uc潰瘍性結(jié)腸炎國內(nèi)共識意見介紹

1、診斷,診斷要點,,,,,,1 . 疑診,2. 擬診,3. 確診,4. 隨訪,在排除其他疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)為臨床疑診，安排進一步檢查；,同時具備結(jié)腸鏡和（或）放射影像特征者，可臨床擬診；,擬診的基礎(chǔ)上，再加上黏膜組織病理學(xué)特征或（及）手術(shù)切除標本病理學(xué)特征者，可以確診；,初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡及活檢組織學(xué)改變不典型者，暫不確診UC，應(yīng)予隨訪,,,,,鑒別診斷,急性感染性腸炎,阿米巴腸病,腸道血吸蟲病,其他：腸結(jié)核、缺血性性腸炎

2、、放射性腸炎等,UC合并艱難梭菌或巨細胞病毒感染,診斷步驟,,,,糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)不少于3次常規(guī)檢查血常規(guī)、白蛋白、電解質(zhì)、ESR、CRP有條件可作糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白,結(jié)腸鏡檢查并活檢是建立診斷的關(guān)鍵結(jié)腸鏡檢查遇到腸腔狹窄鏡端無法通過時可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查或CT或MRI結(jié)腸顯像顯示鏡端未及部位,病變不累及直腸（未經(jīng)藥物療者）、倒灌性回腸炎及其他難以與CD鑒別的情況,,常規(guī)腹部平片了解結(jié)腸情況及有無穿孔，緩做腸鏡但為鑒

3、別診斷，可行不作常規(guī)腸道準備的直腸乙狀結(jié)腸有限檢查和活檢,詳細詢問病程、病史、腸外表現(xiàn)和肛周情況體檢注意一般狀況、腹部及肛周檢查、直腸指檢,新技術(shù)的應(yīng)用—CT/MR結(jié)腸顯像,優(yōu)點： 能夠克服普通結(jié)腸鏡由于結(jié)腸冗長、扭曲、粘連、狹窄而未能達回盲部的缺點 CT可顯示近狹窄部位的黏膜形態(tài)及腸外病變。缺點： 對黏膜的輕微改變（糜爛或扁平息肉）不敏感 不能黏膜活檢和治療 CT/MR結(jié)腸顯像是一項正在不斷進展的技術(shù)。目前研究有限

4、，在評估疑診或確診的UC病人的疾病范圍中的價值還不能確定。 還不能作為UC結(jié)腸鏡檢查的替代手段。,疾病評估,,,,,,,臨床類型,病變范圍,嚴重程度（包含病情分期）,腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥,舉例：潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動期中度）,,2007,2012年,,,,初發(fā)型,,慢性復(fù)發(fā)型,2007年,臨床類型,2007年,2012年,E1：局限于直腸， 　未達乙狀結(jié)腸 E2：累及左半結(jié)腸　　　　（脾曲以遠）

5、E3：廣泛病變累及脾曲　　　以近乃至全結(jié)腸,直腸直乙狀結(jié)腸左半結(jié)腸（脾曲以遠）廣泛結(jié)腸（脾曲以近）全結(jié)腸,病變范圍,采用蒙特利爾分類,嚴重程度,UC病情分為活動期、緩解期活動期的疾病嚴重程度分輕、中、重度,表 改良Truelove和Witts疾病嚴重程度分型,*中度為介于輕、重度之間；緩解期為無癥狀,將Truelove和Witts嚴重程度分類標準進行改良,腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥,腸外表現(xiàn)：包括皮膚粘膜表現(xiàn)、關(guān)節(jié)損害、眼部病

6、變、肝膽疾病、血栓栓塞性疾病等。并發(fā)癥：包括中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內(nèi)瘤變和癌變。,療效評定,療效評定（臨床）,緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見粘膜大致正?；驘o活動性炎癥。有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見粘膜輕度炎癥。無效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善。,適用于臨床工作，但因無量化標準，不適于科研,療效評定（科研或臨床）,評分≤2分，且無單個分項評分>1分，為臨床緩解3-5分輕度活動：6-10分

7、中度活動，11-12重度活動有效定義為Mayo評分相對于基線值的降幅≥30%及≥3分，而且便血的分項評分降幅≥1分或該分項評分為0分或1分,改良Mayo評分,完全緩解、黏膜愈合,完全緩解的定義：是指完全無癥狀，大便次數(shù)正常且無血便及里急后重，伴隨內(nèi)鏡復(fù)查見粘膜愈合（腸粘膜正?；驘o活動性炎癥）。粘膜愈合的定義：目前尚未達成一致共識。,復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)：自然或經(jīng)藥物治療進入緩解期后，UC癥狀再發(fā)，便血最常見，腹瀉也多見?？赏ㄟ^腸鏡證實。

8、復(fù)發(fā)的類型：分為偶發(fā)（≤1次/年）、頻發(fā)（≥2次/年）及持續(xù)型（UC癥狀持續(xù)活動，不能緩解）。 早期復(fù)發(fā)：經(jīng)先前治療進入緩解期時間<3月。,與激素治療相關(guān)的特定療效評價,,,,激素?zé)o效,激素依賴,雖能保持疾病緩解，但激素治療3個月后，潑尼松仍不能減量至l0mg/d,在停用激素3個月內(nèi)復(fù)發(fā),,經(jīng)相當于潑尼松0.75mg/kg/d治療超過4周，疾病仍處于活動期,治療,治療目標,,治療目標,,改善患者生存質(zhì)量,防治并發(fā)癥,誘導(dǎo)并維持

9、臨床緩解及粘膜愈合,活動期的治療－輕度UC,氨基水楊酸制劑：仍為治療輕度UC的主要藥物。柳氮磺吡啶（SASP）和其他不同類型5-ASA制劑相似，但不良反應(yīng)更多見。沒有證據(jù)顯示不同類型5-ASA制劑療效上有差別。對氨基水楊酸制劑治療無效者，特別是病變較廣泛者，可改用口服全身作用糖皮質(zhì)激素,活動期的治療－中度UC,氨基水楊酸制劑：仍是主要藥物糖皮質(zhì)激素：足量氨基水楊酸類制劑治療（一般2~4周），癥狀控制不佳者，尤其是病變較廣

10、泛者，應(yīng)及時改用糖皮質(zhì)激素。潑尼松劑量：0.75－1 mg/Kg/d　達到癥狀緩解開始逐漸緩慢減量至停藥,硫嘌呤類藥物：包括硫唑嘌呤（AZA）和6-巰基嘌呤（6-MP）適用于激素?zé)o效或依賴患者AZA歐美推薦的目標劑量為1.5~2.5/kg/d有學(xué)者認為亞裔人種劑量宜偏低如1mg/kg/d，對此尚未達成共識英夫利西（IFX）：當激素及上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴、或不能耐受上述藥物治療時,活動期的治療－中度UC,活動期

11、的治療－重度UC,一般治療防治水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，必要時輸血、胃腸外營養(yǎng)檢查是否合并艱難梭菌及巨細胞病毒感染，如有則作相應(yīng)處理忌用止瀉劑、抗膽堿能藥物、阿片制劑、NSAIDs對中毒癥狀明顯者可考慮靜脈用廣譜抗生素靜脈用糖皮質(zhì)激素為首選治療甲基潑尼松龍40~60mg/d，或氫化可的松300~400mg/d劑量再大不會增加療效，但劑量不足亦會降低療效,活動期的治療－重度UC,轉(zhuǎn)換治療時機的判斷：2007年：靜脈應(yīng)用

12、糖皮質(zhì)激素7~10天后無效2012年：靜脈用足量糖皮質(zhì)激素治療大約5天仍然無效　　　　（適當提早至3天或延遲至7天）,轉(zhuǎn)換治療方案的選擇：2007年：轉(zhuǎn)換藥物，依然無效，考慮手術(shù)治療2012年：一是轉(zhuǎn)換藥物的“拯救”治療，依然無效才手術(shù)治療；　　　　 　　　　 二是立即手術(shù)治療　　　　何時需要立即手術(shù)治療？轉(zhuǎn)換治療前應(yīng)與外科醫(yī)師和病人密切溝通，以權(quán)衡先予“拯救”治療與立即手術(shù)

13、治療的利弊，視具體情況決定對中毒性巨結(jié)腸者一般宜早期手術(shù),活動期的治療－重度UC,緩解期的維持治療,需要維持治療的對象：除輕度初發(fā)病例、很少復(fù)發(fā)且復(fù)發(fā)時為輕度而易于控制者外，均應(yīng)接受維持治療維持治療的療程：氨基水楊酸制維持治療的療程為3~5年或更長對硫嘌呤類藥物及英夫利西維持治療的療程未有共識，視病人具體情況而定,維持治療的藥物,氨基水楊酸制：由氨基水楊酸制劑或糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解后以氨基水楊酸制維持，用原誘導(dǎo)緩解劑量的全

14、量或半量如用SASP維持，劑量一般為2~3g/d，并補充葉酸；遠段結(jié)腸炎以美沙拉秦局部用藥為主（直腸炎用栓劑每晚1次；直乙結(jié)腸炎灌腸劑隔天至數(shù)天1次），加上口服氨基水楊酸制更好。硫嘌呤類藥物：激素依賴者、氨基水楊酸制劑不耐受者劑量與誘導(dǎo)緩解時相同英夫利西：以英夫利西誘導(dǎo)緩解后繼續(xù)英夫利西維持其他：腸道益生菌和中藥治療維持緩解的作用尚有待進一步研究，白細胞洗滌技術(shù)國內(nèi)未開展,外科手術(shù)治療,絕對指征大出血、穿孔、癌變及

15、高度疑為癌變相對指征積極內(nèi)科治療無效的重度UC，合并中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無效者宜更早行外科干預(yù)。內(nèi)科治療療效不佳和/或藥物不良反應(yīng)已嚴重影響生存質(zhì)量者，可考慮外科手術(shù)。,,手術(shù)治療,手術(shù)治療,錯過合適手術(shù)時機會增加外科并發(fā)癥的危險性緊急情況下當患者對治療無應(yīng)答或連續(xù)使用潑尼松大于20mg超過6周，推薦分階段手術(shù)治療（先行結(jié)腸切除術(shù)）腹腔鏡技術(shù)的是可行的且能夠帶來某些益處回腸貯存袋手術(shù)應(yīng)該在專業(yè)中心執(zhí)行證據(jù)顯示在高級別

16、的醫(yī)療中心行回腸貯存袋手術(shù)較低手術(shù)量的非專業(yè)中心進行更有效，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生率且令患者發(fā)生并發(fā)癥時能及時救治,,特殊情況的處理,篩查性結(jié)腸鏡檢查,定期結(jié)腸鏡監(jiān)測,,,所有的UC患者，無論是否在活動期，都應(yīng)該在早期癥狀出現(xiàn)6-8年后行結(jié)腸鏡檢查，評估患者的個體風(fēng)險預(yù)測,,,,病變限于直腸，而沒有先前的或現(xiàn)存的直腸近端內(nèi)鏡和/或組織學(xué)炎癥表現(xiàn)，定期監(jiān)測腸鏡并不是必需的,廣泛性結(jié)腸炎或左半結(jié)腸炎患者，從最初癥狀出現(xiàn)后的第8年起，