高血壓的預(yù)防與治療版車玉英

1、2024/2/8,1,高血壓的預(yù)防與治療,長(zhǎng)安醫(yī)院心內(nèi)二科車玉英,2024/2/8,2,主要內(nèi)容,一、我國(guó)高血壓病的流行和防治現(xiàn)狀二、高血壓的診斷、測(cè)量方法與評(píng)估三、高血壓的治療四、高血壓治療的常見(jiàn)誤區(qū),2024/2/8,3,高血壓是常見(jiàn)的心血管病，50%的心血管疾病由高血壓引起。目前全世界成人中 有高血壓患者9 .72億；2002年我國(guó)18歲以上人口高血壓患病率達(dá)18. 8%.目前全國(guó)有高血壓患者2億以上。,2024/2/

2、8,4,我國(guó)高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng),四次全國(guó)調(diào)查15歲以上人群高血壓患病率（%）,2024/2/8,5,我國(guó)人群高血壓流行的一般規(guī)律通常情況下： 高血壓患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年 期后迅速 升高，甚至高于男性； 高緯度寒冷地區(qū)患病率高于低緯度溫暖地區(qū)； 鹽和飽和脂肪酸攝入越高，平均血壓水平和患病率也越高。,2024/2/8,6,我國(guó)人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素,不可改變的危險(xiǎn)

3、因素 可改變的危險(xiǎn)因素,年齡 膳食高鹽、低鉀 性別 超重、肥胖 遺傳因素 長(zhǎng)期超量飲酒 長(zhǎng)期精神緊張 缺乏體力活動(dòng),,,,2024/2/8,7,生活方式：高鈉、低鉀膳食,2024/2/8,8,12.4,10.9,5,2024/2/8,9,2024/2/8,10,超重或肥胖是血壓升高的重要危險(xiǎn)因

4、素，體重是衡量肥胖程度的指標(biāo)，一般采用體重指數(shù)(BMI)，即體重（kg)/身高(㎡) ；中國(guó)成人正常BMI：20～24 kg/m2；我國(guó)超重率為22.8％，肥胖率為7.1％，全國(guó)超重人數(shù)大約2 億，肥胖人數(shù)6000多萬(wàn)；BMI≥24kg/m2者，患高血壓的危險(xiǎn)是正常者3～4倍；基線BMI每增加3kg/m2，其4年內(nèi)發(fā)生高血壓危險(xiǎn)：男性增加50％，女性增加57％。超重：體重>理想體重10％；WHO：BMI≥25，中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)

5、：BMI≥24肥胖：體重>理想體重20％；WHO：BMI≥30，中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥28,生活方式：超重和肥胖,2024/2/8,11,生活方式：超重和肥胖,身體脂肪的分布與高血壓的發(fā)生有關(guān)。腹部脂肪 聚集越多，血壓水平越高。腰圍男性≥90cm，女性≥85cm，發(fā)生高血壓 的風(fēng)險(xiǎn)是腰圍正常者的4倍以上 。,2024/2/8,12,生活方式：飲酒、精神緊張,飲酒酗酒 （>50g酒精/天）；每日飲酒量與血壓呈

6、顯著相關(guān)性，人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高；我國(guó)人群每周至少飲酒一次：男30-66％，女2-7％；男性持續(xù)飲酒 vs 不飲酒者：4年內(nèi)HBP發(fā)生的危險(xiǎn)增加40％。精神緊張長(zhǎng)期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。,2024/2/8,13,2024/2/8,14,三高：發(fā)病率高、致殘率高、并發(fā)癥高三低：知曉率低、治療率低、控制率低,我國(guó)高血壓三高三低,2024/2/8,15,我國(guó)高血壓知曉率/治療率/控制率低,,每年新

7、增加高血壓病患者1000萬(wàn)。每5個(gè)成年人中就有1人是高血壓患者。目前我國(guó)高血壓人數(shù)約為2億。,2024/2/8,16,2024/2/8,17,2024/2/8,18,高血壓是我國(guó)心腦血管疾病首要危險(xiǎn)因素,2024/2/8,19,我國(guó)高血壓人群的特點(diǎn),大多數(shù)是輕、中度高血壓，輕度血壓升高占60%以上，中度血壓升高占90%。正常血壓<120mmHg人群比例不到1/2。正常血壓高值人群比例為34%。老年人占的比例較高。合并血

8、脂和/或糖代謝異常的比例較高。高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素。最主要的心血管風(fēng)險(xiǎn)是腦卒中。,2024/2/8,20,我國(guó)人群高血壓流行情況小結(jié),高血壓患病率的變化趨勢(shì)我國(guó)人群50年來(lái)高血壓患病率 呈明顯上升趨勢(shì)；目前我國(guó)約有2億高血壓患 者，每10個(gè)成年人中就有2人患有 高血壓，約占全球高血壓總?cè)?數(shù)的1/5。 高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素：高鈉低鉀膳食是我國(guó)大多數(shù)高 血壓患者

9、發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素 之一；超重和肥胖將成為我國(guó)高血壓 患病率增長(zhǎng)的又一重要危險(xiǎn)因 素,我國(guó)高血壓流行的兩個(gè)顯著特點(diǎn)從南到北，逐漸遞增；民族之間患病率有差異高血壓防治現(xiàn)狀：中國(guó)高血壓患者的總體知曉 率、治療率、控制率分別低于 50%、40%和10%,2024/2/8,21,高血壓定義,在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測(cè)量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，可考慮診

10、斷為高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診為高血壓。,2024/2/8,22,血壓測(cè)量血壓測(cè)量目前主要有三種方式。,2024/2/8,23,血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法（一）,測(cè)量工具：水銀柱式血壓計(jì)、電子血壓計(jì)。袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。袖帶緊貼縛在被測(cè)者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。,2024/2/8,24,血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法（二）,用水銀柱式血壓計(jì),聽(tīng)診器胸件置于

11、肘窩肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。相隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)平均值記錄。,2024/2/8,25,血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法（三）,被測(cè)量者測(cè)量前1小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、喝含咖啡的飲料、吸煙、服用影響血壓的藥物；精神放松、排空膀胱；至少安靜休息5分鐘。被測(cè)量者應(yīng)坐于有靠背的座椅上，裸露右上臂，上臂及血壓計(jì)與心臟處同一水平。確定血壓讀數(shù)：所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)

12、取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計(jì)以顯示數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。,2024/2/8,26,血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法（四）,如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上應(yīng)再次測(cè)量，以3次讀數(shù)平均值作為測(cè)量結(jié)果。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時(shí)相 (變音)作為舒張壓讀數(shù)。,2024/2/8,27,診室血壓測(cè)量（OBPM）,診室血壓測(cè)量（OBPM）是目前評(píng)估血壓水平，臨床診室及分級(jí)的常

13、用的較客觀的傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)方法和主要依據(jù)。優(yōu)點(diǎn)：OBPM簡(jiǎn)便實(shí)用，但不能反映24h血壓情況。血壓計(jì)：水銀血壓計(jì)常用；醫(yī)用自動(dòng)血壓計(jì)逐步取代之。體位：坐位DBP比臥位高5mmHg，臥位SBP比站立高8mmHg。站立3min，SBP下降>20mmHg，和或DBP下降>10mmHg稱為體位性低血壓。,2024/2/8,28,家庭血壓測(cè)量（HBPM）——自測(cè)血壓（SBPM）,HBPM是指患者自己或家庭在醫(yī)療單位外（一般在家庭

14、）測(cè)量血壓，也稱為自測(cè)血壓。HBPM可測(cè)量清醒常態(tài)下血壓狀況。可靠，真實(shí)，簡(jiǎn)便。 推薦上臂式電子血壓計(jì)，不推薦手腕，手指式血壓計(jì)。方法：初診，血壓未達(dá)標(biāo)，血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，連續(xù)測(cè)7d，每日早(6:00~9:00)和晚(18:00~21:00)各1次，每次2~3遍，去掉第1d，僅計(jì)算后6d血壓平均值作為治療評(píng)估的參考。最少連續(xù)測(cè)量3天。血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定的高血壓患者，建議每周測(cè)量1-2d，早晚各一次。適合全體高血壓患者。,202

15、4/2/8,29,動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量（ABPM）,自動(dòng)間斷定時(shí)測(cè)量24h日常生活狀態(tài)下血壓；較客觀反映24h的血壓及血壓節(jié)律、波動(dòng)情況；間隔15、20、30、60分鐘測(cè)量一次；有效測(cè)量次數(shù)達(dá)80%以上；由于價(jià)格及操作問(wèn)題，難以日常頻繁使用；應(yīng)用對(duì)象：可用于診斷白大衣高血壓、檢出隱蔽性 高血壓、評(píng)估難治性高血壓、評(píng)估晨峰高血壓，血 壓變異等，不能取代診室血壓測(cè)量。,2024/2/8,30,24hABP，白晝，夜間的平均SB

16、P、DBP；晨峰血壓：夜間血壓下降率及清晨血壓升高夜間血壓下降百分率： （白天平均一夜間平均值）/白天平均值（×100%） 杓型：10%~20%； 非杓型<10%； 超杓型：＞20% ；反杓型<0動(dòng)態(tài)血壓的正常值：24小時(shí)平均值<130/80mmHg,白晝平均值<135/85mmHg，夜間平均值<120/70mmHg,動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量24H參數(shù),2024/2/8,31,3種血壓測(cè)量方式診

17、斷閾值,2024/2/8,32,血壓測(cè)量小結(jié),血壓測(cè)量的規(guī)范化關(guān)系到高血壓診斷及療效評(píng) 估的真實(shí)性；正確認(rèn)識(shí)和應(yīng)用及評(píng)估診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓和 家庭血壓；血壓測(cè)量程序規(guī)范化；實(shí)際行動(dòng)貫徹執(zhí)行《中國(guó)血壓測(cè)量指南》。,2024/2/8,33,血壓水平的定義和分類,注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)該取較高的級(jí)別分類。,2024/2/8,34,高血壓患者診斷性評(píng)估,確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素。判斷高血壓的原因，明確

18、有無(wú)繼發(fā)性高血壓。尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。,2024/2/8,35,影響高血壓預(yù)后的因素（一）包括：心血管的危險(xiǎn)因素靶器官損害并存臨床情況,2024/2/8,36,心血管危險(xiǎn)因素高血壓（1-3級(jí)）男性?55歲；女性?65歲吸煙糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8-11.0 mmol/L）空腹血糖異常（6.1-6.9 mmol/L）血脂異常：TC≥5.7mmol/L，LDL-C> 3.3mmol/L ，HDL

19、-C10?mol/L,影響高血壓預(yù)后的因素（二）,2024/2/8,37,影響高血壓預(yù)后的因素（三）,2024/2/8,38,影響高血壓預(yù)后的因素（四）,2024/2/8,39,高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層,將合并糖尿病患者劃為很高危人群,,2024/2/8,40,高血壓治療的基本原則,高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬?/p>

20、兩種方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。,提出了高血壓是“心血管綜合征”的概念,2024/2/8,41,高血壓的治療目標(biāo),標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時(shí)血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，控制其他的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損

21、害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。基本目標(biāo)：對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國(guó)家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，盡可能控制其它的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。,根據(jù)我國(guó)國(guó)情，設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)與基本兩個(gè)治療目標(biāo),2024/2/8,42,高血壓患者治療的血壓目標(biāo)值,針對(duì)不同人群，細(xì)化降壓目標(biāo)值,高血壓患者的主要治療目標(biāo)是降壓

22、達(dá)標(biāo)，從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。,2024/2/8,43,非藥物治療(生活方式干預(yù))措施及效果,2024/2/8,44,非藥物治療(生活方式干預(yù))措施及效果,2024/2/8,45,2024/2/8,46,藥物治療,“理想”降壓藥——國(guó)際公認(rèn)的9條標(biāo)準(zhǔn)：1. 有效控制血壓！ 2. 24小時(shí)平穩(wěn)降壓3. 一天一次，服用方便，易為病人接受和堅(jiān)持4. 不良反應(yīng)很少，患者易于堅(jiān)持5. 能預(yù)防和逆轉(zhuǎn)

23、高血壓引起的心腦腎血管結(jié)構(gòu)的改變，最大限度地降低冠心病、中風(fēng)和心力衰竭的危險(xiǎn)性6. 使治療者有良好的生活質(zhì)量7. 能減少心血管危險(xiǎn)因素8 與其它藥物相容，不影響其它疾病的治療9. 價(jià)格適宜，療效／費(fèi)用比值高,2024/2/8,47,常用降壓藥種類的臨床選擇,2024/2/8,48,常用降壓藥種類的臨床選擇,2024/2/8,49,聯(lián)合用藥的意義,聯(lián)合治療可使80%以上的病人達(dá)標(biāo)，而單藥治療只能控制40%-50%的病人血

24、壓；聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)理，而單藥只干預(yù)一種機(jī)理；減少或抵銷不良反應(yīng)；兩種互補(bǔ)的降壓藥低劑量聯(lián)合應(yīng)用，最大程度血壓控制，而不良反應(yīng)最少；不同峰效應(yīng)時(shí)間的藥物聯(lián)合有可能延長(zhǎng)降壓作用時(shí)間。,2024/2/8,50,2010年版指南常用降壓藥物新增“固定配比復(fù)方制劑”,固定配比復(fù)方制劑：是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機(jī) 制的兩種降壓藥組成，也稱為單片固定復(fù)方制劑。與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便

25、， 可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)。對(duì)2或3級(jí)高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。應(yīng)用時(shí)注意其相應(yīng)組成成分的禁忌癥或可能的不良反應(yīng)。,2024/2/8,51,權(quán)威指南推薦：低劑量固定復(fù)方制劑 副作用小，花費(fèi)少,“固定復(fù)方制劑常常在更低的組方劑量下能更好的控制 血壓，導(dǎo)致的副作用也更少”“固定復(fù)方制劑會(huì)更加方便和簡(jiǎn)化治療方案，也會(huì)比單 獨(dú)處方不同的藥物花費(fèi)少。”

26、“近來(lái)多類新型降壓藥問(wèn)世，新復(fù)方制劑涌現(xiàn)。既有不 同作用機(jī)制藥物對(duì)降壓協(xié)同作用，也使不良反應(yīng)最小 化?！?2024/2/8,52,常用固定配比復(fù)方制劑,2024/2/8,53,特殊人群降壓治療,2024/2/8,54,高血壓急癥的定義,原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過(guò)程中，在某些誘因作用下，血壓急劇升高，病情急劇惡化，稱為高血壓急癥。收縮壓>180mmHg和（或）舒張壓>120mmHg無(wú)論有無(wú)臨床癥狀都應(yīng)視為

27、高血壓急癥。常見(jiàn)高血壓急癥包括以下情況：高血壓伴有急性腦卒中高血壓腦病高血壓急性心肌梗死高血壓急性左心室衰竭伴肺水腫高血壓不穩(wěn)定型心絞痛高血壓主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等,2024/2/8,55,高血壓急癥的處理原則,不論是何種類型的高血壓急癥均應(yīng)立即降壓，在緊急處理的同時(shí)立即呼叫“120”，聯(lián)系盡快轉(zhuǎn)診。根據(jù)病情口服短效降壓藥，如卡托普利、拉貝洛爾、可樂(lè)定。在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下，有條件的可緩慢靜脈滴注硝普鈉。應(yīng)注意降壓的速度

28、和程度，最初可使血壓在原血壓水平的基礎(chǔ)上1小時(shí)血壓下降20%～25%；2-6h 降至160/100mmHg；夾層瘤SBP降至100mmHg（可耐受）。,2024/2/8,56,高血壓患者存在的誤區(qū),期望值過(guò)高，希望服藥幾天后血壓馬上降至正常；希望降至正常后可以停藥或減量，因而對(duì)現(xiàn)服藥物不滿意，而頻繁換藥、換醫(yī)生；按照廣告或患者病友的建議用藥；沒(méi)有癥狀就不服藥，血壓正常就停藥；中藥沒(méi)有毒，西藥都有毒；藥物要經(jīng)常更換，否則就無(wú)效了

29、；去看病時(shí)，不能服藥，以免掩蓋了病情；早上的藥要吃過(guò)早飯才能服。,2024/2/8,57,高血壓治療技巧,降壓應(yīng)“適可而止”；切記“欲速則不達(dá)”；血壓降低閾值應(yīng)以個(gè)體化治療為原則，依據(jù)總體心血管危險(xiǎn)水平而定，以患者可耐受，不出現(xiàn)心、腦、腎等臟器灌注不足表現(xiàn)作為降壓的底線。,2024/2/8,58,小結(jié)：2012年中國(guó)高血壓防治指南要點(diǎn)（一）,1．我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每5個(gè)成人中就有1人患高血壓；估計(jì)目前全國(guó)高血壓患

30、者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。2．高血壓是我國(guó)人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素。控制高血壓可遏制心腦血管疾病發(fā)病及死亡的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。3．我國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵曉率、治療率和控制率的根本。,2024/2/8,59,4．降壓治療要使血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險(xiǎn)。一般高血壓患者降壓目標(biāo)為140/90 mm Hg以下；在可耐受情況下還可進(jìn)一步降

31、低。5．鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、噻嗪類利尿劑、ß受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達(dá)標(biāo)。6．高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)。,小結(jié)：2012年中國(guó)高血壓防治指南要點(diǎn)（二）,2024/2/8,60,7．高血壓是一種“生活方式病”，認(rèn)真改變不良生活方