accp9美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)抗栓與血栓預(yù)防指南匯編

1、解讀第九版美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)抗栓與血栓預(yù)防實(shí)踐指南,2024/2/8,第九版美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)抗栓與血栓預(yù)防實(shí)踐指南匯總,凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)房顫的抗栓治療VTE預(yù)防(Venous Thromboembolism- VTE)周?chē)鷦?dòng)脈疾病患者抗栓藥物的使用靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓治療肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的治療,,抗凝機(jī)制,正常止血機(jī)能,兩個(gè)方面,四個(gè)因素,凝血機(jī)制,血管壁,血小板,凝血系統(tǒng),抗凝及纖溶系統(tǒng),,,,凝血與抗凝

2、機(jī)制的病理生理基礎(chǔ),一、血管壁的作用,血管受損 血管收縮 止血 血液粘稠 止血 內(nèi)皮細(xì)胞 PLT黏附聚集 止血

3、 TXA2 5-HT 釋放暴露內(nèi)皮下膠原 激活Ⅻ 內(nèi)源性凝血 止血 TF釋出 外源性凝血 止血,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,神經(jīng)反射,內(nèi)皮素 血

4、管緊張素,vWF,一、血管壁的作用,血管的止血作用表現(xiàn)為: ①血管的收縮 ②血小板的激活 ③凝血系統(tǒng)的激活 ④局部血粘度的增高,,正常血管壁抗血栓形成能力,血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素(PGI2) 擴(kuò)張血管、抑制plt功能纖溶酶原激活物(PA) 激活纖溶酶、清除小凝塊

5、 血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM) 參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用肝素或類(lèi)肝素物質(zhì) 具有多種抗凝活性,,,,,,二、血小板的作用,血管受損 vWF 血小板黏附 PLT聚集 (Ⅰ) Fg PLT釋放(5-HT ADP) 血管 加速 (Ⅱ） 加速Ⅱa

6、 使纖維蛋白 收縮 聚集 形成 網(wǎng)收縮,,,,,,,,,,維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性,血小板參與血管內(nèi)皮的再生和修復(fù)過(guò)程，增強(qiáng)血管壁的抵抗力，減低血管壁的通透性和脆性。,血小板止血功能,①粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓②釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng)血管收縮③促進(jìn)凝血過(guò)程④血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓⑤維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性,一期止血缺陷特征,一期止血缺陷指血管壁和血小板

7、的缺陷。皮膚、粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見(jiàn)。創(chuàng)傷后即刻出血，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。壓迫止血有效，止血后不易復(fù)發(fā)。輸血或輸血制品效果差,常用篩選試驗(yàn)如下：毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)（CRP）出血時(shí)間（BT）血小板計(jì)數(shù)（PLT）血塊收縮試驗(yàn)(CRT),三、凝血因子與凝血過(guò)程,血液由流動(dòng)狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱(chēng)血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復(fù)雜的酶促反應(yīng)和分子聚合過(guò)程。,凝血因子Ⅰ 纖維蛋白原Ⅱ 凝血酶原Ⅲ 組織因子Ⅳ

8、 鈣離子Ⅴ 易變因子Ⅵ 不存在Ⅶ 穩(wěn)定因子 Ⅷ 抗血友病因子Ⅸ Christmas因子Ⅹ Stuart-Power因子Ⅺ 血漿凝血活酶前加速素Ⅻ Hegeman因子X(jué)III 纖維蛋白穩(wěn)定因子PK 激肽釋放酶原HMWK 高分子量激肽原,目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝

9、臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴(lài)于Vitk，稱(chēng)Vitk依賴(lài)因子除TF外，都存在于血漿；除FIV（Ca2+）外，均為蛋白質(zhì)。正常情況下，所有因子都處于無(wú)活性狀態(tài),分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑（內(nèi)源性、外源性）,第一階段：凝血酶活酶形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成,IIa Ca2+

10、 VIII VIIIa III Plt------------------ PF3 Ca2+

11、 IIa Xa V Va Ca2+,正常凝血過(guò)程（瀑布學(xué)說(shuō)）,PF3（磷脂）  凝血酶原(II)

12、凝血酶(IIa) 纖維蛋白原(I) 可溶性纖維蛋白 穩(wěn)固性纖維蛋白,[內(nèi)源性途徑],膠原等帶負(fù)電荷表面,HMWK K,XII XIIa,[外源性途徑],組織損傷釋放,組織因子（III）,XI XIa,IIa、IXa XIIa、K,IX IXa,VIIa

13、 VII,XIIIXIIIa,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,參加因子：,X Xa,,,,,,VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VII,Ca2+、PF3,Ca2+,IIa,,,HMWK,,,,PK K,,,,,,,,二一九八小板三加鈣聚集形成團(tuán)首先激活十因子鈣五板三成內(nèi)源外源莫忘三七

14、鈣兩步激活凝酶源纖維必當(dāng)成單體多聚加固靠十三,2024/2/8,臨床應(yīng)用--主要凝血試驗(yàn),,活化凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間纖維蛋白原測(cè)定凝血酶時(shí)間D-D二聚體FDP,活化部份凝血活酶時(shí)間APTT,是反映內(nèi)源性凝血途徑中VIII、IX、XI、XII因子水平的實(shí)驗(yàn)，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。,反映內(nèi)源凝血的篩選實(shí)驗(yàn),參考范圍 32-43秒，受檢者較正常對(duì)照值延長(zhǎng)10s以上才有意義。,,,白陶土

15、（接觸因子激活劑）部分凝血活酶（腦磷脂）?Ca2+,,凝固時(shí)間,血漿,,APTT的臨床意義,APTT延長(zhǎng)： Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ因子中某一項(xiàng)或幾項(xiàng)因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙。 當(dāng)凝血酶原、纖維蛋白原及因子V、X缺乏時(shí)，但敏感性略差；如肝臟疾病、肝硬化 DIC后期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)時(shí); 血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高.肝素治療的監(jiān)護(hù)：　　　一般在肝素治療期間，APTT維持在正常對(duì)

16、照的1.5-2.5倍適宜。 　均需測(cè)血小板計(jì)數(shù)，使其維持在正常范圍內(nèi)，若低于50×109/L需暫時(shí)停藥。 溶栓治療時(shí)，ATPP與PT、TT應(yīng)將值控制在正常值的2倍。APTT縮短： 見(jiàn)于血液呈高凝狀態(tài)，DIC早期、血栓前狀態(tài)、血栓性疾病。,凝血酶原時(shí)間PT,反映外源性凝血途徑中II、V、VII、X因子水平的實(shí)驗(yàn)。,反映外源凝血的篩選實(shí)驗(yàn),參考范圍 平均值為（12±1）s，超過(guò)正常對(duì)照值3s 為異常

17、,,,,凝固時(shí)間,血漿,?組織凝血活酶（含TF）?Ca2+,,PT的臨床意義,PT延長(zhǎng)： 　　先天凝血因子異常,如I、II、V、VII、X因子中某一項(xiàng)或幾項(xiàng)因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺陷的篩查。 　　后天凝血因子缺乏，如肝臟疾病、肝硬化（大多數(shù)凝血因子由肝臟合成）、維生素K缺乏（可見(jiàn)于阻塞性黃疸）?？捎米鞲闻K蛋白質(zhì)合成功能的檢測(cè)手段。 　　DIC后期(由于大量消耗和產(chǎn)生的FDP拮抗凝血酶的作用使PT延長(zhǎng)，因此可用作D

18、IC的檢測(cè)）、 　　口服抗凝藥（可密定、華法林，PT最敏感）、肝素等。PT縮短： 　　高凝狀態(tài)：DIC早期，心梗、腦血栓形成，深靜脈血栓形成，口服避孕藥，PT時(shí)間縮短，但并不常見(jiàn)．,1.凝血酶原時(shí)間比值（PTR） PTR=PT受檢 /PT對(duì)照 參考值為0.85－1.152.國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR） （WHO規(guī)定口服抗凝劑患者的報(bào)告方式） INR= PTRISI ，參考值為0.８-

19、1.５（International Sensitivity Index）是用多份不同凝血因子水平的血漿與國(guó)際參考制品（IRP）作嚴(yán)格的校準(zhǔn)，通過(guò)回歸分析求得回歸斜率而得到的，代表凝血活酶試劑對(duì)凝血因子缺乏的敏感性，ISI值越低則敏感性越高，進(jìn)口凝血活酶試劑均標(biāo)有ISI值，可用此值計(jì)算出INR值。,INR,采用INR監(jiān)測(cè)和調(diào)整口服抗凝藥物的劑量，使不同來(lái)源的臨床資料具有可比性WHO規(guī)定不同情況下抗凝治療時(shí)合適的INR范圍1．術(shù)前2

20、周或口服抗凝藥INR1.5－3(2.25)2．原發(fā)、繼發(fā)性靜脈血栓的預(yù)防　　　INR2.3－3.0(2,5)3． 活動(dòng)性靜脈血栓、反復(fù)靜脈血栓、肺栓塞　　　預(yù)防INR2.0－4.0(3.0)4．動(dòng)脈血栓預(yù)防INR３－４.5(3.5)5．INR縮短：表示高凝狀態(tài)。,不適用INR的三種情況包括,INR不適用于測(cè)定口服抗凝藥初期的病人血漿INR不適用于肝病凝血因子缺陷病人的血漿INR不適用于非抗凝治療 而PT延

21、長(zhǎng)的病人血漿。,抗血小板藥物分類(lèi)及作用 損傷 血小板黏附

22、 激活 抗凝血酶 阿司匹林 (1) 磷酸二酯酶 （PDE） 花生四烯酸

23、 西洛他唑，雙嘧達(dá)莫（2） 噻氯匹啶（3） ATP CAMP 5’AMP TXA2

24、 腺苷酸環(huán)化酶 凝血酶 膠原 腎上腺素 ADP （+） GPⅡb/Ⅲa 激活 噻氯匹啶、 lloprost 抗凝血酶 GPⅡ

25、b/Ⅲa 抑制劑（Abcixmab)(阿昔單抗） 血小板聚集 血栓形成,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2024/2/8,低分子肝素（ LMWH)（Low molecular weight haparins),抗凝血因子X(jué)a活性，抑制凝血酶的生成抗Xa活性作用強(qiáng)，生物利用度

26、高，半衰期長(zhǎng)，出血少不必檢測(cè)APTT,維生素K拮抗劑,凝血因子II、VII、IX、X轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚孕托枰猇itK催化,華法林阻礙VitK代謝，使VitK缺乏，顯著減少上述四種凝血因子的合成。,grade分級(jí)，1代表強(qiáng)烈推薦，2代表弱推薦，A代表高質(zhì)量證據(jù)，B代表中等質(zhì)量證據(jù)，C代表低質(zhì)量或極低質(zhì)量證據(jù),第九版美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)抗栓與血栓預(yù)防實(shí)踐指南匯總,阿司匹林一級(jí)預(yù)防再受推薦,2024/2/8,Conclusion,2024/2/8,對(duì)于

27、心血管疾病的初級(jí)預(yù)防，若患者年齡大于50歲，建議低劑量阿司匹林治療（75-100mg/d）優(yōu)于不用阿司匹林（證據(jù) 2B）。,針對(duì)房顫抗栓治療，與大家分ACCP 9 在ACCP 8 基礎(chǔ)上新增和改動(dòng)部分的摘要。,第九版美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)抗栓與血栓預(yù)防實(shí)踐指南匯總,,2024/2/8,2.1 非風(fēng)濕性房顫（AF）患者2.1.8 AF患者，包括陣發(fā)性AF患者，如果他們的卒中風(fēng)險(xiǎn)低（例如，CHADS2=0分），我們建議不進(jìn)行抗栓治療（

28、2B）。如果患者一定要選擇抗栓治療，建議使用阿司匹林（75mg—325mg，1/日），而不是口服抗凝藥（OAC）或阿司匹林+氯吡格雷（2B） 注：CHADS2：,ACCP9-房顫的抗栓治療,2.1.9 AF患者，包括陣發(fā)性AF患者，如果卒中風(fēng)險(xiǎn)中度（CHADS2=1分）的話，推薦口服抗凝藥（OAC)治療(1B）。建議OAC治療，而不是阿司匹林（75-325mg，1/d）或阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療。（2B）不耐受或不愿意

29、選擇OAC治療的患者（而不僅僅是考慮出血），建議阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療，而不是只服用阿司匹林（2B）。,ACCP9-房顫的抗栓治療,2.1.10 AF患者，包括陣發(fā)性AF患者，如果卒中風(fēng)險(xiǎn)高危（CHADS2 ≥ 2分）的話，推薦口服抗凝藥（OAC）治療(1A）。建議OAC治療，而不是阿司匹林（75-325mg，1/d）或阿司匹林+氯吡格雷。（1B）不耐受或不愿意選擇OAC治療的患者（而不僅僅是考慮出血），建議阿司匹林+氯

30、吡格雷聯(lián)合治療，而不是只服用阿司匹林（2B）,ACCP9-房顫的抗栓治療,3.1  AF+穩(wěn)定冠心病CAD患者3.1  AF+穩(wěn)定CAD患者（例如，先前沒(méi)患過(guò)急性冠脈綜合征ACS），患者選擇口服抗凝藥OAC，我們推薦劑量調(diào)整的VKA單獨(dú)治療（目標(biāo)INR范圍 2.0-3.0），而不是聯(lián)合應(yīng)用劑量調(diào)整的VKA+ASA（2C）,ACCP9-房顫的抗栓治療,圍手術(shù)期血栓栓塞的危險(xiǎn)因素分層,20

31、24/2/8,圍手術(shù)期血栓栓塞預(yù)防,2024/2/8,正在接受抗凝或抗血小板治療的擇期手術(shù)患者的抗栓治療管理對(duì)于手術(shù)前需要維生素K拮抗劑（VKA）治療的患者，推薦停用VKAs時(shí)間為術(shù)前5天，而不是少于術(shù)前5天（推薦級(jí)別：1B級(jí)）。對(duì)于心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后、房顫或深靜脈血栓形成的患者，若伴有血栓栓塞高危因素，建議在維生素K拮抗劑治療暫時(shí)中斷期間予以橋接抗凝治療，優(yōu)于不予橋接治療（推薦級(jí)別：2C級(jí)）。,2024/2/8,抗

32、凝治療的橋接,若伴有血栓栓塞低危因素，建議不予橋接抗凝治療優(yōu)于橋接抗凝治療。對(duì)于正在接受阿司匹林治療且伴有血栓栓塞中?；蚋呶Ｒ蛩氐幕颊?，若擬行非心臟手術(shù)，建議手術(shù)期間繼續(xù)服用阿司匹林，而不是術(shù)前7-10天停用（推薦級(jí)別：2C級(jí)）。,周?chē)鷦?dòng)脈疾病患者抗栓藥物的使用,2024/2/8,對(duì)于年齡≥50歲且伴有無(wú)癥狀性周?chē)鷦?dòng)脈疾病或無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者，建議使用阿司匹林（75-100mg/ d）治療用于心血管事件的初級(jí)預(yù)防，優(yōu)于不予

33、治療（2B級(jí)）。對(duì)于伴有癥狀的周?chē)鷦?dòng)脈疾病患者（包括已行或?qū)⑿兄車(chē)鷦?dòng)脈搭橋手術(shù)或經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)的患者），推薦長(zhǎng)期服用阿司匹林（75-100mg/ d）或氯吡格雷（75mg/ d）（ 1A級(jí)）用于心血管疾病的二級(jí)預(yù)防。不建議對(duì)有癥狀的PAD患者使用華法林聯(lián)合阿司匹林治療（1B級(jí)）。,周?chē)鷦?dòng)脈疾病患者抗栓藥物的使用,2024/2/8,對(duì)于難治性跛行的患者，除了運(yùn)動(dòng)療法和戒煙外，建議使用阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡

34、格雷（75mg/ d）聯(lián)合西洛他唑（100mg bid）治療（2C級(jí)）。對(duì)于嚴(yán)重肢端缺血且伴有靜息疼痛而無(wú)法進(jìn)行血運(yùn)重建的患者，建議使用前列腺素（前列地爾）治療（2C級(jí)）對(duì)于由急性血栓形成或栓塞所致的急性肢端缺血患者，推薦手術(shù)治療，優(yōu)于周?chē)鷦?dòng)脈溶栓治療（1B級(jí)）。,對(duì)于將行周?chē)鷦?dòng)脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形與支架置入術(shù)的患者，建議使用單一抗血小板藥物治療，而不是雙聯(lián)抗血小板藥物治療（2C級(jí)）。,2.3 對(duì)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)(Table2)較高

35、的急性住院患者，推薦使用低分子量肝素（LMWH）、低劑量普通肝素（LDUH）（每日2 次或3 次）或璜達(dá)肝癸鈉這些抗凝藥（推薦級(jí)別：1B級(jí)）進(jìn)行血栓預(yù)防。2.4 對(duì)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較低(Table2) 的急性住院患者，不推薦使用藥物或器械進(jìn)行血栓預(yù)防（推薦級(jí)別：1B級(jí)）。,ACCP9-非手術(shù)患者的VTE預(yù)防,ACCP9-非手術(shù)患者的VTE預(yù)防,2.7.1 對(duì)于有出血或者高出血風(fēng)險(xiǎn)的急性住院病人，我們不推薦使用藥物進(jìn)行血栓預(yù)防。 ）（推

36、薦級(jí)別：1B級(jí)）2.7.2 對(duì)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高同時(shí)伴有出血且有大出血可能的急性住院患者，建議使用分級(jí)加壓襪（GCS）（推薦級(jí)別：2C級(jí)）或間歇充氣加壓裝置（IPC）（推薦級(jí)別：2C級(jí)）進(jìn)行器械血栓預(yù)防，而不是不進(jìn)行器械預(yù)防。當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)降低并且VET風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在，我們建議藥物預(yù)防替代器械預(yù)防。 （推薦級(jí)別：2B級(jí)）,ACCP9-非手術(shù)患者的VTE預(yù)防,,,2.8 對(duì)于接受初始血栓預(yù)防治療的急性住院患者，我們不建議在患者活動(dòng)受限期過(guò)

37、后或出院后繼續(xù)使用抗凝藥進(jìn)行血栓預(yù)防（推薦級(jí)別：2B 級(jí)）.3.2 對(duì)于重癥患者，我們不建議常規(guī)進(jìn)行DVT的超聲篩查。（推薦級(jí)別：2C 級(jí)）,ACCP9-非手術(shù)患者的VTE預(yù)防,3.4.3 對(duì)于重癥患者，建議使用低分子量肝素（LMWH ）或低劑量普通肝素（LDUH ）進(jìn)行血栓預(yù)防，優(yōu)于不預(yù)防。（推薦級(jí)別：2C 級(jí)）3.4.4 對(duì)于出血且有大出血可能的（Table4）重癥患者，建議使用分級(jí)加壓襪（GCS ）或間歇充氣加壓裝置（IP

38、C）進(jìn)行器械血栓預(yù)防，直至出血風(fēng)險(xiǎn)降為最低，（推薦級(jí)別：2C 級(jí)）而不是不進(jìn)行器械血栓預(yù)防。當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)降低，我們建議用藥物替代器械進(jìn)行血栓預(yù)防。（推薦級(jí)別：2C 級(jí)）,ACCP9-非手術(shù)患者的VTE預(yù)防,ACCP9-非手術(shù)患者的VTE預(yù)防,4.2.1 對(duì)于無(wú)其他VTE 危險(xiǎn)因素的門(mén)診腫瘤患者，不建議使用低分子量肝素（LMWH）或低劑量普通肝素（LDUH）進(jìn)行血栓預(yù)防（推薦級(jí)別：2B 級(jí)），也不推薦預(yù)防性使用維生素 K 拮抗劑（推薦級(jí)別

39、：1B 級(jí)）。 4.2.2 對(duì)于有VTE風(fēng)險(xiǎn)但是出血風(fēng)險(xiǎn)較低的門(mén)診腫瘤患者，我們建議使用預(yù)防劑量的低分子量肝素（LMWH）或低劑量普通肝素（LDUH），優(yōu)于不預(yù)防。（推薦級(jí)別：2B 級(jí)）,ACCP9-非手術(shù)患者的VTE預(yù)防,4.4 對(duì)于留置中心靜脈導(dǎo)管的門(mén)診腫瘤患者，我們不建議使用低分子量肝素（LMWH）或低劑量普通肝素（LDUH）進(jìn)行血栓預(yù)防（推薦級(jí)別：2B 級(jí)），也不推薦預(yù)防性使用維生素 K 拮抗劑（推薦級(jí)別：2C

40、 級(jí)）。 5.1 駐留在家或私人療養(yǎng)院的長(zhǎng)期活動(dòng)受限的患者，我們不建議常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防（推薦級(jí)別：2C 級(jí)）。,ACCP9-非手術(shù)患者的VTE預(yù)防,6.1.1 對(duì)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高的長(zhǎng)途旅行者（包括既往VTE，近期手術(shù)或者創(chuàng)傷，活躍的惡性腫瘤，妊娠，雌激素使用，高齡，活動(dòng)受限，重度肥胖，已知凝血功能障礙），我們建議頻繁的移動(dòng)，小腿肌肉鍛煉或者盡可能坐靠過(guò)道的座位（推薦級(jí)別：2C 級(jí)）。,ACCP9-非手術(shù)患者的VTE預(yù)防,下

41、面針對(duì)非骨科手術(shù)患者的VTE預(yù)防，與大家分享ACCP 9 在ACCP 8 基礎(chǔ)上新增和改動(dòng)部分的摘要。,第九版美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)抗栓與血栓預(yù)防實(shí)踐指南匯總,caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型,2024/2/8,3.6.1. 對(duì)于接受腹腔-盆腔普通外科手術(shù)、且VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極低（Caprini評(píng)分，0 ）的患者，除盡早下床活動(dòng)外，我們不推薦給予特殊的藥物 （1B級(jí)）或機(jī)械 （2C級(jí)）性預(yù)防措施。 3.6.2. 對(duì)于接受腹腔-盆腔普通外科手術(shù)、且V

42、TE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低 （Caprini評(píng)分，1-2 ）的患者，我們建議給予機(jī)械預(yù)防措施，首選間歇充氣加壓 （IPC ），優(yōu)于不給予預(yù)防 （2C級(jí)）。,ACCP9-非骨科手術(shù)的VTE預(yù)防,3.6.3. 對(duì)于接受腹腔-盆腔普通外科手術(shù)、且伴VTE 中度風(fēng)險(xiǎn)（Caprini評(píng)分，3-4）、但沒(méi)有大出血高度風(fēng)險(xiǎn)的患者，我們建議低分子肝素（LMWH）（2B級(jí)）、低劑量普通肝素（LDUH）（2B級(jí)）、或機(jī)械預(yù)防（首選IPC）（2C級(jí)），優(yōu)于不給予預(yù)防。

43、 3.6.4. 對(duì)于接受腹腔-盆腔普通外科手術(shù)、且伴VTE 中度風(fēng)險(xiǎn) （Caprini評(píng)分，3-4）、同時(shí)伴大出血高度風(fēng)險(xiǎn)或一旦出血后果十分嚴(yán)重的患者，我們建議給予機(jī)械預(yù)防（首選IPC）優(yōu)于不給予預(yù)防 （2C級(jí)）。,ACCP9-非骨科手術(shù)的VTE預(yù)防,3.6.5. 對(duì)于接受腹腔-盆腔普通外科手術(shù)、且伴VTE高度風(fēng)險(xiǎn)（Caprini評(píng)分，≥5）、但沒(méi)有大出血高度風(fēng)險(xiǎn)的患者，我們推薦LMWH（1B級(jí)）或LDUH（1B級(jí)）藥物預(yù)防優(yōu)于不給予

44、預(yù)防。我們建議在藥物預(yù)防的基礎(chǔ)上同時(shí)給予彈力襪（ES）或IPS等機(jī)械預(yù)防措施 （2C級(jí)）。,ACCP9-非骨科手術(shù)的VTE預(yù)防,3.6.6. 對(duì)于VTE高度風(fēng)險(xiǎn)、因癌癥需要接受腹腔-盆腔手術(shù)、且沒(méi)有其他大出血高度風(fēng)險(xiǎn)的患者，我們建議給予LMWH延期藥物性預(yù)防（4周）優(yōu)于限期預(yù)防（1B級(jí)）。 說(shuō)明：對(duì)于重視門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用的患者，如果延期預(yù)防的費(fèi)用由患者自己負(fù)擔(dān)，他們可能更愿意接受限期預(yù)防，而不是延期預(yù)防。,ACCP9-非骨科手術(shù)的VTE預(yù)

45、防,3.6.9. 對(duì)于接受腹腔-盆腔普通外科手術(shù)的患者，我們不建議將下腔靜脈（IVC ）過(guò)濾器作為VTE 的初級(jí)預(yù)防措施 （2C級(jí)）。 3.6.10. 對(duì)于接受腹腔-盆腔普通外科手術(shù)的患者我們不建議進(jìn)行定期靜脈加壓超聲波檢查 （VCU ）（2C級(jí)）。,ACCP9-非骨科手術(shù)的VTE預(yù)防,4.4.1. 對(duì)于接受心臟外科手術(shù)、且術(shù)后處理不復(fù)雜的患者，我們建議給予機(jī)械預(yù)防（首選最優(yōu)配置的IPC）優(yōu)于不給予預(yù)防（2C級(jí)）或藥物預(yù)防（2C級(jí)

46、）。 4.4.2. 對(duì)于接受心臟外科手術(shù)、且因一項(xiàng)或多項(xiàng)非出血性手術(shù)并發(fā)癥延長(zhǎng)住院時(shí)間的患者，我們建議在機(jī)械預(yù)防的基礎(chǔ)上增加LDUH或LMWH藥物預(yù)防（2C級(jí)）。,ACCP9-非骨科手術(shù)的VTE預(yù)防,5.4.1. 對(duì)于接受胸腔外科手術(shù)、VTE中度風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)期間沒(méi)有出血高度風(fēng)險(xiǎn)的患者，我們建議給予LDUH（2B級(jí)），LMWH（2B級(jí)）或機(jī)械預(yù)防,優(yōu)選IPC（2C級(jí)）優(yōu)于不給予預(yù)防。5.4.2. 對(duì)于接受胸腔外科手術(shù)、VTE高度風(fēng)

47、險(xiǎn)、手術(shù)期間沒(méi)有出血高度風(fēng)險(xiǎn)的患者，我們建議給予LDUH（1B級(jí)）或LMWH（1B級(jí)）優(yōu)于不給予預(yù)防。另外，我們建議應(yīng)在藥物預(yù)防 的基礎(chǔ)上增加ES或IPC機(jī)械預(yù)防（2C級(jí)）。,ACCP9-非骨科手術(shù)的VTE預(yù)防,5.4.3 對(duì)于接受胸腔外科手術(shù)、且伴大出血高度風(fēng)險(xiǎn)的患者，我們建議給予機(jī)械預(yù)防 （首選最優(yōu)配置的IPC）優(yōu)于不給予預(yù)防，直到出血風(fēng)險(xiǎn)降低，再開(kāi)始給予藥物預(yù)防（2C級(jí)）。,ACCP9-非骨科手術(shù)的VTE預(yù)防,6.4.1. 對(duì)于接

48、受開(kāi)顱術(shù)的患者，我們建議給予機(jī)械預(yù)防 （首選IPC ）優(yōu)于不給予預(yù)防（2C級(jí)）或藥物預(yù)防（2C級(jí)）。 6.4.2. 對(duì)于接受開(kāi)顱術(shù)、且伴VTE極高度風(fēng)險(xiǎn) （如，因惡性腫瘤行開(kāi)顱術(shù)）的患者，我們建議，一旦充分止血且出血風(fēng)險(xiǎn)降低，則在機(jī)械預(yù)防的基礎(chǔ)上增加藥物預(yù)防（2C級(jí)）。,ACCP9-非骨科手術(shù)的VTE預(yù)防,7.4.1. 對(duì)于接受脊柱手術(shù)的患者，我們建議給予機(jī)械預(yù)防 （首選IPC ）優(yōu)于不給予預(yù)防（2C級(jí)），普通肝素（2C級(jí)）或LMW

49、H（2C級(jí)）。 7.4.2. 對(duì)于接受脊柱手術(shù)、且伴VTE高度風(fēng)險(xiǎn) （包括惡性腫瘤或前后聯(lián)合入路手術(shù)）的患者，我們建議，一旦充分止血且出血風(fēng)險(xiǎn)降低，則在機(jī)械預(yù)防的基礎(chǔ)上增加藥物預(yù)防 （2C 級(jí)）。,ACCP9-非骨科手術(shù)的VTE預(yù)防,8.4.1. 對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，我們建議給予LDUH （2C級(jí)），LMWH（2C級(jí)）或機(jī)械預(yù)防（首選IPC ）（2C級(jí)）優(yōu)于不給予預(yù)防。 8.4.2. 對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、且

50、伴VTE高度風(fēng)險(xiǎn)（包括急性脊髓損傷、外傷性腦損傷和脊柱手術(shù)治療）的患者，我們建議，如果沒(méi)有下肢損傷的禁忌癥，則在藥物預(yù)防的基礎(chǔ)上增加機(jī)械預(yù)防 （2C級(jí)）。,ACCP9-非骨科手術(shù)的VTE預(yù)防,8.4.3. 對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、且有LMWH和LDUH禁忌癥的患者，如果沒(méi)有下肢損傷的禁忌癥，我們建議機(jī)械預(yù)防 （首選IPC ）優(yōu)于不給予預(yù)防（2C級(jí)）。如果出血風(fēng)險(xiǎn)降低或肝素用藥的禁忌癥消失，我們建議增加LMWH或LDUH藥物預(yù)防（2C級(jí)）。 8

51、.4.4. 對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，我們不建議將IVC過(guò)濾器作為VTE 的初級(jí)預(yù)防措施 （2C級(jí)）。 8.4.5. 對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，我們不建議定期進(jìn)行VCU檢查 （2C級(jí)）。,ACCP9-非骨科手術(shù)的VTE預(yù)防,下面針對(duì)骨科手術(shù)患者的VTE預(yù)防，與大家分享ACCP 9 在ACCP 8 基礎(chǔ)上新增和改動(dòng)部分的摘要。,第九版美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)抗栓與血栓預(yù)防實(shí)踐指南匯總,ACCP9-骨科手術(shù)患者的VET預(yù)防,2.1.1. 對(duì)于接受全髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)

52、置換（THA ）或全膝關(guān)節(jié)矯形（TKA ）的患者，我們建議使用下述抗栓藥物中的一種進(jìn)行預(yù)防至少10至14天，：低分子肝素（LMWH）、磺達(dá)肝癸鈉、阿哌沙班、達(dá)比加群、利伐沙班、低劑量普通肝素（LDUH）、調(diào)整劑量維生素K拮抗劑 （VKA ）、阿司匹林（均為1B級(jí)），或間歇充氣加壓器械 （IPCD）（1C級(jí)）。2.1.2. 對(duì)于接受髖部骨折手術(shù)（HFS）的患者，我們建議使用下述抗栓預(yù)防藥物中的一種至 少10至14天：LMWH、磺達(dá)肝癸鈉

53、、LDUH、調(diào)整劑量VKA 、阿司匹林（均為1B級(jí)）或IPCD （1C級(jí)）。,69,2.2 對(duì)于接受骨科大手術(shù)（THA 、TKA 、HFS）且接受LMWH作為藥物預(yù)防措施的患者，我們建議在術(shù)前12小時(shí)或以上開(kāi)始用藥，或在術(shù)后12小時(shí)或以上開(kāi)始用藥，而不是在術(shù)前4小時(shí)內(nèi)或術(shù)后4小時(shí)內(nèi)（1B級(jí)）。2.3.1. 對(duì)于接受THA或TKA手術(shù)的患者，不論是否同時(shí)使用IPCD或治療時(shí)間多長(zhǎng)，我們建議 優(yōu)先選用LMWH，可選其他替代方法：磺達(dá)肝癸鈉

54、、阿哌沙班、達(dá)比加群、利伐沙班、 LDUH （均為2B級(jí)）、調(diào)整劑量VKA或阿司匹林 （均為2C級(jí)）。,ACCP9-骨科手術(shù)患者的VET預(yù)防,2.3.1. 對(duì)于接受THA或TKA手術(shù)的患者，不論是否同時(shí)使用IPCD或治療時(shí)間多長(zhǎng)，我們建議 優(yōu)先選用LMWH，可選其他替代方法：磺達(dá)肝癸鈉、阿哌沙班、達(dá)比加群、利伐沙班、 LDUH （均為2B級(jí)）、調(diào)整劑量VKA或阿司匹林 （均為2C級(jí)）。 2.4. 對(duì)于接受大型骨科手術(shù)的患者，我們建

55、議抗栓預(yù)防延期至患者出院后，最長(zhǎng)至術(shù)后35天，而不是僅10至14天 （2B級(jí)）。,ACCP9-骨科手術(shù)患者的VET預(yù)防,第9版ACCP臨床實(shí)踐指南之靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓治療,2024/2/8,對(duì)于急性深靜脈血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）的患者，推薦腸外抗凝劑（1B級(jí)）或利伐沙班作為初始抗凝治療；建議低分子量肝素（LMWH）或磺達(dá)肝癸鈉治療，優(yōu)于靜脈（2C級(jí)）或皮下注射（2B級(jí)）普通肝素治療；對(duì)于伴有低血壓的肺栓塞患者，

56、建議溶栓治療（2C級(jí)）。對(duì)于近端深靜脈血栓形成或肺栓塞的患者，推薦抗凝治療時(shí)間持續(xù)3個(gè)月，優(yōu)于較短時(shí)間（1B級(jí)）。,2024/2/8,對(duì)于由手術(shù)或一過(guò)性非手術(shù)危險(xiǎn)因素所引起的首次近端DVT或PE患者，推薦持續(xù)3個(gè)月的抗凝治療（1B級(jí)；對(duì)于由非手術(shù)危險(xiǎn)因素引起且出血風(fēng)險(xiǎn)為低度或中度時(shí)，推薦級(jí)別降為2B級(jí)）。對(duì)于無(wú)誘因的首次發(fā)生近端DVT或PE患者，如果伴有低度或中度出血風(fēng)險(xiǎn)，建議長(zhǎng)期抗凝治療（2B級(jí)）；如果伴有高度出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦

57、持續(xù)3個(gè)月抗凝治療（1B級(jí)）。,第9版ACCP臨床實(shí)踐指南之靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓治療,2024/2/8,對(duì)于廣泛淺靜脈血栓形成的患者，建議使用預(yù)防性劑量的磺達(dá)肝癸鈉或低分子量肝素，優(yōu)于無(wú)抗凝治療（2B級(jí)），并建議磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于低分子量肝素（2C級(jí)）。,對(duì)于合并癌癥的首次發(fā)生近端DVT或PE患者，推薦長(zhǎng)期抗凝治療（1B級(jí)；如果伴有高度出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦級(jí)別降為2B級(jí)）。建議低分子量肝素治療，優(yōu)于維生素K拮抗劑（2B級(jí)）。建議維生素K拮抗劑

58、或低分子量肝素治療，優(yōu)于對(duì)達(dá)比加群或利伐沙班（2B級(jí)）。建議使用彈力襪來(lái)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）（2B級(jí)）。,第9版ACCP臨床實(shí)踐指南之靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓治療,第9版ACCP臨床實(shí)踐指南之肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的治療,2024/2/8,對(duì)于伴有血栓形成的HIT患者或單純性HIT患者，如果腎功能正常，建議使用阿加曲班或重組水蛭素或達(dá)那肝素鈉治療，優(yōu)于其他非肝素抗凝劑治療（推薦級(jí)別：2C級(jí)）。對(duì)于伴有血栓形成的H