0-5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理

1、,XX鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心 XXX,0-5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理,,目 錄,,,,,,,,,,,,背景,相關定義,診斷建議,退熱處理,在我國，兒童感染性疾病列兒童主要死亡原因的前五位 ，對5歲以下兒童急性發(fā)熱的病因判斷與治療有利于降低兒童疾病的發(fā)生率與病死率 1,發(fā)熱是兒童最常見癥狀之一，同時也是最常見的急診及住院原因1,2,醫(yī)護人員在對兒童家長的疾病健康教育中擔任著十分重要的角色3,家長對發(fā)熱相關知識的缺乏及“發(fā)熱恐懼癥”

2、影響其對患兒的護理2,3,王藝, 萬朝敏. 中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標準版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449-457Feverish illness in children. NICE Clinical Guideline 2007閔鵬.發(fā)熱兒童家長處置發(fā)熱行為的國內外研究現(xiàn)狀. 中華現(xiàn)代護理雜志 2011,17(5):604-605,背 景,,目 錄,,,,,,,,,,,,背景,相關定義,診斷

3、建議,退熱處理,,,,,發(fā)熱,體溫升高超出1d中正常體溫波動的上限。以某個固定體溫值定義發(fā)熱過于絕對，但大多數(shù)醫(yī)學研究采用肛溫≥38℃為發(fā)熱，臨床工作中通常采用肛溫≥38℃或腋溫≥37.5℃定義為發(fā)熱。,急性發(fā)熱,發(fā)熱時間≤7d。,病因不明發(fā)熱,經詳盡的病史詢問和體格檢查后，急性發(fā)熱的病因暫時不明確。,,引用,相關定義,一般情況良好,有兒科臨床經驗的醫(yī)生進行體格檢查時，未發(fā)現(xiàn)包括呼吸、心率、血壓、毛細血管再充盈時間和經皮外周血氧飽和度在

4、內的生命體征異常。,,,,,感染中毒癥狀,呼吸、心率、血壓、毛細血管再充盈時間、經皮外周血氧飽和度等生命體征不穩(wěn)定，面色異常（蒼白或發(fā)紺），嗜睡，難以安撫的煩躁。,嚴重疾病,如延誤診斷或治療可能造成死亡或殘疾的發(fā)熱性疾病，包括：膿毒癥、菌血癥、細菌性腦膜炎、肺炎（各種病原體感染）、泌尿系統(tǒng)感染、胃腸炎、皮膚軟組織感染、化膿性骨髓炎、關節(jié)炎、中耳炎，皰疹病毒感染、病毒性腦炎、病毒性腦膜炎、手足口病和川崎病。,嚴重細菌感染,包括：膿毒癥、敗

5、血癥、菌血癥、細菌性腦膜炎、細菌性肺炎、細菌性泌尿系統(tǒng)感染、細菌性胃腸炎、皮膚軟組織感染、化膿性骨髓炎、化膿性關節(jié)炎和中耳炎。,,引用,相關定義,一般情況良好,有兒科臨床經驗的醫(yī)生進行體格檢查時，未發(fā)現(xiàn)包括呼吸、心率、血壓、毛細血管再充盈時間和經皮外周血氧飽和度在內的生命體征異常。,體溫測量建議,王藝, 萬朝敏. 中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標準版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449-457,測量工具,,

6、,腋溫與肛溫至少相差0.5℃(II),耳溫與肛溫相差0.74-1.34℃(Ib),前額化學測溫與肛溫相差1.2℃（III）,各種測量方法體溫的差異,,目 錄,,,,,,,,,,,,背景,相關定義,診斷建議,退熱處理,發(fā)熱的風險評估,,,,,,,,,,,診斷要點,詳問病史,選擇化驗,仔細查體,中毒表現(xiàn),年齡特點,如何治療？,是否住院？,縱使大部分出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的兒童最終被診斷為輕微的、自愈性的疾病，仍然有部分兒童是嚴重疾病引起的

7、發(fā)熱。,臨床醫(yī)生需要通過早期評估，識別出危險患兒，以便及時開始治療，降低疾病危害。,,,正確評估發(fā)熱患兒風險,診斷過程應注意尋找發(fā)熱病因,耶魯嬰兒觀察評分（YIOS）,兒童發(fā)熱臨床評估預警分級,王藝, 萬朝敏. 中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標準版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449-457,提示嚴重疾病的相應癥狀和體征,實驗室檢查---細胞分類計數(shù)對細菌感染的診斷價值,王藝, 萬朝敏. 中國0至5歲兒童病

8、因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標準版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449-457,一般情況良好的病因不明急性發(fā)熱新生兒發(fā)熱12h之后較12h之前行血常規(guī)檢查診斷嚴重細菌感染的敏感度和特異度更優(yōu),<3歲病因不明急性發(fā)熱兒童WBC<臨界值15×109/L或中性粒細胞絕對計數(shù)<臨界值10×109/L時，診斷嚴重細菌感染的可能性小,實驗室檢查---CRP在發(fā)熱患兒中的臨床診斷意義,一般情況良好的

9、病因不明急性發(fā)熱新生兒發(fā)熱12h之后較12h之前行CRP檢查診斷嚴重細菌感染的敏感度和特異度更優(yōu)（1D）,病因不明急性發(fā)熱兒童取CRP>臨界值20mg?L-1時，診斷嚴重細菌感染的可能性較??；取CRP>臨界值40mg?L-1時，診斷嚴重細菌感染的可能性較大，取CRP>臨界值80mg?L-1時，診斷嚴重細菌感染的可能性很大,重復檢測時間間隔建議為3天,,,,實驗室檢查---降鈣素原(PCT)在發(fā)熱患兒中的臨床診斷意

10、義,兒童急性發(fā)熱臨床評估建議,,,,,,,,發(fā)熱程度作為單因素不考慮為嚴重疾病的危險因素，但當<3個月的嬰兒體溫?38℃、3-6個月的嬰兒體溫?39℃即作為高危因素之一,發(fā)熱持續(xù)時間不作為預示嚴重疾病的危險因素 ,但發(fā)熱五天以上要考慮川崎病等特殊疾病,發(fā)熱時出現(xiàn)心率減慢或不齊建議作為嚴重疾病的預警因素之一（IV）,毛細血管充盈時間?3秒，可能提示存在嚴重疾病,<3歲病因不明急性發(fā)熱兒童，發(fā)熱時間≥2d泌尿系統(tǒng)感染的風險較高,

11、50%）、尿量減少（<4片尿布）和膽汁性嘔吐。,1,,,2,3,4,5,6,,小于3個月的發(fā)熱患兒的臨床評估建議,,觀察和記錄體溫、心率、呼吸頻率,對于有呼吸道癥狀和體征者予以胸片檢查,腰穿檢查適應于： --新生兒/1-3個月患兒：一般情況不佳者 --1-3個月患兒：實驗室指標(血常規(guī)、CRP 或PCT)陽性,如WBC15×109/L,發(fā)熱超過38℃的新生兒需要住院，進行細菌培養(yǎng),常規(guī)行尿常規(guī)除外

12、泌尿道感染,有腹瀉癥狀需做糞常規(guī)及大便培養(yǎng),,目 錄,,,,,,,,,,,,背景,相關定義,診斷建議,退熱處理,發(fā)熱對人體的影響,本質上發(fā)熱不是一種疾病 是一種防御機制,增強免疫功能抑制病原微生物,增加基礎代謝率改變神經功能增加心肺負荷影響消化功能,發(fā)熱對機體具有免疫促進作用,,,體溫升高對病原體具有抑制作用,,,退熱處理需考慮的臨床問題,什么情況下需要退熱處理?,什么情況下選擇物理降溫?,退熱藥物的選用及其注意事項？,退

13、熱劑能否有效預防熱性驚厥的發(fā)生？,什么情況下需要退熱處理,王藝, 萬朝敏. 中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標準版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449-457,關于物理降溫,美國兒科學會（AAP）,,中國,,不建議物理降溫的原因,與單獨服用退燒藥比較：溫水擦浴+退燒藥無法顯著加快退燒進程，反而會給孩子帶來明顯的不適感。目前也沒有證據(jù)表明溫水擦浴+退燒藥能有效地防止高熱驚厥的發(fā)生。,僅進行溫水擦浴對退燒毫無作

14、用。,物理降溫（如冰敷、溫水擦浴、酒精擦浴）可能導致皮膚血管收縮（不利于散熱）、寒戰(zhàn)、交感神經興奮（例如心跳加快、血壓升高），最主要時引起不舒服。,酒精擦浴可導致孩子死亡，應禁止使用。,美國多項研究表明,什么情況下選擇物理降溫,3個月內的嬰兒建議采用物理降溫的方法,急性發(fā)熱時推薦選用溫熱搽身和(或)減少衣物等物理降溫方法,物理降溫退熱效果不及退熱劑,可作為輔助退熱方法,物理降溫與退熱劑聯(lián)合應用時,體溫下降速度快于單用退熱劑高熱時推薦

15、應用退熱劑同時聯(lián)合溫熱搽身的物理降溫方法,冰水灌腸造成患兒寒戰(zhàn)、血管收縮、能量消耗及常有較嚴重的不適感, 不推薦用冰水灌腸退熱,除非臨床出現(xiàn)超高熱,退熱藥物如何選用？,退熱藥物,可致中性粒細胞數(shù)減少，兒童不推薦應用,與其他退熱劑退熱效果相當，但增加胃潰瘍和胃出血風險；影響血小板功能，增加出血概率；兒童患病毒感染性疾病時，增加Reye綜合征風險。不推薦阿司匹林作為退熱劑在兒童中應用。,不良反應有低體溫、胃腸出血和無癥狀肝酶升高；

16、對乙酰水楊酸或其他非甾體抗炎藥過敏者禁用因該藥引起多起嚴重不良反應，葡萄牙、愛爾蘭等國家已終止或限制該藥的應用。,鑒于缺乏糖皮質激素作為退熱劑的任何國內外研究證據(jù)和文獻報道，反對使用糖皮質激素作為退熱劑用于兒童退熱!,急性發(fā)熱的退熱處理推薦藥物：對乙酰氨基酚與布洛芬為患兒最常用的退熱劑。,目前只有對乙酰氨基酚和布洛芬被以下指南推薦用于兒童發(fā)熱處理,乙酰氨基酚和布洛芬推薦劑量及使用方法,王藝, 萬朝敏. 中國0至5歲兒童病因不明的急性

17、發(fā)熱診斷處理指南（標準版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449-457,推薦口服對乙酰氨基酚，劑量每次15mg/kg，2次用藥的最短間隔時間為6h。,推薦使用對乙酰氨基酚或布洛芬，布洛芬的劑量為每次10mg/kg，2次用藥的最短間隔6～8h。,,目前只有對乙酰氨基酚和布洛芬被以下指南推薦用于兒童發(fā)熱處理,布洛芬 10mg/kg,對乙酰氨基酚 15mg/kg,對乙酰氨基酚 12.5mg/kg,布洛芬 5mg/kg,每4h

18、交替使用療程不超過3d,,,4h,,使用乙酰氨基酚和布洛芬的注意事項,在患兒低血容量情況下，使用布洛芬退熱，增加腎損害的機會,在水痘時使用布洛芬后，發(fā)現(xiàn)A組鏈狀球菌的感染有所增加（Ib）,布洛芬與阿司匹林有交叉過敏，故對阿司匹林過敏的兒童禁用;,G6PD缺乏癥可以使用,對乙酰氨基酚的不良反應與超劑量有關。指6歲以下兒童單次劑量超過:200mg/kg，或150mg/kg超過2天；100mg/kg超過3天,過量用N-乙酰半胱氨酸解毒,G6

19、PD缺乏癥避免使用,3個月內的嬰幼兒是否應用退熱劑，沒有RCT研究，建議采用物理降溫方法（IV）,對乙酰氨基酚用于新生兒止痛的RCT研究表明，75例新生兒研究期間（3d）未發(fā)現(xiàn)不良反應,布洛芬用于早產兒和新生兒動脈導管未閉的RCT研究和系統(tǒng)評價，均未見明顯不良反應發(fā)生,02,03,01,3個月內的嬰幼兒如何使用退熱劑,王藝, 萬朝敏. 中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標準版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449