中的查詢及非臨床工作場(chǎng)景中 的查

38、詢兩種方式；按照患者標(biāo)識(shí)、基本信息、就診時(shí)間、就診科室、接診醫(yī)師、疾病編碼 等關(guān)鍵字分類檢索、查閱病歷；具有病歷概要、門急診、住院病歷、醫(yī)囑、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像信 息、醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告、轉(zhuǎn)診記錄、健康體檢報(bào)告等電子病歷查詢、檢索 功能；具有查詢病人費(fèi)用信息、醫(yī)保賬戶信息的功能。,,3、電子病歷展現(xiàn)應(yīng)提供瀏覽患者各類電子病歷內(nèi)容的獨(dú)立模塊，以標(biāo)準(zhǔn)格式展現(xiàn)電子病 歷；按照電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)的授權(quán)規(guī)則展現(xiàn)電子病歷信息，屏蔽無(wú)權(quán)瀏覽

39、的 信息；應(yīng)提供多維信息展示界面展現(xiàn)病人歷次就診病歷的分類檢索、查詢結(jié)果；在顯著位置顯示患者基本信息；,,應(yīng)提供按時(shí)間倒序展現(xiàn)病歷概要功能，并可通過(guò)病歷概要分類展現(xiàn)門急 診、住院病歷、醫(yī)囑、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像信息、醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告、 轉(zhuǎn)診記錄、健康體檢報(bào)告等電子病歷信息；應(yīng)提供生命體征觀察值以趨勢(shì)圖展現(xiàn)功能；應(yīng)提供醫(yī)學(xué)影像展現(xiàn)功能；應(yīng)提供病人費(fèi)用信息、醫(yī)保信息展現(xiàn)功能；采用展現(xiàn)電子病歷調(diào)閱主界面、分類分層調(diào)閱界面。,,

40、4、電子病歷的打印/輸出打印格式符合衛(wèi)生行政部門對(duì)紙質(zhì)病歷的相關(guān)要求； 電子病歷記錄按照最終內(nèi)容（不含修改痕跡）打??； 支持文字病歷打印及醫(yī)學(xué)影像膠片打??；支持打印預(yù)覽、接續(xù)打??；電子病歷打印應(yīng)符合法律取證要求，原則上，當(dāng)所有電子病歷信息均實(shí) 現(xiàn)電子化、及時(shí)采集、及時(shí)存儲(chǔ)，并規(guī)范應(yīng)用電子證書后，可以不再需要打印。,4.13其它信息查詢,具有查詢醫(yī)保項(xiàng)目政策信息、醫(yī)保藥品目錄、《國(guó)家基本藥物目錄》、藥 品、耗材、診療項(xiàng)目聯(lián)機(jī)檢

41、索的功能；具有查詢醫(yī)生、科室、醫(yī)院均次費(fèi)用、藥品比例、平均住院天數(shù)、診斷 符合率、處方合格率、甲級(jí)病案率等醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理績(jī)效統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 查詢的功能。,4.14 病案管理,應(yīng)提供住院病人電子病歷數(shù)據(jù)及時(shí)歸檔的功能，控制病案的流轉(zhuǎn)時(shí)間；應(yīng)提供病案首頁(yè)數(shù)據(jù)采集及自動(dòng)生成規(guī)范病案的功能；應(yīng)提供對(duì)不完整病案首頁(yè)進(jìn)行補(bǔ)充編輯的功能，但不能修改電子病歷原 有的病案數(shù)據(jù)記錄，對(duì)補(bǔ)充編輯的內(nèi)容記錄編輯時(shí)間及編輯者信息；支持病案編輯過(guò)程的數(shù)據(jù)一致

42、性、完整性、邏輯合理性控制；應(yīng)提供病案歸檔的功能，記錄歸檔時(shí)間，歸檔后的病案不得再修改；應(yīng)提供紙質(zhì)病案的打印功能，詳見“電子病歷查詢、輸出功能”。,4.15 醫(yī)療統(tǒng)計(jì)分析,支持醫(yī)院動(dòng)態(tài)業(yè)務(wù)量統(tǒng)計(jì)分析，按照門急診、住院、體檢，以及病人類 型等分類統(tǒng)計(jì)，按照醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員等逐層統(tǒng)計(jì)；支持醫(yī)院管理動(dòng)態(tài)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析，如門急診均次費(fèi)用、藥品比例、平均 住院天數(shù)等，按照醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員等逐層統(tǒng)計(jì)；支持醫(yī)療工作量統(tǒng)計(jì)分析，按照臨床醫(yī)

43、療、護(hù)理、檢驗(yàn)檢查等工作量分 類統(tǒng)計(jì)，按照醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員逐層統(tǒng)計(jì)；支持醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析，按照病歷質(zhì)量、診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量等分類統(tǒng) 計(jì)，按照醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員逐層統(tǒng)計(jì)；支持醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析，按照門急診、住院、體檢，以及病人類型、疾 病分類等分類統(tǒng)計(jì)；支持疾病分類統(tǒng)計(jì)分析，按照門急診、住院的診斷等分類統(tǒng)計(jì)；支持各類上級(jí)要求以及醫(yī)院管理需要的報(bào)表打印。,4.16 醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行為、醫(yī)療安全管理,1三級(jí)質(zhì)量監(jiān)管 2病歷質(zhì)

44、量控制及管理3臨床合理用藥監(jiān)測(cè)控制 4抗生素等特殊藥品使用分級(jí)控制 5院內(nèi)感染報(bào)告 6藥物不良反應(yīng)報(bào)告 7處方質(zhì)量控制8手術(shù)分級(jí)質(zhì)量監(jiān)測(cè),,9安全輸血質(zhì)量監(jiān)測(cè) 10 危急值監(jiān)測(cè)及管理 11 危重患者警示及處理12 護(hù)理質(zhì)量控制及管理 13 醫(yī)療知情告知警示14 公共衛(wèi)生報(bào)告質(zhì)量監(jiān)測(cè) 15 醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控,4.17 醫(yī)療知識(shí)支持,應(yīng)提供知識(shí)庫(kù)創(chuàng)建、錄入、編輯、版本控制、升級(jí)更新的維護(hù)管理功能；支持知識(shí)

45、庫(kù)管理的授權(quán)控制；至少提供如下的知識(shí)庫(kù)：臨床路徑管理知識(shí)庫(kù)、臨床診療指南知識(shí)庫(kù)、 臨床資料庫(kù)、藥典及合理用藥知識(shí)庫(kù)、檢驗(yàn)項(xiàng)目指標(biāo)知識(shí)庫(kù)、醫(yī)療保險(xiǎn) 政策知識(shí)庫(kù)；應(yīng)提供既往典型病例、外部科技文獻(xiàn)存入臨床資料庫(kù)的功能；應(yīng)提供知識(shí)庫(kù)的聯(lián)機(jī)檢索、隨時(shí)調(diào)閱的功能。,4.18 醫(yī)保政策咨詢及醫(yī)囑規(guī)范提醒,應(yīng)提供聯(lián)機(jī)檢索醫(yī)保政策的功能；應(yīng)提供對(duì)醫(yī)生不符合醫(yī)保政策的醫(yī)囑行為進(jìn)行監(jiān)控警示的功能。,第5章 擴(kuò)展功能,本章節(jié)主要描述是電子病歷的智能化應(yīng)

46、用、結(jié)構(gòu)化應(yīng)用、區(qū)域醫(yī)療應(yīng)用、無(wú) 線移動(dòng)應(yīng)用等高級(jí)應(yīng)用功能。這些功能的實(shí)現(xiàn)，將會(huì)進(jìn)一步體現(xiàn)信息技術(shù)支撐醫(yī) 療業(yè)務(wù)活動(dòng)的作用和意義，使業(yè)務(wù)流程更合理，醫(yī)療服務(wù)更完善，為實(shí)現(xiàn)智慧醫(yī) 療奠定基礎(chǔ)。,第6章 門急診醫(yī)生工作站,,1 、定義,門急診醫(yī)生工作站是指各級(jí)各類醫(yī)院提供給門急診醫(yī)生處理門急診醫(yī)療活 動(dòng)的計(jì)算機(jī)應(yīng)用程序。該系統(tǒng)主要為門急診醫(yī)生處理各種醫(yī)療事務(wù)提供信息化的支撐手段，以達(dá)到 減少醫(yī)生工作量，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的目的。,

47、2、 目標(biāo),(1) 滿足門急診醫(yī)生醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的需要，為醫(yī)生提供高效完整的日常工作 環(huán)境；(2) 提供臨床醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的提示和警示，嚴(yán)格督導(dǎo)醫(yī)療行為規(guī)范有序 的進(jìn)行；(3) 提高臨床診療數(shù)據(jù)的采集、利用水平，方便醫(yī)院統(tǒng)計(jì)查詢；(4) 與醫(yī)院內(nèi)的其他應(yīng)用系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交互和信息共享。,功能描述,支持以注冊(cè)用戶身份登錄門急診醫(yī)生工作站；支持電子病歷的各種用戶身份認(rèn)證、權(quán)限控制、信息安全控制功能；支持定期修改登錄密碼；登

48、錄系統(tǒng)后，可進(jìn)入候診病人診療處理或一般查詢統(tǒng)計(jì)兩種應(yīng)用場(chǎng)景。,3、 門急診電子病歷創(chuàng)建 4 、修改、補(bǔ)充病人信息,支持門急診診療流程控制功能；支持從門急診分診系統(tǒng)選擇候診病人或從掛號(hào)系統(tǒng)自由選擇候診病人；支持刷就診卡選擇病人及從候診列表中選擇病人；支持不同注冊(cè)用戶多次處理同一門急診病人；支持病人首診及轉(zhuǎn)科處理。,,支持門急診病歷創(chuàng)建的引入病人唯一標(biāo)識(shí)、創(chuàng)建就診主索引功能；支持就診基本信息的自動(dòng)創(chuàng)建；支持初診、復(fù)診選擇或自動(dòng)

49、判別。支持自動(dòng)導(dǎo)入門急診掛號(hào)系統(tǒng)的病人基本信息；支持病人基本信息的補(bǔ)充錄入、修改。,5 病史瀏覽,支持就診病人既往病史摘要或詳細(xì)病史的瀏覽；支持瀏覽就診病人住院電子病歷； 可選要求：支持就診病人轉(zhuǎn)診提示，并可通過(guò)與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的對(duì)接瀏覽病人 在其它醫(yī)院的就診病史及健康檔案。,6 病歷錄入,支持病人既往病史、基本健康信息、主訴、體檢、現(xiàn)病史、診斷等各類 門急診病歷、急診留觀病歷、門急診治療處置記錄、復(fù)診預(yù)約、隨訪要 求、健康處

50、方等病歷信息錄入；支持從門急診護(hù)士工作站分診系統(tǒng)自動(dòng)導(dǎo)入體溫測(cè)量等預(yù)檢查信息；支持社區(qū)首診測(cè)壓等各類首診要求診療項(xiàng)目的錄入提示及控制；支持門急診電子病歷編輯、模板錄入、結(jié)構(gòu)化錄入、暫存、數(shù)據(jù)質(zhì)量審 核、修改痕跡標(biāo)記等功能；支持電子病歷的癥狀、體征、診斷等醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化編碼功能；,,支持電子病歷的病史質(zhì)量等各類醫(yī)療質(zhì)量、行為、安全控制； 支持電子病歷既往病史及基本健康信息的自動(dòng)匯總； 可選要求：支持急診醫(yī)生站從院前救治系統(tǒng)采

51、集病人基本信息、生命體征信息；支持電子病歷的知識(shí)檢索、輔助診療、特殊病例存檔等知識(shí)支持功能；支持專科結(jié)構(gòu)化電子病歷的錄入；支持主診醫(yī)師對(duì)助理醫(yī)師錄入病史的審核；支持電子病歷的數(shù)字認(rèn)證。,7 各類申請(qǐng)單錄入,支持病人的檢驗(yàn)、檢查、轉(zhuǎn)診、入院、留觀申請(qǐng)的模板錄入、結(jié)構(gòu)化錄 入、暫存、數(shù)據(jù)質(zhì)量審核、修改痕跡標(biāo)記等功能； 支持從門急診電子病歷中自動(dòng)提取病人基本信息、癥狀體征、初步診斷 等信息；支持電子病歷檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化編碼；

52、z 支持門急診電子申請(qǐng)單的自動(dòng)流轉(zhuǎn)； 可選要求：支持主診醫(yī)師對(duì)助理醫(yī)師錄入申請(qǐng)單的審核；支持電子申請(qǐng)單的數(shù)字認(rèn)證。,8 處方及醫(yī)囑錄入,支持門診中西醫(yī)電子處方及其它醫(yī)囑的錄入、編輯、修改、添加、刪除、 取消、暫存、數(shù)據(jù)質(zhì)量審核等功能；支持不同用戶完成門急診醫(yī)囑錄入、修改，標(biāo)記修改痕跡；支持使用醫(yī)囑組套錄入、編輯醫(yī)囑；支持處方及其它醫(yī)囑費(fèi)用顯示；支持處方確認(rèn)后自動(dòng)生成收費(fèi)清單，并傳送到門急診收費(fèi)系統(tǒng)；支持多次醫(yī)囑的付費(fèi)清單合

53、并；,,支持處方藥、非處方藥提示；支持調(diào)閱輸液室皮試陽(yáng)性結(jié)果并修改處方；支持藥品用法用量信息錄入；支持各種藥品規(guī)格換算及用量、費(fèi)用等計(jì)算數(shù)據(jù)項(xiàng)的自動(dòng)計(jì)算；支持藥品及其它醫(yī)用材料的庫(kù)存量控制；支持皮試藥品判斷及付費(fèi)流程控制功能；,,支持醫(yī)囑取消的付費(fèi)流程控制功能；支持合理用藥的在線警示；支持抗生素等特殊藥品使用權(quán)限的分級(jí)管理；支持處方質(zhì)量控制；支持醫(yī)療費(fèi)用的合理性監(jiān)控；支持藥品及其它醫(yī)囑項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化編碼；,9 各類公衛(wèi)

54、報(bào)告、醫(yī)用文書錄入,支持傳染病、腫瘤、職業(yè)病、孕產(chǎn)婦、新生兒死亡、出生缺陷報(bào)告等公 共衛(wèi)生報(bào)告，院內(nèi)感染報(bào)告，藥物不良反應(yīng)報(bào)告，知情告知書，出生醫(yī) 學(xué)證明、死亡醫(yī)學(xué)證明、診斷證明等登記信息的錄入、編輯、修改、添 加、刪除、取消、暫存、數(shù)據(jù)質(zhì)量審核等功能；支持從門急診病歷中自動(dòng)提取報(bào)告中的相關(guān)數(shù)據(jù)；支持不同用戶完成各類公衛(wèi)報(bào)告、醫(yī)用文書錄入、修改，標(biāo)記修改痕跡；支持各類公衛(wèi)報(bào)告、醫(yī)用文書的模板錄入；,10檢驗(yàn)檢查報(bào)告瀏覽,支持就診

55、病人的當(dāng)此各類檢驗(yàn)檢查報(bào)告調(diào)閱；支持就診病人的歷次檢驗(yàn)檢查報(bào)告調(diào)閱；支持檢查檢驗(yàn)結(jié)果正常參考范圍顯示； 支持異常結(jié)果和危急值提示；,11病史、處方打印,支持符合衛(wèi)生行政、醫(yī)保部門格式要求的病史、處方打印；支持打印預(yù)覽、接續(xù)打印、病歷卡套打；支持集中打印和診間打??；支持病史打印的診療流程控制。,12信息查詢,支持病人信息檢索及完整電子病歷的調(diào)閱、展現(xiàn)；支持醫(yī)保項(xiàng)目政策信息、醫(yī)保藥品目錄、《國(guó)家基本藥物目錄》、藥品、 耗材

56、、診療項(xiàng)目咨詢聯(lián)機(jī)檢索；支持醫(yī)生、科室、醫(yī)院均次費(fèi)用、藥品比例、平均住院天數(shù)、診斷符合 率、處方合格率、甲級(jí)病案率等醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理績(jī)效統(tǒng)計(jì)指標(biāo)查詢；支持門急診排班信息等于門急診醫(yī)生診療業(yè)務(wù)相關(guān)信息的查詢； 可選要求：支持通過(guò)與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的聯(lián)網(wǎng)查詢病人在其它醫(yī)院的電子病歷。,信息利用功能,支持按照主管部門和醫(yī)院要求生成統(tǒng)計(jì)報(bào)表；支持對(duì)醫(yī)保藥比、均次費(fèi)用等重要的監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)行定期統(tǒng)計(jì)；支持科室、醫(yī)生工作量統(tǒng)計(jì)；支持門急診

57、費(fèi)用統(tǒng)計(jì)；支持門急診人次統(tǒng)計(jì)；支持藥占比、均次費(fèi)用等關(guān)鍵指標(biāo)統(tǒng)計(jì)。,管理控制功能,支持醫(yī)生對(duì)各類電子病歷、處方及其它醫(yī)囑、信息查詢、統(tǒng)計(jì)分析操作 的權(quán)限控制、信息安全控制；支持門急診業(yè)務(wù)流程控制，如接診、醫(yī)囑收費(fèi)、處方打印、轉(zhuǎn)診等流程 控制；支持各類電子病歷信息錄入的一致性、完整性、邏輯性等數(shù)據(jù)質(zhì)量審核 及格式規(guī)范審核；支持門急診醫(yī)療質(zhì)量、行為、安全控制，如處方及其它醫(yī)囑錄入的合理 性、規(guī)范性、安全性警示與控制，社區(qū)首診測(cè)壓等

58、各類首診要求診療項(xiàng) 目的錄入提示及控制，通過(guò)與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)對(duì)重復(fù)檢 查、重復(fù)用藥、不合理用藥的控制，公衛(wèi)報(bào)告、院感報(bào)告、藥物不良反 應(yīng)報(bào)告、檢驗(yàn)危急值處理等，支持依據(jù)電子病歷自動(dòng)判別并提示錄入相 關(guān)信息，支持對(duì)醫(yī)生不按提示操作時(shí)控制其記錄相關(guān)理由；支持處方及其它醫(yī)囑錄入的醫(yī)院藥品及其它衛(wèi)生材料的庫(kù)存控制。,第7章 門急診護(hù)士工作站,,目標(biāo),(1) 滿足門急診護(hù)士醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的需要；(2) 提供臨床護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

59、提示和警示，嚴(yán)格督導(dǎo)護(hù)理行為規(guī)范有序的 進(jìn)行；(3) 提高臨床護(hù)理數(shù)據(jù)的采集、利用水平，方便醫(yī)院統(tǒng)計(jì)查詢；(4) 與醫(yī)院內(nèi)的其他應(yīng)用系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交互和信息共享。,系統(tǒng)登錄,支持以注冊(cè)用戶身份登錄門急診護(hù)士工作站；支持電子病歷的各種用戶身份認(rèn)證、權(quán)限控制、信息安全控制功能；支持定期修改登錄密碼；登錄系統(tǒng)后，可進(jìn)入就診前服務(wù)、就診后服務(wù)或一般服務(wù)三種應(yīng)用場(chǎng)景。,預(yù)檢服務(wù),支持在門急診預(yù)檢服務(wù)臺(tái)護(hù)士工作站針對(duì)門急診病人導(dǎo)診服務(wù)的

60、門急 診科室、?？茖＜议T診介紹等導(dǎo)診信息查詢；支持電話、網(wǎng)絡(luò)等預(yù)約掛號(hào)病人的身份核查、確認(rèn)，并將確認(rèn)信息傳送 至掛號(hào)系統(tǒng)；可選要求：支持掛號(hào)病人的基本信息預(yù)先錄入及數(shù)據(jù)質(zhì)量審核，并可傳送至掛號(hào)系 統(tǒng)；支持病人唯一標(biāo)識(shí)建立，病人注冊(cè)信息查重合并。,分診服務(wù),支持在診間護(hù)士服務(wù)臺(tái)工作站按分診科室自動(dòng)接受門急診掛號(hào)隊(duì)列信 息；支持與排隊(duì)叫號(hào)系統(tǒng)的大屏幕、語(yǔ)音叫號(hào)系統(tǒng)的接口；支持按科室診間隊(duì)列候診數(shù)量自動(dòng)分配就診診間；支持特殊病人

61、的優(yōu)先就診安排；支持按掛號(hào)醫(yī)生安排診間；支持排隊(duì)規(guī)則的設(shè)置；支持各診間候診病人數(shù)、及估計(jì)等候時(shí)間顯示； 支持候診病人的體溫等體檢信息采集錄入。,信息查詢、打印服務(wù),支持在門急診服務(wù)總臺(tái)查詢、打印檢驗(yàn)檢查報(bào)告；支持報(bào)告打印狀態(tài)查詢顯示及打印次數(shù)控制；支持在診間護(hù)士服務(wù)臺(tái)工作站對(duì)醫(yī)師確認(rèn)后的處方及病歷的集中打印， 處方及病歷打印格式符合衛(wèi)生行政、醫(yī)保部門要求；支持打印預(yù)覽、接續(xù)打印、病歷卡套打；支持病史打印的診療流程控制。,

62、皮試及其它治療處置服務(wù),支持在注射室護(hù)士工作站接收需要皮試患者的輸液醫(yī)囑，登記皮試結(jié) 果；支持將皮試陰性結(jié)果傳送至收費(fèi)處，進(jìn)行藥品的發(fā)放和處方的執(zhí)行；支持將皮試結(jié)果傳送至門診醫(yī)生工作站，醫(yī)生可調(diào)閱皮試結(jié)果，并根據(jù) 皮試陽(yáng)性結(jié)果修改處方；支持門急診治療的繳費(fèi)判斷；,信息利用功能,支持門急診護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)；支持門急診護(hù)理質(zhì)量信息統(tǒng)計(jì)及質(zhì)量過(guò)程追蹤溯源查詢；支持掛號(hào)預(yù)約、檢查預(yù)約信息統(tǒng)計(jì)查詢；支持門急診、留觀人次、床位狀態(tài)、費(fèi)用統(tǒng)

63、計(jì)；支持門急診排班信息查詢；支持醫(yī)院、科室、特色醫(yī)療項(xiàng)目查詢；支持病人基本信息查詢；支持病人醫(yī)保賬戶信息查詢；支持醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、費(fèi)用查詢。,管理控制功能,支持護(hù)士對(duì)門急診服務(wù)操作的權(quán)限控制、信息安全控制；支持門急診病人信息、預(yù)約、護(hù)理記錄等信息錄入時(shí)的一致性、完整性、 邏輯性等數(shù)據(jù)質(zhì)量審核控制；支持門急診業(yè)務(wù)流程控制，如預(yù)約、預(yù)檢、掛號(hào)、分診、收費(fèi)、打印、 輸液、急診留觀等流程控制；支持門急診護(hù)理質(zhì)量、行為、安全控制，如

64、皮試陽(yáng)性時(shí)的處方收費(fèi)執(zhí)行 控制、護(hù)理輸液差錯(cuò)監(jiān)測(cè)控制、規(guī)范流程控制、護(hù)理記錄規(guī)范性、及時(shí) 性控制，支持對(duì)護(hù)士不按提示操作時(shí)控制其記錄相關(guān)理由；支持處方及其它醫(yī)囑錄入的醫(yī)院藥品及其它衛(wèi)生材料的庫(kù)存控制。,第8章 住院醫(yī)生工作站,,目標(biāo),(1) 滿足住院部醫(yī)生開展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的需要；(2) 提供臨床醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理提示和警示，嚴(yán)格督導(dǎo)醫(yī)療行為規(guī)范有序的 進(jìn)行；(3) 提高臨床診療數(shù)據(jù)的采集、利用水平，方便醫(yī)院統(tǒng)計(jì)查詢；(4)

65、 與醫(yī)院內(nèi)的其他應(yīng)用系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交互和信息共享。,獲取/完善病人信息,獲取/完善患者基本信息。獲取/完善患者的病史資料。獲取/完善的就診信息。,病歷管理,支持病歷創(chuàng)建、病歷錄入、病歷編輯、病歷修改、病歷審核、病歷歸檔、 衛(wèi)生事件摘要匯總、病歷查詢、病歷打印等功能；推薦功能：部分病歷內(nèi)容自動(dòng)生成功能；病案首頁(yè)自動(dòng)生成功能；出院小結(jié)功能；完整病歷瀏覽功能；,醫(yī)囑管理,支持醫(yī)囑錄入（包括藥物治療醫(yī)囑、檢查檢驗(yàn)類醫(yī)囑等）；支持醫(yī)

66、囑處理與執(zhí)行功能（醫(yī)囑停止、醫(yī)囑取消、醫(yī)囑核對(duì)、醫(yī)囑執(zhí)行、 醫(yī)囑重整）；支持醫(yī)囑的查看和打印,報(bào)告單管理,支持檢查檢驗(yàn)報(bào)告的獲取、修改、告知、瀏覽等功能； 可選功能：支持報(bào)告單異常值顯示、警示等功能；支持外院檢查檢驗(yàn)報(bào)告獲?。▽?dǎo)入、掃描等方式）、統(tǒng)一管理和展現(xiàn)功 能；應(yīng)對(duì)外院檢查檢驗(yàn)報(bào)告來(lái)源標(biāo)識(shí)；,轉(zhuǎn)診管理,支持轉(zhuǎn)診單錄入、修改、取消、審核、簽名等功能；支持轉(zhuǎn)診患者信息瀏覽功能；支持轉(zhuǎn)診患者相關(guān)信息自動(dòng)生成轉(zhuǎn)診申請(qǐng)部分內(nèi)容功

67、能,法定文書管理,支持各種法定醫(yī)學(xué)文書（包括：出生醫(yī)學(xué)證明、死亡醫(yī)學(xué)證明、診斷證 明、傳染病、腫瘤等疾病報(bào)告、孕產(chǎn)婦、新生兒死亡報(bào)告、出生缺陷兒 登記等醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告）的錄入、編輯、審核等管理功能。支持從病歷中自動(dòng)摘取病人相關(guān)信息（基本信息、診療信息等）填充到相關(guān)醫(yī)學(xué)證明和報(bào)告中；支持從病歷中采集癥狀信息，實(shí)現(xiàn)癥狀監(jiān)測(cè)報(bào)告的功能；,信息瀏覽,支持病人基本信息瀏覽、病歷瀏覽、檢查檢驗(yàn)報(bào)告瀏覽、醫(yī)囑瀏覽、轉(zhuǎn) 診情況瀏覽等；,工作提醒功

68、能,支持基于臨床路徑，對(duì)需要執(zhí)行的醫(yī)療行為進(jìn)行提醒，比如：病歷書寫、 檢查、檢驗(yàn)等。支持異常臨床數(shù)據(jù)的集中警示，如：異?；?yàn)指標(biāo)、異常體征數(shù)據(jù)等。,其他,支持病歷質(zhì)量控制及管理 支持臨床合理用藥監(jiān)測(cè)、抗生素使用分級(jí)控制、藥物不良反應(yīng)報(bào)告。支持安全治療的監(jiān)控、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)；支持住院及相關(guān)費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控；支持費(fèi)用不符合醫(yī)保范圍的超標(biāo)提醒和控制；支持費(fèi)用明細(xì)打印功能。,第9章 住院護(hù)士工作站,,目標(biāo),（1） 滿足住院護(hù)士護(hù)理業(yè)務(wù)活動(dòng)