stard抗抑郁序貫療法課件

1、抑郁癥的序貫治療研究Sequenced Treatment Alternatives to relieve Depression (STAR*D ),研究背景,由美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所（NIMH）資助 Real world 研究隨機(jī)、多中心、前瞻性研究門(mén)診病人的臨床項(xiàng)目，分多步驟進(jìn)行研究時(shí)段：2000年7月-2006年9月樣本量：4041,Rush J et al, Control Clin Trials, 2004,入組標(biāo)

2、準(zhǔn),18-75歲簽署知情同意書(shū) HAMD≥14滿(mǎn)足DSM-IV單次發(fā)作、反復(fù)發(fā)作抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn):至少一項(xiàng)以下癥狀:興趣喪失、愉快感缺乏、心境、情緒低落過(guò)去2周同時(shí)表現(xiàn)5種或更多代表功能改變的癥狀,Rush J et al, Control Clin Trials, 2004,評(píng)估在初級(jí)護(hù)理以及專(zhuān)科治療環(huán)境下診斷為抑郁癥的患者接受抗抑郁治療的有效性,并尋找對(duì)于接受最初抗抑郁治療補(bǔ)滿(mǎn)意時(shí)下一步的有效治療方案,研究目的,序貫治療分

3、級(jí)流程,(Am J Psychiatry 2006; 163:28–40),選擇西酞普蘭作為1級(jí)治療方案的原因,要求首選的第一個(gè)藥物必須具有優(yōu)越的藥物特性：無(wú)停藥綜合征線(xiàn)性藥代動(dòng)力學(xué),每日1次，使用方便、安全、容易調(diào)節(jié)劑量對(duì)老年人和體質(zhì)虛弱的人同樣安全藥物相互作用低患者可以同時(shí)接受其他藥物進(jìn)行治療不影響下階段合并用藥治療,(Am J Psychiatry 2006; 163:28–40),隨訪(fǎng)時(shí)間以及相關(guān)信息,如果患者經(jīng)2

4、級(jí)方案、3級(jí)方案或4級(jí)方案治療達(dá)到完全緩解，則隨訪(fǎng)12個(gè)月，繼續(xù)接受該方案治療，每月電話(huà)隨訪(fǎng)癥狀以及相關(guān)信息隨訪(fǎng)的信息內(nèi)容包括：癥狀功能副作用患者和監(jiān)護(hù)者滿(mǎn)意度花費(fèi),Rush J et al, Control Clin Trials, 2004,標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具,HAMD漢密爾頓抑郁量表FIBSER(Frequency, Intensity, and Burden of Side Effects Rating )副作用發(fā)生頻

5、率、強(qiáng)度、負(fù)擔(dān)QIDS-C16 (16-item Quick Inventory of Depressive Symptomatology)16項(xiàng)抑郁癥狀快速調(diào)查表 QIDS- SR16 (the patient self-report version ) 患者報(bào)告的抑郁癥狀快速調(diào)查表,Rush J et al, Control Clin Trials, 2004,評(píng)價(jià)指標(biāo),完全緩解率定義：17項(xiàng)HAM-D≤716項(xiàng)快速抑郁癥狀

6、調(diào)查表（QIDS)≤5有效率定義：患者報(bào)告的QIDS-SR自基線(xiàn)水平下降≥50%,(Am J Psychiatry 2006; 163:28–40),西酞普蘭治療方案（一級(jí)治療方案）,(Am J Psychiatry 2006; 163:28–40),參研機(jī)構(gòu)與西酞普蘭治療時(shí)間,參研機(jī)構(gòu)23個(gè)精神專(zhuān)科門(mén)診18個(gè)社區(qū)保健門(mén)診西酞普蘭治療可持續(xù)到14周西酞普蘭平均治療10周或70.2天獲得HAM-D完全緩解的患者平均治療時(shí)間1

7、2周（平均83.8天）93%的患者至少完成8周的治療,(Am J Psychiatry 2006; 163:28–40),12,基線(xiàn)特征,抑郁是常見(jiàn)的…共病2/3的患者至少伴有一種一般內(nèi)科情況2/3的患者至少伴有一種其他精神病障礙> 50%的患者伴隨有焦慮慢性40%的患者第一次抑郁發(fā)作發(fā)生在 2年家族性> 50%患者的一級(jí)親屬伴有一種情感障礙,Fava et al. Psychol Med 2004;34:

8、1299-1309Fava et al. Can J Psychiatry 2006;51:823-835.,13,初級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與精神醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的抑郁癥患者情況相似，除外以下內(nèi)容：初級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的一般內(nèi)科疾病發(fā)生率略高初級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中患者出現(xiàn)的自殺意念的比率略低 初級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和精神醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的嚴(yán)重、慢性和精神病性共病情況非常近似,Gaynes et al. Gen Hosp Psychiatry 2005;27:87-96.,基線(xiàn)

9、特征,14,西酞普蘭用法,西酞普蘭20mg/d開(kāi)始，四周末到40md/d，六周末到60mg/d出現(xiàn)以下情況可在12周以前停用西酞普蘭無(wú)法耐受的不良反應(yīng)因?yàn)楦狈磻?yīng)或受試者自己的選擇而無(wú)法增加至最適劑量用到最大耐受劑量9周后癥狀依然明顯（QIDS-C≥9分）,15,西酞普蘭治療時(shí)間,西酞普蘭治療可持續(xù)到14周西酞普蘭平均治療10周或70.2±29.2天獲得HAM-D完全緩解的患者平均治療時(shí)間12周（平均83.8

10、77;18.1天）93%的患者至少完成8周的治療,西酞普蘭治療劑量,西酞普蘭平均劑量41.8mg/天社區(qū)保?。?0.6mg/天）和精神專(zhuān)科門(mén)診（42.5mg/天)劑量相似,(Am J Psychiatry 2006; 163:28–40),17,研究結(jié)束時(shí)西酞普蘭的QIDS-SR評(píng)分的分布,研究結(jié)束時(shí)，大部分患者的QIDS-SR評(píng)分下降到無(wú)—輕度，表明西酞普蘭緩解了大多數(shù)患者的抑郁癥狀,(Am J Psychiatry 2006

11、; 163:28–40),西酞普蘭治療的臨床緩解率,(Am J Psychiatry 2006; 163:28–40),西酞普蘭治療重癥抑郁的臨床緩解率為:HAM-D評(píng)分:28%QIDS-SR評(píng)分33%有效率為47%（QIDS-SR評(píng)分）,19,西酞普蘭治療抑郁的結(jié)果,1級(jí)治療方案27.5%(HAMD)和33%(QIDS-SR)的患者達(dá)到緩解標(biāo)準(zhǔn)。（這個(gè)結(jié)果優(yōu)于以往nefazodone治療慢性抑郁癥22%的緩解率）10-15%

12、患者有效，但未達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)平均6周治療有效，7周可達(dá)到完全緩解(QIDS-SR)9%的患者由于副作用停藥。無(wú)自殺者。,20,Level 1的啟示,抑郁癥各種共病常見(jiàn)，選擇抗抑郁藥物時(shí)應(yīng)注意到避免發(fā)生藥物不良相互作用強(qiáng)調(diào)臨床治愈抗抑郁藥物劑量要足夠急性期治療療程足，至少8周以上初次抗抑郁藥的選擇應(yīng)考慮整體以后治療是否會(huì)合并用藥長(zhǎng)期治療的安全性,Level II：增效治療方案,N Eng J Med 354;12 www

13、.nejm.org Mar. 23, 2006,Rush J et al, Control Clin Trials, 2004,分組,接受第一階段治療沒(méi)有達(dá)到臨床痊愈或不能耐受的患者隨機(jī)入選565例279例:西酞普蘭+緩釋安非他酮286例:西酞普蘭+丁螺環(huán)酮,(Am J Psychiatry 2006; 163:28–40),2組藥物聯(lián)合治療的臨床痊愈率相似,,N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar

14、. 23, 2006,N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar. 23, 2006,聯(lián)合緩釋安非他酮的減分率更高,西酞普蘭聯(lián)合緩釋安非他酮自基線(xiàn)至終點(diǎn)的評(píng)分下降更大,N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar. 23, 2006,聯(lián)合緩釋安非他酮組研究終點(diǎn)時(shí)QIDS-SR-16評(píng)分更低,西酞普蘭聯(lián)合緩釋安非他酮組研究終點(diǎn)時(shí)QIDS-SR-16評(píng)分更低,聯(lián)合緩釋安非他酮組退出率更低

15、,退出率（%）,西酞普蘭聯(lián)合緩釋安非他酮由于藥物不良反應(yīng)的退出率低于西酞普蘭聯(lián)合丁環(huán)螺酮組!,N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar. 23, 2006,28,Level2增效治療方案的臨床意義,西酞普蘭與緩釋丁胺苯丙酮、丁螺環(huán)酮的聯(lián)合應(yīng)用可增加抗抑郁治療的療效西酞普蘭增效治療方案大概可使30%患者獲得完全緩解與緩釋丁胺苯丙酮的聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于丁環(huán)螺酮的聯(lián)用癥狀緩解程度更大，自基線(xiàn)至終點(diǎn)的下降水平更低

16、不良反應(yīng)更低,29,Level II：換藥治療方案,N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar. 23, 2006,30,Level2換藥方案分組,727例患者（選藥理由）舍曲林：238例緩釋文拉法新：250例緩釋安非他酮：239例,31,Level2換藥方案藥物用法,舍曲林:：50mg/d開(kāi)始，第14天加到100mg/d，第28天加到150mg/d，第63天加到200mg/d。緩釋文拉法新:37.

17、5mg/d*7d，75mg/d*d8-d14，150mg/d*d15-d27， 225mg/d*d28-d41， 300mg/d*d42-d62， 375mg/d*d63-緩釋安非他酮：150mg/d*7d，200mg*d8-d27，300mg*d28-d41，400mg*d42-,32,Level2換藥方案藥物劑量,727例患者舍曲林（238例，劑量：135.5±57.4，最大200mg)緩釋文拉法新（250例，劑量：

18、193.6±106.2，最大375mg)緩釋安非他酮（239例，劑量：282.7±104.4，最大400mg),N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar. 23, 2006,33,HRSD-17完全緩解率3組相似,HRSD-17完全緩解率（%）,N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar. 23, 2006,34,QIDS-SR-16完全緩解率3組相似,QI

19、DSSR-16完全緩解率（%）,N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar. 23, 2006,35,QIDS-SR-16有效率3組相似,QIDSSR-16有效率（%）,N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar. 23, 2006,36,達(dá)完全緩解的時(shí)間-各組相似,舍曲林 到達(dá)完全緩解（QIDS-SR-16）時(shí)間：6.2±5.0周緩釋文拉法新 到達(dá)完全緩

20、解（QIDS-SR-16）時(shí)間：5.5±4.7緩釋安非他酮 到達(dá)完全緩解（QIDS-SR-16）時(shí)間：5.4±4.5周,37,Level 2 換藥方案的臨床意義,一級(jí)方案治療無(wú)效的情況下，換用二級(jí)方案治療，有25%的患者可獲完全緩解3種治療方案-舍曲林、緩釋文拉法新、緩釋安非他酮的療效相似未能證明多通道藥物優(yōu)于單通道藥物這一假設(shè)在同一類(lèi)別藥物之間進(jìn)行轉(zhuǎn)換是可行的,38,Level 2的啟示,不管是換藥還

21、是增效，都應(yīng)是足量增效方案的數(shù)據(jù)結(jié)果優(yōu)于換藥方案,,總 結(jié),,無(wú)停藥綜合征線(xiàn)性藥代動(dòng)力學(xué),每日1次，使用方便、安全、容易調(diào)節(jié)劑量對(duì)老年人和體質(zhì)虛弱的人同樣安全藥物相互作用低患者可以同時(shí)接受其他藥物進(jìn)行治療不影響下階段合并用藥治療,1.西酞普蘭由于具有優(yōu)越的藥物特性，所以被選入作為首選用藥,,西酞普蘭治療抑郁癥的臨床痊愈率為28%（HAM-D評(píng)分）、33%（QIDS-SR評(píng)分），有效率為47%（QIDS-SR評(píng)分）研究結(jié)

22、束時(shí)，大部分患者的QIDS-SR評(píng)分下降到無(wú)—輕度，表明西酞普蘭緩解了大多數(shù)患者的抑郁癥狀,2.西酞普蘭治療抑郁癥：起效快，療效好,3.西酞普蘭聯(lián)合用藥安全有效,西酞普蘭與緩釋丁胺苯丙酮、丁螺環(huán)酮的聯(lián)合應(yīng)用可增加抗抑郁治療的療效與緩釋丁胺苯丙酮的聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于丁環(huán)螺酮的聯(lián)用癥狀緩解程度更大，自基線(xiàn)至終點(diǎn)的下降水平更低不良反應(yīng)更低,4.西酞普蘭的臨床痊愈率達(dá)到46.8%,從累計(jì)臨床痊愈率的數(shù)據(jù)來(lái)看，西酞普蘭單藥治療和聯(lián)合用藥方案的累計(jì)