dic診治進展-沈陽市紅十字會醫(yī)院

1、彌散性血管內(nèi)凝血的診治進展,沈陽市紅十字會醫(yī)院王靜,,彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)是在某些嚴重疾病基礎(chǔ)上,由特定誘因引發(fā)的復雜病理過程。致病因素引起人體凝血系統(tǒng)激活、血小板活化、纖維蛋白沉積,導致彌散性血管內(nèi)微血栓形成;繼之消耗性降低多種凝血因子和血小板;在凝血系統(tǒng)激活的同時,纖溶系統(tǒng)亦可激活,或因凝血啟動而致纖溶激活,導致纖溶亢進。臨床上以出血、栓塞、微循環(huán)障礙和微血管病性溶血等為突出表現(xiàn)。大多數(shù)DIC起病急驟、病情復雜、發(fā)展迅猛

2、、預后兇險,如不及時診治,常危及患者生命。國際血栓與止血學學會(ISTH)設(shè)立了科學標準化學會(SSC),為制定出一套完整的DIC定義、量化診斷標準進行了一系列工作。,DIC定義 ISTH/SSC（2001）,“DIC是指不同病因?qū)е戮植繐p害而出現(xiàn)以血管內(nèi)凝血為特征的一種繼發(fā)性綜合征,它既可由微血管體系受損而致,又可導致微血管體系損傷,嚴重損傷可導致多器官功能衰竭”。,DIC定義 ISTH/SSC（2001）,需要強調(diào)的是，DIC

3、是一種病理過程，本身并不是一個獨立的疾病，只是眾多疾病復雜的病理過程中的中間環(huán)節(jié)。,DIC定義 ISTH/SSC（2001）,①強調(diào)微血管體系在DIC發(fā)生中的地位;②DIC為各危重疾病的一個中間病理環(huán)節(jié),DIC終末損害多為器官功能衰竭;③纖溶并非DIC的必要條件,因為DIC的纖溶屬繼發(fā)性,DIC早期多無纖溶現(xiàn)象。,顯性DIC與非顯性DIC。,顯性DIC包含了既往分類、命名的急性DIC與失代償性DIC,非顯性DIC包含了慢性DIC

4、與代償性DIC,DIC前期亦納入在內(nèi)。,DIC診斷依據(jù)應包括3方面,1．引起DIC的原發(fā)病2．臨床表現(xiàn)3.DIC診斷的實驗室依據(jù),國際血栓止血學會（ISTH）DIC診斷積分系統(tǒng)（2001）,該積分系統(tǒng)為血栓與止血學會DIC科學標準分會綜合17篇建議稿與3次會議之總結(jié)，由來自美國、英國、日本、荷蘭4個國家的5位專家撰寫稿中所公布的DIC計分診斷標準。由ISTH/SSC在2001年提出,應用中的問題,ISTH/SSC提出的DIC

5、診斷標準具有規(guī)范、標準和科學性強的優(yōu)點,但在國內(nèi)臨床實踐中尚無法廣泛應用這一診斷標準,因該診斷系統(tǒng)在非顯性DIC診斷標準中對實驗室檢查要求較高,評分及判斷相對繁瑣,從臨床角度并不適用于我國多數(shù)基層醫(yī)院。,,國際上沿用的是國際血栓和止血協(xié)會（ISTH）DIC診斷積分系統(tǒng)（2001）標準，但由于其并未與臨床疾病相聯(lián)系，在診斷上缺乏針對性。日本的DIC診斷體系又由于其過于繁瑣，很難在臨床上大量推廣,中國DIC診斷標準,DIC診斷標準修訂方案（

6、第八屆全國血栓與止血學術(shù)會議，2001年，中國武漢）1、一般標準2、肝病合并DIC的實驗室診斷標準3、白血病合并DIC實驗室診斷標準4、基層醫(yī)療單位DIC實驗診斷參考標準,中國基層醫(yī)療單位DIC實驗診斷參考標準,（1）血小板小于100×109/L或呈進行性下降；（2）血漿纖維蛋白原含量小于1.5g/L或進行性下降；（3）3P試驗陽性或血漿FDP大于20mg/L；（4）PT縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)性變化；（5）

7、外周血破碎紅細胞大于10％；（6）血沉低于10mm/h。,中國DIC診斷標準的意義,第八屆全國血栓與止血學術(shù)會議（2001年，武漢）修訂的標準是目前國內(nèi)臨床醫(yī)生普遍接受并正在應用的診斷標準，它兼顧了科學性，先進性和實用性，又強調(diào)了肝病與白血病在DIC診斷中的特殊性，不失為一個較好的診斷標準，對于DIC的診斷，特別是典型的，急性DIC，多可及時確診,不足,但對于非典型，慢性，早期的DIC(DIC前期與代償期)診斷問題上仍然存在一定難度。

8、同時由于DIC病因繁多，病情變化快，許多檢測指標在發(fā)病過程中呈動態(tài)變化，而且其中部分檢測指標在我國有些醫(yī)院不能得到有效開展，極易漏診、誤診，因此給治療帶來極大困難。我國針對DIC的實驗室檢查繁多但大多缺乏特異性且診斷指標主要是針對DIC中、晚期檢測的結(jié)果，不利于其臨床診治。,國內(nèi)的DIC的診斷積分系統(tǒng),華中科技大學協(xié)和醫(yī)院血液病研究所結(jié)合在國際上已有的兩套積分系統(tǒng)和在長期臨床工作的經(jīng)驗總結(jié)，對已有的國內(nèi)標準進行了修訂，提出了關(guān)于一套國

9、內(nèi)的DIC的診斷積分系統(tǒng),DIC鑒別診斷,1、原發(fā)性纖溶：2、血栓性血小板減少性紫癜3、嚴重肝病。4、慢性DIC與原發(fā)性抗磷脂綜合癥（APS）。,DIC治療原則,目前的觀點認為，原發(fā)病的治療是終止DIC病理過程的最為關(guān)鍵和根本的治療措施。在某些情況下，凡是病因能迅速去除或控制的DIC患者，凝血功能紊亂往往能自行糾正。但多數(shù)情況下，相應的支持治療，特別是糾正凝血功能紊亂的治療是緩解疾病的重要措施。,DIC的主要治療措施,①去除產(chǎn)生D

10、IC的基礎(chǔ)疾病的誘因；②阻斷血管內(nèi)凝血過程；③恢復正常血小板和血漿凝血因子水平；④抗纖溶治療；⑤對癥和支持治療。,DIC分期,DIC的嚴重度評估,根據(jù)DIC臨床分期的進行分層治療,DIC早期(彌散性微血栓形成期)以微血栓形成為主,此期治療目的在于抑制廣泛性微血栓形成,防止血小板及各種凝血因子進一步消耗,因此治療以抗凝為主,未進行充分抗凝治療的DIC患者,不宜單純補充血小板和凝血因子。無明顯繼發(fā)性纖溶亢進者,不論是否已進行肝素或其

11、他抗凝治療,不宜應用抗纖維蛋白溶解藥物。,,DIC中期(消耗性低凝血期)此期微血栓形成仍在進行,抗凝治療仍然必不可少,但因凝血因子進行性消耗,臨床中引發(fā)出血情況,故在充分抗凝基礎(chǔ)上,應進行補充血小板和凝血因子的替代治療。目前推薦的替代治療制劑包括輸注血漿(包括新鮮血漿、新鮮冷凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復合物)和血小板等。各類替代治療制劑輸入后療效主要觀察出血癥狀改善情況,實驗室檢測僅作為參考。,,DIC晚期(繼發(fā)性纖溶亢進期)此期微血栓形

12、成已基本停止,繼發(fā)性纖溶亢進為主要矛盾。若臨床確認纖溶亢進是出血首要原因,則可適量應用抗纖溶藥物,同時,由于凝血因子和血小板消耗,也應積極補充。鑒于抗纖溶制劑作為止血藥物已在臨床上廣泛使用,因此有必要強調(diào),對于有出血傾向而沒有排除DIC,或懷疑為DIC所致患者,不宜將抗纖溶制劑作為首選止血藥物單獨予以使用,以免誘發(fā)或加重DIC發(fā)展。少數(shù)以原發(fā)或繼發(fā)性纖溶亢進占優(yōu)勢的疾病，如急性早幼粒細胞白血?。ˋML-M3）或某些繼發(fā)于惡性腫瘤的DIC

13、可考慮使用抗纖溶藥物。但需要注意的是，AML-M3的標準誘導分化治療（全反式維甲酸）可增加血栓形成的風險，因此在以上患者使用氨甲環(huán)酸應特別謹慎。,結(jié)語,由于醫(yī)務工作者對DIC認識的提高及實驗室檢測的推廣，DIC的診斷，特別是典型、急性DIC，多可及時確認。但對非典型、慢性DIC的診斷仍存在一定難度。ISTH積分系統(tǒng)診斷DIC的敏感性和特異性較高，但在我國尚未推廣。我國目前使用的DIC診斷標準偏于定性，定量不足，很難完全標準化和規(guī)范化，因

14、此，迫切需要有適合我國國情的規(guī)范化DIC診斷流程，該流程應兼具科學性和實用性特點，并需要通過我國相關(guān)學科醫(yī)務工作者進一步臨床驗證。,,由于導致DIC的病理機制不甚一致，誘發(fā)DIC的原發(fā)疾病各有特點，因此治療DIC的方法和藥物的選擇不能一概而論，需應用分層治療原則，根據(jù)DIC的不同病理分期，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室指標來綜合考慮?？鼓委熍c抗纖溶治療目前仍存在較多爭議，新的抗凝藥物處于研究的不同階段，制定出一套標準、完善的治療方案任重而道遠。