骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)病理學(xué)

1、第五章 骨與關(guān)節(jié)病理學(xué),1,2,第一節(jié) 骨腫瘤病理診斷基礎(chǔ),,,一、骨解剖學(xué)和組織學(xué) 骨骼以其形態(tài)可分為：長骨(股骨、脛骨、肱骨等)、扁骨(顱骨、髂骨等)、短骨和不規(guī)則骨。長骨的兩端為骨骺，兩端骨骺之間為骨干；在骨干與骨骺交界處為干骺端，是骨質(zhì)生長的主要部分，該處細(xì)胞生長活躍，長骨的腫瘤以干骺端最為常見。,,3,第一節(jié) 骨腫瘤病理診斷基礎(chǔ),,,骨干分為密質(zhì)骨和松質(zhì)骨兩部分。密質(zhì)骨又稱皮質(zhì)骨，占長骨表層的大部分及骨骺、

2、扁骨的表面，由骨板組成，骨質(zhì)堅(jiān)硬。松質(zhì)骨又稱海綿骨，分布在長骨干骺端和骨干內(nèi)表層，由骨小梁組成，代謝較密質(zhì)骨活躍，因此在局部有病變或代謝異常時(shí)常由松質(zhì)骨進(jìn)行改建。松質(zhì)骨內(nèi)為脂肪組織及造血組織。密質(zhì)骨和松質(zhì)骨均為板層骨。骨樣組織是未經(jīng)鈣化的紅染基質(zhì)，鈣化后而成的骨稱編織骨，骨樣組織及編織骨又稱不成熟骨。病理性新骨形成，大多數(shù)停留在不成熟骨階段。,,4,骨母細(xì)胞來自間充質(zhì)細(xì)胞，參與骨的生長；骨母細(xì)胞形態(tài)多樣，與其功能活動(dòng)狀態(tài)有關(guān)。靜止時(shí)呈梭

3、形，活躍增生時(shí)呈多邊形或橢圓形，細(xì)胞大，核大深染常偏位；細(xì)胞質(zhì)豐富，嗜堿性，含有核糖核酸(RNA)和堿性磷酸酶(AKP)。骨母細(xì)胞分布在骨小梁表面，單層連續(xù)排列。骨母細(xì)胞能產(chǎn)生骨膠原纖維和骨基質(zhì)，分泌骨樣組織與骨的生長有關(guān)。,5,1、膜性化骨(又稱纖維化骨) 大部分扁骨的發(fā)生均系膜性化骨。原始間葉細(xì)胞或纖維母細(xì)胞演變?yōu)楣悄讣?xì)胞，分泌骨樣組織，鈣鹽沉積后形成骨組織(編織骨)。 2、軟骨內(nèi)化骨 四肢長骨均以此種方式成骨。原始間葉細(xì)胞演

4、變?yōu)檐浌羌?xì)胞生長、發(fā)育、肥胖變性，然后基質(zhì)鈣鹽沉積，軟骨細(xì)胞吸收溶解；生骨細(xì)胞長入，骨母細(xì)胞分泌骨樣基質(zhì)，鈣鹽沉著形成新骨組織。 在骨腫瘤中，可存在不同發(fā)育階段的新骨組織。,6,二、骨的基本病理改變 1、死骨和新生骨的特點(diǎn)①死骨：眼觀呈黃白色；鏡檢骨陷窩內(nèi)無骨細(xì)胞，基質(zhì)深染為紫色，骨小梁邊緣見不到骨母細(xì)胞，邊緣呈鋸齒狀，周圍常有中性粒細(xì)胞和破骨細(xì)胞。常見于骨髓炎、外傷及惡性腫瘤。,骨小梁壞死。伴骨髓壞死．肉芽組織增生,關(guān)節(jié)軟

5、骨壞死．表面粗糙伴關(guān)節(jié)軟骨增厚及碎裂,7,②新生骨：反應(yīng)性新生骨，骨小梁外形通常較規(guī)則，骨母細(xì)胞數(shù)量多，較肥大但無異型，排列整齊，間質(zhì)為富含血管的疏松結(jié)締組織或纖維脂肪組織，血管與周圍骨小梁常呈等距離，基質(zhì)膠原纖維粗大。常見于炎癥、外傷以及骨的修復(fù)性病變。,骨痂形成,8,2、腫瘤性骨的特點(diǎn) 目前習(xí)慣指骨肉瘤中出現(xiàn)者。骨小梁外形不規(guī)則，較纖細(xì)，呈網(wǎng)格狀或花邊狀，表面雖有骨母細(xì)胞圍繞，但排列參差不齊，且不互相延續(xù)，小梁內(nèi)外骨母細(xì)胞異形，核

6、大，染色質(zhì)呈粗粒狀，核分裂象易見；間質(zhì)血管稀少，為間變的肉瘤細(xì)胞，無脂肪性骨髓。惡性瘤細(xì)胞直接形成骨，是骨肉瘤可靠的組織病理學(xué)依據(jù)。,9,3．骨樣組織和膠原纖維的鑒別 鑒別腫瘤性骨樣基質(zhì)或玻璃樣變的膠原纖維是較為困難的，而正確認(rèn)識(shí)又具有重要的診斷意義。骨樣組織的基質(zhì)無定形，纖細(xì)，分支狀、紅染；周圍圍繞一層立方形或圓錐形的骨母細(xì)胞，細(xì)胞內(nèi)含PAS染色陽性物質(zhì)，堿性磷酸酶反應(yīng)陽性，常發(fā)生鈣化。膠原纖維呈平行排列，不分支，周圍圍繞的是纖維母

7、細(xì)胞，PAS及堿性磷酸酶染色陰性，亦不發(fā)生鈣化。Ueda等免疫組化標(biāo)記發(fā)現(xiàn)I、Ⅲ型膠原在腫瘤性骨樣基質(zhì)中呈恒定的強(qiáng)陽性反應(yīng)。,骨樣組織,玻璃樣變的膠原纖維,10,4、巨細(xì)胞 巨細(xì)胞性骨病變，是骨病理學(xué)中的難點(diǎn)。首先，巨細(xì)胞可出現(xiàn)于骨的多種情況中，巨細(xì)胞可出現(xiàn)于生理情況，有骨質(zhì)吸收就有巨細(xì)胞形成；亦見于病理情況，有出血就有巨細(xì)胞反應(yīng)。亦見于腫瘤，良性腫瘤如軟骨母細(xì)胞瘤、軟骨粘液樣纖維瘤及非骨化性纖維瘤等；惡性腫瘤如骨巨細(xì)胞瘤(低度惡性傾

8、向)、骨肉瘤、軟骨肉瘤及惡性纖維組織細(xì)胞瘤。骨的瘤樣病變，也同樣可見巨細(xì)胞。,11,,,第二個(gè)問題是要區(qū)分巨細(xì)胞是良性還是惡性。良性巨細(xì)胞常為反應(yīng)性，為破骨細(xì)胞樣的多核巨細(xì)胞，大小不一，直徑可達(dá)50μm以上，是正常人體內(nèi)最大的細(xì)胞，通常10～15個(gè)核，無異型，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，外形不整，常有突起，常見于出血灶的周圍及良性巨細(xì)胞的骨病變。惡性巨細(xì)胞又稱多核瘤巨細(xì)胞，瘤巨細(xì)胞呈明顯多形性和異形性，核多少不一，深染，核仁清楚，核膜厚，胞質(zhì)呈嗜

9、堿性，核分裂象易見。,,12,,,骨肉瘤中的巨細(xì)胞，組化染色示堿性磷酸酶(AKP)陽性；軟骨肉瘤、骨纖維肉瘤AKP陰性。惡性纖維組織細(xì)胞瘤內(nèi)的巨細(xì)胞具有吞噬功能，吞噬類脂質(zhì)，脂肪染色陽性。骨巨細(xì)胞瘤中的巨細(xì)胞是由單核基質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成，因此必須強(qiáng)調(diào)組織學(xué)診斷巨細(xì)胞瘤，不是依據(jù)巨細(xì)胞有無和數(shù)量，而是依據(jù)核與單核基質(zhì)細(xì)胞較為一致。含巨細(xì)胞的骨病變十分復(fù)雜，故觀察要全面、仔細(xì)，除注意巨細(xì)胞本身形態(tài)外，尚需注意周圍的病變及巨細(xì)胞分布狀況，在活檢組織較

10、少時(shí)，診斷尤應(yīng)慎重。,,13,三、骨腫瘤的臨床表現(xiàn) 骨腫瘤臨床資料中，最重要的是病人的年齡及病變部位。 年齡：雖任何年齡均可發(fā)生骨腫瘤，但不同年齡有其不同的好發(fā)傾向。1、如幼兒好發(fā)白血病及骨轉(zhuǎn)移性神經(jīng)母細(xì)胞瘤，少年易發(fā)生Ewing；2、瘤，骨肉瘤好發(fā)于青少年(10～19歲)；3、巨細(xì)胞瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤多見于成人(20～39歲)；4、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤多見于中老年人(40歲以上)；5、多發(fā)性骨髓瘤和骨Paget，

11、病幾乎不發(fā)生在40歲以前；6、良性腫瘤和瘤樣病變好發(fā)在10～19歲的年齡組。,14,部位：各腫瘤有一定的好發(fā)部位，通常需借助X線才能準(zhǔn)確定位。在確定部位時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 首先，腫瘤發(fā)生在哪一類型骨(長骨、扁骨、椎骨或短骨)1、大多數(shù)骨腫瘤和瘤樣病變好發(fā)于長骨，特別以干骺端最為常見；2、骨骺是軟骨母細(xì)胞瘤和巨細(xì)胞瘤的好發(fā)部位；3、骨干則是骨樣骨瘤、骨纖維結(jié)構(gòu)不良及Ewing瘤的好發(fā)部位；4、長骨的造釉細(xì)胞瘤95％

12、發(fā)生于脛骨；5、血管瘤和骨髓瘤主要發(fā)生于扁骨和椎骨。6、脊索瘤幾乎全部發(fā)生在中軸骨，其中85％位于骶尾部和蝶枕區(qū)。,15,其次，了解腫瘤的起源，是源自髓腔內(nèi)還是骨皮質(zhì)內(nèi)或骨表面。1、絕大多數(shù)腫瘤起自骨髓內(nèi)，如骨肉瘤、軟骨肉瘤、Ewing瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、纖維肉瘤、惡性淋巴瘤等；2、骨樣骨瘤和干骺端纖維性缺損常起白骨皮質(zhì)；3、少數(shù)腫瘤源自骨表面如骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤。 同一種腫瘤發(fā)生在不同部位，其生物學(xué)行為不

13、同，如發(fā)生在手足骨的內(nèi)生性軟骨瘤，細(xì)胞學(xué)上軟骨細(xì)胞豐富，細(xì)胞核較大或出現(xiàn)個(gè)別雙核細(xì)胞，并不足以診斷為惡性；但同樣的組織病理學(xué)表現(xiàn)發(fā)生在大管狀骨內(nèi)，則應(yīng)診斷為軟骨肉瘤。軟骨肉瘤的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與生物學(xué)行為不一致，與發(fā)生的部位有關(guān)。,16,四、骨腫瘤的X線改變 骨腫瘤的X線表現(xiàn)極為重要，是不可缺少、具有重要診斷價(jià)值的。因?yàn)樗坏茱@示腫瘤的部位、范圍、發(fā)展情況、治療反應(yīng)及有無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等，而且?guī)椭袛嗄[瘤的性質(zhì)及腫瘤的組織學(xué)類型

14、，并對(duì)選擇活組織檢查部位及預(yù)后估計(jì)具有重要作用。1、腫瘤的組織來源 從骨和軟骨發(fā)生的腫瘤良性者居多，惡性也不少見。我國對(duì)12404例骨腫瘤總結(jié)分析，良性6010例，占48.54％，惡性5045例，占40.69％。骨髓腫瘤多為惡性，來自骨膜者也大多數(shù)為惡性。,軟骨母細(xì)胞瘤,17,2、腫瘤的部位及數(shù)目 觀察腫瘤發(fā)生的部位對(duì)診斷有一定的參考作用。長骨的骨骺多見軟骨母細(xì)胞瘤和骨巨細(xì)胞瘤，干骺端多見骨肉瘤，骨干常發(fā)生Ewing瘤和轉(zhuǎn)移瘤；

15、軟骨瘤多為中心性的，軟骨粘液樣纖維瘤及非骨化性纖維瘤則多為偏心性，且多數(shù)骨腫瘤多為單骨發(fā)生；多發(fā)者常以惡性多見，如多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤；良性者多發(fā)較少見，常見有多發(fā)性骨軟骨瘤及軟骨瘤等。,右股骨干骨母細(xì)胞型骨肉瘤,18,3、骨破壞的X線征象 骨破壞為腫瘤侵蝕骨皮質(zhì)與骨髓腔的表現(xiàn)，視破壞的部位及程度而不同。良性腫瘤或低度惡性腫瘤境界清楚，邊緣光滑整齊，且與周圍組織分開，無骨膜反應(yīng)，不侵犯軟組織。惡性腫瘤生長迅速，浸潤性強(qiáng)，早

16、期呈線狀、蟲蝕狀及篩孔狀破壞；晚期呈斑片狀、鼠咬狀或大片溶骨狀破壞，形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊不清，常破壞骨皮質(zhì)侵入鄰近軟組織。,左股骨骨肉瘤，遠(yuǎn)位骨干部骨破壞及骨膜反應(yīng),19,4、骨腫瘤的密度 X線上病變密度顯著增高提示成骨性腫瘤，如骨瘤、骨母細(xì)胞瘤和骨肉瘤等。病灶內(nèi)見到點(diǎn)狀、斑片狀、條狀及弧形鈣化，則提示軟骨腫瘤或含有軟骨成分的疾患。骨腫瘤X線示密度降低提示有溶骨性病變，如骨髓瘤、骨朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥及部分骨肉瘤；病變呈毛玻璃樣改變

17、往往見于骨纖維結(jié)構(gòu)不良及長骨造釉細(xì)胞瘤。,20,5、骨皮質(zhì)改變 骨皮質(zhì)對(duì)腫瘤的生長有一定限制作用，當(dāng)受到腫瘤侵襲時(shí)，可表現(xiàn)增生、變薄、中斷或消失。如動(dòng)脈瘤樣骨囊腫可使骨迅速隆起，骨皮質(zhì)變薄如蛋殼；低度惡性軟肉瘤，骨皮質(zhì)增厚；骨肉瘤可侵蝕、穿破骨皮質(zhì)。,動(dòng)脈瘤樣骨囊腫,股骨下端骨肉瘤下端干骺端骨松質(zhì)有廣泛性不規(guī)則骨質(zhì)破壞,21,6、骨膜反應(yīng) 骨髓內(nèi)的腫瘤破壞骨皮質(zhì)，引起骨膜的新骨形成稱骨膜反應(yīng)。原發(fā)性骨惡性腫瘤的骨膜

18、反應(yīng)占78％，骨膜反應(yīng)取決于骨膜增生速度及新形成骨小梁的排列方式而表現(xiàn)各種不同形態(tài)，如與長骨平行排列的多層骨膜反應(yīng)呈平行狀或蔥皮狀圖像。如與骨垂直的骨膜反應(yīng)呈花邊狀或日光放射狀圖像，反映腫瘤生長迅速，惡性度高，腫瘤已向骨外發(fā)展，如骨肉瘤，使腫瘤邊緣的骨膜抬高，稱Codman三角。 骨膜反應(yīng)多見于骨的惡性腫瘤，但并非所有的骨膜反應(yīng)均為惡性腫瘤所特有，Codman三角常見于骨肉瘤，但也見骨膜下出血、感染及肉芽腫等病變。 病理

19、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)記住，在骨腫瘤的診斷中必須堅(jiān)持臨床、X線、病理三結(jié)合的原則。,右股骨干骨母細(xì)胞型骨肉瘤。溶骨破壞和成骨破壞混合型，層狀骨膜反應(yīng)、Codman三角和軟組織腫塊形成,22,一、骨瘤 骨瘤(osteroma)由成熟板層骨組成，生長緩慢。常累及顱面骨，以額骨最多，鼻旁竇次之，無痛性。鏡檢由成熟的骨小梁組成，骨小梁寬闊，其間有髓腔結(jié)構(gòu)，排列紊亂。發(fā)生在長骨如伴隨腸息肉、表皮樣囊腫及結(jié)締組織病者，則稱Gardner綜合征

20、。病程長、年齡大者，應(yīng)注意排除骨軟骨瘤的軟骨帽骨化，組織學(xué)應(yīng)仔細(xì)尋找殘存的軟骨瘤痕跡，骨小梁排列緊密亦有助于診斷。其次，應(yīng)排除皮質(zhì)旁骨肉瘤。兩者在X線片上不易鑒別，但皮質(zhì)旁骨肉瘤體積較大，直徑常在5cm以上；且骨小梁之間為梭形細(xì)胞，不見髓腔組織，腫瘤切除后常易復(fù)發(fā)。,第二節(jié) 成骨性腫瘤,顱骨骨瘤,眼眶骨瘤,23,二、骨樣骨瘤 骨樣骨瘤(osteoid osteoma)體積小(通常小于1cm)。好發(fā)年齡為10～24歲，男性

21、多見。常累及長骨骨干，特別是脛骨、股骨(占50％)；疼痛明顯，尤以夜間為甚，阿司匹林類藥物能迅速緩解。因疼痛是腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生高濃度的前列腺素所致，阿司匹林能抑制前列腺素合成。X線見巢狀透明區(qū)，皮質(zhì)增厚、密度增高、巢中央鈣化，三者共同形成“雞眼癥”。腫瘤的主要成分是骨樣組織及成骨性纖維結(jié)締組織，有多少不等的破骨細(xì)胞，間質(zhì)血管豐富，骨樣組織可有不同程度的鈣化或骨化，但不能形成成熟的骨小梁，為此病診斷要點(diǎn)之一。,24,應(yīng)考慮的鑒別診斷有：①骨

22、母細(xì)胞瘤：體積大，一般在2cm以上，在X線上沒有核心及外圍硬化影，疼痛輕，多發(fā)生在扁骨或短骨，骨母細(xì)胞豐富常呈片狀，能形成較成熟骨。②骨肉瘤：當(dāng)瘤核與周圍骨組織脫離、鏡檢見活躍增生的骨母細(xì)胞及成骨現(xiàn)象，易誤為骨肉瘤，病理醫(yī)師必須牢記三結(jié)合診斷原則。③骨膿腫：局部見紅、腫、熱、疼，鏡檢急性期見大量中性粒細(xì)胞，晚期見大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞。,骨母細(xì)胞瘤,(2)骨肉瘤,(3)骨膿腫,25,三、骨母細(xì)胞瘤 骨母細(xì)胞(osteobl

23、astoma)罕見，發(fā)病率為骨樣骨瘤的1／4，常發(fā)生于扁骨(顱骨、下頜骨、肋骨、髂骨)，椎骨是好發(fā)部位；主要位于髓腔內(nèi)。瘤體較大，長徑4～6cm，疼痛較骨樣骨瘤輕。放射學(xué)缺乏典型的“雞眼癥”，腫瘤呈膨脹性生長，壓迫周圍骨質(zhì)，與周圍骨皮質(zhì)分界清。鏡檢：腫瘤由網(wǎng)狀排列的骨樣組織、骨組織及活躍增生的腫瘤性骨母細(xì)胞組成，骨母細(xì)胞常密集，呈片、條索或巢狀，但骨母細(xì)胞異型性不明顯，偶見核分裂象；間質(zhì)疏松，血管豐富，與骨樣骨瘤相比骨小梁較寬，小梁間見

24、多核巨細(xì)胞；腫瘤無軟骨，無壞死，無邊緣浸潤。,26,侵襲性骨母細(xì)胞瘤(aggressive osteoblastoma)屬低度惡性，發(fā)病年齡大(30～50歲)，X線常見溶骨性病灶，腫瘤體積比骨母細(xì)胞瘤大，平均直徑為8．5cm；有時(shí)出現(xiàn)骨膜反應(yīng)是局部侵襲的征兆。鏡檢骨母細(xì)胞豐富似上皮細(xì)胞，核染色質(zhì)粗，核膜不規(guī)則，核分裂象易見(2～4個(gè)／10HPF)，不出現(xiàn)病理性核分裂象，臨床易復(fù)發(fā)，偶見轉(zhuǎn)移。 侵襲性骨母細(xì)胞瘤應(yīng)與骨母細(xì)胞型

25、骨肉瘤相鑒別。后者骨母細(xì)胞異型性大，出現(xiàn)瘤巨細(xì)胞及多核瘤巨細(xì)胞，核分裂象多，易見病理性核分裂象，瘤細(xì)胞基質(zhì)不成熟，見腫瘤性軟骨和壞死灶。臨床、X線也有助于兩者的鑒別。,27,四、骨肉瘤 骨肉瘤(osteosarcoma)是最常見的骨原發(fā)性惡性腫瘤，發(fā)病率占骨惡性腫瘤的35.1 %，多發(fā)生于青少年(10～19歲)，3歲以前的病變尚未見報(bào)道，40歲以上者則應(yīng)除外轉(zhuǎn)移和繼發(fā)性骨肉瘤(骨Paget病、骨纖維結(jié)構(gòu)不良等惡變)。骨肉瘤的生物

26、學(xué)行為多為高度惡性，血行轉(zhuǎn)移率高，組織學(xué)形態(tài)變化多樣。近年來隨著細(xì)胞生物學(xué)和分子生物學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)骨肉瘤有了新的認(rèn)識(shí)。,28,1、普通型骨肉瘤 簡稱骨肉瘤，最常見，常累及長骨的干骺端，特別是膝關(guān)節(jié)兩側(cè)(股骨下端，脛骨上端)，占70％，常伴p53基因突變，突變型p53蛋白只出現(xiàn)于惡性或低度惡性骨腫瘤中，不出現(xiàn)于良性骨腫瘤及反應(yīng)性骨病變。 臨床癥狀有疼痛、局部腫脹、表面皮膚溫度升高、血沉加快、血清堿性磷酸酶明顯升高。X線見腫瘤密

27、度不均，成骨與溶骨并存，成骨區(qū)骨密度增高呈絮狀陰影或硬化骨，溶骨區(qū)密度降低呈蟲蝕狀破壞，腫瘤刺激骨膜產(chǎn)生骨膜反應(yīng)和Codman三角形成。腫瘤向內(nèi)侵蝕骨髓腔，向外破壞骨皮質(zhì)，穿過骨膜進(jìn)入軟組織，偶爾于腫瘤區(qū)外的髓腔內(nèi)見孤立性轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。這種跳躍式轉(zhuǎn)移的機(jī)制是由于瘤細(xì)胞侵入骨髓血竇，順血流引起栓塞。,29,眼觀：截肢標(biāo)本可見病灶呈圓錐形，一端向骨干浸潤，另一端達(dá)骺板，骺板有阻止腫瘤侵蝕的能力，可能與軟骨組織中有膠原溶解酶抑制劑存在有關(guān)。腫瘤切

28、面灰紅色，質(zhì)軟似魚肉狀，由于組成成分不同，常有不同改變。如骨化明顯呈灰白色，堅(jiān)硬；伴鈣化時(shí)呈淡黃色沙礫狀；有軟骨時(shí)呈灰藍(lán)、灰白色；纖維組織呈灰白色致密；粘液成分呈灰白色半透明；出血時(shí)呈暗紅色。了解大體變化，目的在于指導(dǎo)正確取材。,30,,,鏡檢：可見三大特點(diǎn)：①瘤細(xì)胞多形性及異型性較為突出。瘤細(xì)胞大小不等，形狀怪異，呈圓形、卵圓形、多邊形、梭形，胞質(zhì)嗜堿性，核深染常偏位，核仁顯著，核分裂象多見，且多為病理性核分裂象，常見單核及多核瘤巨細(xì)

29、胞。②瘤細(xì)胞可產(chǎn)生骨樣基質(zhì)及腫瘤性新骨，這是診斷骨肉瘤的必備條件。骨樣基質(zhì)最初出現(xiàn)在腫瘤細(xì)胞間呈不規(guī)則點(diǎn)滴狀，隨著基質(zhì)量增加，骨樣基質(zhì)互相連接，在腫瘤細(xì)胞間呈針狀或珊瑚狀、網(wǎng)格狀均質(zhì)物，進(jìn)而融合成片狀或條索狀，部分瘤細(xì)胞包埋其中，形成腫瘤性骨小梁，其周圍缺乏正常骨母細(xì)胞而是異型腫瘤細(xì)胞。③瘤細(xì)胞有多向分化的潛能。有的似骨母細(xì)胞，有的瘤細(xì)胞呈梭形似纖維母細(xì)胞，有的瘤細(xì)胞似軟骨細(xì)胞，并產(chǎn)生軟骨基質(zhì)。在傳統(tǒng)分類中，根據(jù)三種基質(zhì)的多少分為：骨母

30、細(xì)胞型、纖維母細(xì)胞型和軟骨母細(xì)胞型。以上三種形態(tài)常有交叉重疊，對(duì)預(yù)后和治療沒有意義，故目前已不再采用這種分型。,31,鑒別診斷：①骨化性肌炎：骨母細(xì)胞生長活躍，很像骨母細(xì)胞型骨肉瘤累及軟組織，但邊緣的骨小梁靜止成熟，只是中央表現(xiàn)活躍，且缺乏真正的異型性，無間變及病理性核分裂象。②骨痂：早期骨母細(xì)胞增生活躍時(shí)很像骨母細(xì)胞型骨肉瘤，但病人有外傷史，6周后復(fù)查X線，骨小梁處于靜止?fàn)顟B(tài)。,骨肉瘤,骨化性肌炎,骨痂,32,2、血管擴(kuò)張型骨肉瘤

31、 Paget稱之為惡性動(dòng)脈瘤，后來Ewing把它歸為骨肉瘤的范疇。該型特點(diǎn)：①臨床癥狀顯著，病程發(fā)展迅速，常伴病理性骨折，X線以溶骨性損傷為主。②大體見大小不等囊腔，內(nèi)含血液。③血性腔隙間見分泌骨樣基質(zhì)的腫瘤細(xì)胞，該型預(yù)后較差。若早期術(shù)前、術(shù)后化療，預(yù)后將大大改善。此型骨肉瘤的X線、大體和組織學(xué)特點(diǎn)均與動(dòng)脈瘤樣骨囊腫相似。鑒別要點(diǎn)是后者囊壁為較一致的寬帶狀纖維結(jié)締組織，細(xì)胞排列疏松無異型，間質(zhì)血管較多，囊壁周圍新生骨樣組織表面有一層排列

32、整齊的骨母細(xì)胞。,33,3、小細(xì)胞型骨肉瘤 該型腫瘤兼有Ewing肉瘤樣和骨肉瘤的組織學(xué)特點(diǎn)。發(fā)病年齡較一般骨肉瘤大，X線為溶骨性破壞，可有鈣化和骨化區(qū)，常穿破皮質(zhì)伴骨膜反應(yīng)及軟組織塊影。鏡檢：瘤細(xì)胞小，呈圓形、卵圓形或短梭形，排列緊密，有細(xì)密纖維組織分割，類似Ewing肉瘤，瘤細(xì)胞間有數(shù)量不等的花邊狀的骨樣組織。一般骨基質(zhì)較少，需仔細(xì)觀察。瘤細(xì)胞內(nèi)外有PAS染色陽性物質(zhì)。此型骨肉瘤還須與其他類型骨的小細(xì)胞惡性腫瘤，如惡性淋巴瘤、轉(zhuǎn)移

33、性神經(jīng)母細(xì)胞瘤和小細(xì)胞癌等相鑒別。,34,4、骨內(nèi)分化良好型(低度惡性)骨肉瘤 該型骨肉瘤發(fā)病晚，病程長，細(xì)胞異型小，核分裂象少，主要由纖維組織和骨組織組成，X線邊界較清楚，常缺乏骨膜反應(yīng)。鏡檢：見交叉成束的梭形細(xì)胞及多少不等纖細(xì)的骨小梁，有些區(qū)域見腫瘤性軟骨。此型易誤診為骨纖維結(jié)構(gòu)不良，后者X線無皮質(zhì)破壞，病變呈毛玻璃樣，邊緣無浸潤。此型預(yù)后較好，瘤段切除可治愈，術(shù)后不加化療，轉(zhuǎn)移率不到10 %，反復(fù)復(fù)發(fā)者可轉(zhuǎn)化成普通型骨肉瘤。,3

34、5,5．骨旁骨肉瘤 又稱皮質(zhì)旁骨肉瘤，是淺表型骨肉瘤中最常見者。發(fā)病年齡較一般骨肉瘤者大，以30～50歲為高峰期，10歲以下、50歲以上者罕見。X線特點(diǎn)：為寬基底貼于骨皮質(zhì)的骨化腫塊，腫塊和皮質(zhì)問出現(xiàn)一線形透光影。組織學(xué)特點(diǎn)：低度惡性梭形細(xì)胞伴有平行排列的骨小梁，多為編織骨，小梁周圍無連續(xù)骨母細(xì)胞圍繞，有時(shí)周邊見軟骨小島。如腫瘤內(nèi)出現(xiàn)高度異型性成分時(shí)，預(yù)后不良。Dahlin稱其為去分化皮質(zhì)旁骨肉瘤。,36,6．骨膜骨肉瘤 來自骨膜或

35、皮質(zhì)淺部一種中度惡性、以軟骨為主的少見腫瘤，在軟骨邊緣見鈣化或骨化，局灶區(qū)見腫瘤性骨樣基質(zhì)和腫瘤性新骨，臨床上發(fā)病年齡較骨旁骨肉瘤輕，平均為21歲。瘤體小、平均3cm，常位于骨干。X線呈低密度塊影，骨皮質(zhì)增厚，基底部有侵蝕，常見鈣化。預(yù)后較骨旁骨肉瘤差。,37,7．高度惡性淺表性骨肉瘤 該型骨肉瘤惡性程度相當(dāng)高，罕見，文獻(xiàn)報(bào)道不足40例。主要發(fā)生在青少年，好發(fā)部位為股骨干或干骺端。X線見骨皮質(zhì)表面一個(gè)堆云狀塊影，鈣化以腫塊基底部明顯。

36、大體見腫瘤質(zhì)軟，常見出血、壞死。組織學(xué)為骨母細(xì)胞型骨肉瘤及小細(xì)胞型骨肉瘤，可見髓腔內(nèi)浸潤。,38,WHO對(duì)骨肉瘤的新分類首先從腫瘤發(fā)生部位分為中心型與表面型；繼之按其分化程度分為分化好的，如骨旁骨肉瘤，骨膜骨肉瘤等；分化差的如圓細(xì)胞型骨肉瘤、高度惡性淺表性骨肉瘤。這種分型，對(duì)臨床治療方案的選擇及預(yù)后評(píng)估均具重要意義，是I臨床采取不同治療方案的基礎(chǔ)。 各型骨肉瘤的組化及免疫組化結(jié)果無明顯差異。血清堿性磷酸酶對(duì)于成骨較多的腫瘤呈顯著

37、陽性，且隨腫瘤摘除而降低，如不降低則表示腫瘤未切除干凈或已轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，因此是目前骨肉瘤動(dòng)態(tài)觀察的臨床佐證。免疫組化表型：骨樣基質(zhì)、I型和Ⅲ型膠原、vimentin陽性。近年來從骨基質(zhì)中提取出與成骨有關(guān)的特異性蛋白，如骨鈣素(osteocalcin)、骨連接蛋白(osteonectin)、骨形態(tài)形成蛋白(bone。morphogenetic pratein)為骨肉瘤診斷及鑒別診斷的有用標(biāo)志物。骨肉瘤的基因研究頗為人們關(guān)注，75％骨肉瘤可見

38、17號(hào)染色體，特別是17p13等位基因的丟失，‘提示位于該區(qū)的p53基因在骨肉瘤的發(fā)生中起著重要作用。,低分化骨肉瘤，PCNA蛋白陽性染色,39,一、骨軟骨瘤 骨軟骨瘤(osteochondroma)的病理診斷要點(diǎn)：①發(fā)生在骨表面有軟骨帽的骨性突起，可單發(fā)或多發(fā)；單發(fā)者又稱外生骨疣，多發(fā)者是一種常染色體顯性遺傳性疾病。②常見于青少年，700～80％發(fā)生于20歲以前，多見于長骨干骺端，少數(shù)位于扁骨骨表面。③X線見腫瘤自長骨干骺

39、端向外突出呈境界清楚的圓錐狀、半球形陰影，表面透光，有灶性鈣化，底部有明顯鈣化和骨化。④組織學(xué)有三層結(jié)構(gòu)：最外層為軟骨膜，由膠原纖維及少量纖維母細(xì)胞構(gòu)成；其下為軟骨帽，一般均在6mm以內(nèi)，由纖維軟骨及透明軟骨組成，軟骨細(xì)胞有逐漸成熟過程；基底部為海綿狀疏松骨組織。,第三節(jié) 成軟骨性腫瘤,40,此瘤應(yīng)與正常骨骺組織相區(qū)別。正常骨骺的軟骨層厚度及軟骨細(xì)胞分布均勻，排列整齊，有逐漸成熟現(xiàn)象，成熟軟骨細(xì)胞排列成行，與表面垂直。新生軟骨缺乏正常

40、排列結(jié)構(gòu)，基質(zhì)常發(fā)生液化，可結(jié)合臨床、X線以資鑒別。如判斷有無惡變，應(yīng)注意骨軟骨瘤術(shù)后復(fù)發(fā)仍為良性。有文獻(xiàn)報(bào)道，在骨骺發(fā)育成熟后，軟骨帽生長活躍，厚度在2cm以上者應(yīng)懷疑惡性；3cm以上者基本屬于惡性，骨軟骨瘤惡變97％為軟骨肉瘤，3％為骨肉瘤。,41,二、軟骨瘤 軟骨瘤(chondroma)為良性軟骨性腫瘤，發(fā)生在髓腔內(nèi)者稱內(nèi)生性軟骨瘤，發(fā)生在骨表面的稱骨膜軟骨瘤。 內(nèi)生性軟骨瘤65％發(fā)生在手足短骨，少數(shù)位

41、于長骨。X線見腫瘤位于干骺端髓腔內(nèi)，邊界清楚，呈分葉狀溶骨性病變，中央見斑點(diǎn)及環(huán)狀鈣化。 骨膜軟骨瘤亦稱外生性軟骨瘤，起源于骨膜及骨膜下結(jié)締組織，向骨外生長。,骨膜軟骨瘤,42,X線見骨皮質(zhì)旁有透亮病變，中央不規(guī)則鈣化，皮質(zhì)呈蝶形凹陷，基部皮質(zhì)常有反應(yīng)性骨硬化。腫瘤大體呈分葉狀，淺藍(lán)色，半透明，直徑不超過4cm，胸、肋骨軟骨瘤直徑較大。鏡檢：由軟骨細(xì)胞和基質(zhì)組成，常呈分葉狀，瘤細(xì)胞排列疏密不均，瘤細(xì)胞體積小較一致，呈卵圓形位

42、于陷窩內(nèi)，偶見雙核，但核不肥大，瘤細(xì)胞核多呈固縮狀，不見核仁及核分裂象，基質(zhì)透明，有粘液樣變性及鈣化。,骨膜軟骨瘤,43,判斷軟骨瘤有否惡變是很棘手的問題，須多取材切片，臨床表現(xiàn)和X線改變均有重要參考價(jià)值。①當(dāng)細(xì)胞豐富，出現(xiàn)雙核、大核時(shí)，對(duì)發(fā)生在手足小骨軟骨瘤，特別是兒童和青年人不要輕易診斷惡性，但出現(xiàn)在長管狀骨中卻提示為惡性。②40歲以上，病變直徑超過5cm，并穿破骨皮質(zhì)時(shí)，應(yīng)高度疑為惡性。③臨床有持續(xù)的疼痛或軟骨瘤內(nèi)見成熟的骨小梁，

43、說明瘤組織有浸潤，應(yīng)屬惡性。④瘤細(xì)胞核肥大深染，見雙核及多核巨細(xì)胞，出現(xiàn)核分裂象則應(yīng)視為軟骨肉瘤。骨膜軟骨瘤細(xì)胞也常出現(xiàn)一定異型性，可見雙核、肥胖核，要注意與骨膜骨肉瘤相鑒別；前者體積小，與正常骨質(zhì)有規(guī)則的邊界，不呈浸潤、破壞性生長，有助于鑒別。 軟骨瘤惡變常從某一些小灶開始，因此對(duì)巨大軟骨瘤，應(yīng)多取材，以防漏診。,44,三、軟骨母細(xì)胞瘤 軟骨母細(xì)胞瘤(chondrobla stoma)罕見，占原發(fā)性骨腫瘤的1％～1

44、.8％，一般為良性，偶見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。 病理診斷要點(diǎn)：①腫瘤好發(fā)于10～19歲青少年，男性多見，臨床常有疼痛，累及長骨的骨骺，X線呈偏心性、溶骨性病變，境界清楚，有點(diǎn)狀鈣化陰影，病變多數(shù)小于骨骺橫徑的一半。,45,②瘤組織由軟骨母細(xì)胞及多核巨細(xì)胞兩種細(xì)胞組成：軟骨母細(xì)胞，中等大小，呈圓形、卵圓形或多邊形，胞界清，胞質(zhì)粉紅染，核呈類圓形、腎形，常有深凹陷，偶見核分裂象，瘤細(xì)胞呈彌漫性、片狀分布，排列緊密，細(xì)胞間多少不等灶性軟骨基質(zhì)及

45、透明軟骨灶；多核巨細(xì)胞，體積小，核數(shù)目少，一般為3-10個(gè)。瘤細(xì)胞間網(wǎng)狀纖維可發(fā)生鈣化，約1／3病例可出現(xiàn)特征性的“窗格樣”鈣化。③免疫表型：瘤細(xì)胞S—100蛋白、EMA、NSE陽性，vimentin、CK灶性陽性，α1一AT陰性；巨細(xì)胞S一100蛋白、CK陰性，α1一AT灶性陽性。,46,鑒別診斷：①軟骨肉瘤：多見于中老年人，鏡檢見軟骨基質(zhì)多，有明確的透明軟骨；瘤細(xì)胞異型性明顯，巨細(xì)胞少見，無‘‘窗格樣’’鈣化。②骨巨細(xì)胞瘤：無軟骨基

46、質(zhì)，基質(zhì)細(xì)胞短梭形，胞界不清；巨細(xì)胞體積大，分布均勻。③軟骨粘液樣纖維瘤：兩者免疫表型和電鏡相似，故主要以光鏡鑒別為主；軟骨母細(xì)胞瘤無分葉狀結(jié)構(gòu)，纖維化不明顯，有時(shí)有粘液樣變區(qū)，但不明顯，加之“窗格樣’’鈣化及軟骨母細(xì)胞的形態(tài)特征，都可與軟骨粘液樣纖維瘤相區(qū)別。④軟骨母細(xì)胞瘤的惡變：一般認(rèn)為具有良性軟骨母細(xì)胞瘤的組織學(xué)特征，伴浸潤性生長、甚至轉(zhuǎn)移者，應(yīng)視為惡性；凡遇見軟骨母細(xì)胞瘤中某一部分惡變?yōu)榱硪环N肉瘤，應(yīng)診斷為軟骨細(xì)胞瘤局部肉瘤變。

47、多數(shù)學(xué)者不主張沿用‘‘惡性軟骨母細(xì)胞瘤”名稱。⑤軟骨母細(xì)胞瘤常備并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，有時(shí)可占據(jù)腫瘤的主要部分，易造成漏診，故應(yīng)仔細(xì)觀察，取灰白色實(shí)體部分制片。,47,四、軟骨粘液樣纖維瘤 軟骨粘液樣纖維瘤(chondromyxoid fibroma)少見，占良性骨腫瘤的2％，起源于成軟骨性結(jié)締組織。 病理診斷要點(diǎn)：①好發(fā)于10～30歲青少年，多見于下肢，尤以脛骨和腓骨的干骺端多見，臨床癥狀較輕。②X線見境界清楚的透

48、光陰影，在長骨其長軸與骨的長軸相平行，邊緣硬化呈貝殼樣。③腫瘤直徑多在5cm以內(nèi)，灰白色，質(zhì)韌。,48,④鏡檢：由軟骨樣組織、粘液樣組織及纖維組織組成，三者有過渡變化；腫瘤呈小葉樣結(jié)構(gòu)，小葉中央為粘液樣或軟骨樣基質(zhì)，細(xì)胞少，細(xì)胞呈圓形、梭形及星形，胞質(zhì)相互連接吻合組成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，小葉邊緣細(xì)胞多，包括單核細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及軟骨母細(xì)胞，部分細(xì)胞核大、深染，有多形性，核分裂象偶見，易誤診為惡性。此瘤屬于良性，很少發(fā)生惡變，手術(shù)刮除可獲治愈。,4

49、9,鑒別診斷：①軟骨母細(xì)胞瘤：發(fā)病年齡輕(<20歲)；部位以骨骺為主；常有鈣化；眼觀呈半透明，質(zhì)脆似透明軟骨；細(xì)胞彌漫分布，無小葉結(jié)構(gòu)，常見“窗格樣”鈣化。②粘液樣軟骨肉瘤：患者年齡偏大，臨床疼痛較明顯；瘤體常在6cm以上，呈魚肉狀；瘤細(xì)胞彌漫分布，無疏密帶之分，可見核分裂象；破壞周圍骨質(zhì)呈浸潤性生長。,粘液樣軟骨肉瘤,軟骨母細(xì)胞瘤,50,五、軟骨肉瘤 軟骨肉瘤(chondrosarcoma)是一種以軟骨細(xì)胞形成為

50、主的骨腫瘤，但其腫瘤中無瘤細(xì)胞直接形成或骨樣基質(zhì)。好發(fā)于中老年人(平均40歲)，兒童發(fā)生較少。多累及長骨(股骨，肱骨及脛骨)的干骺端，約占全部病例的45％，余為髂骨、肋骨。臨床經(jīng)過緩慢，常有腫脹、疼痛。X線見骨皮質(zhì)膨脹性破壞，骨內(nèi)膜受損，骨皮質(zhì)增厚，嚴(yán)重者可穿破骨皮質(zhì)進(jìn)入軟組織。腫瘤病灶中常見斑點(diǎn)狀或斑塊狀鈣化。 軟骨肉瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，按部位分可為中央型和表面型，按細(xì)胞分化程度分低度、中度、高度惡性,51,1、普通型軟骨肉

51、瘤 最常見，占全部軟骨腫瘤的3／4。瘤組織灰白色、半透明，常伴鈣化。鏡檢：由惡性軟骨細(xì)胞及軟骨基質(zhì)組成，軟骨細(xì)胞可呈不同分化程度。分化好的軟骨肉瘤惡性特征表現(xiàn)在瘤細(xì)胞形態(tài)改變，特別是核的異型性，核肥大、異形，染色質(zhì)豐富深染，出現(xiàn)雙核、巨核、多核瘤巨細(xì)胞，核仁明顯，核分裂象的多少不能作為惡性指標(biāo)。分化差的軟骨肉瘤，瘤細(xì)胞呈梭形，圓形陷窩不明顯，偶見核畸形，核大，染色質(zhì)顆粒粗，核膜、核仁明顯，常見多核瘤巨細(xì)胞，排列成團(tuán)，基質(zhì)少。中等分化者

52、介于兩者之間。分化好者臨床經(jīng)過緩慢，預(yù)后相對(duì)較好。,p16蛋白表達(dá)在Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤,52,2、間葉性軟骨肉瘤 軟骨肉瘤的特殊類型。①發(fā)生在年輕人(10～29歲)，女性多見。②70％發(fā)生在扁骨(肋骨、盆骨及顱骨)，約1／3／可發(fā)生在骨外軟組織。③腫瘤由3種結(jié)構(gòu)組成：軟骨小島由透明軟骨組成，一般分化較好；富含血管的血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)；小圓形或梭形的原始間葉細(xì)胞。④惡性程度高，易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，對(duì)放射治療不敏感，預(yù)后差。,53,3、去分化軟骨肉瘤

53、 較少見。發(fā)病年齡偏大，初期病程緩慢，去分化后病程急轉(zhuǎn)直下，預(yù)后差。病理上能清楚分開低度惡性軟骨肉瘤和其他高惡性肉瘤區(qū)(纖維肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、骨肉瘤等)，兩種不同分化是明顯分界，免疫表型和電鏡表明該瘤是由兩個(gè)不同克隆的細(xì)胞同時(shí)分化而成。高分化軟骨肉瘤常位于腫瘤中央，低分化成分多居邊緣，因此須多取材，以確定有否去分化成分；對(duì)老年人的纖維肉瘤或骨肉瘤也應(yīng)警惕是否有軟骨肉瘤的基礎(chǔ)。,,54,4、透明細(xì)胞軟骨肉瘤 是軟骨肉瘤的罕見類

54、型，生長緩慢，低度惡性。病理上見大片的透明細(xì)胞，瘤細(xì)胞體積大，胞質(zhì)豐富、透明，胞界清楚，核小而不異型，核分裂象少見。瘤細(xì)胞PAS陽性，S一100蛋白呈強(qiáng)陽性反應(yīng)。腫瘤中常見軟骨肉瘤區(qū)域。目前認(rèn)為系介于軟骨母細(xì)胞瘤和軟骨肉瘤之間的獨(dú)立亞型。臨床上應(yīng)與轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌相鑒別。后者發(fā)病年齡大，常有原發(fā)灶，癌細(xì)胞呈巢狀，免疫表型：CK、CEA呈陽性反應(yīng)，S一100蛋白陰性。,55,5、近骨皮質(zhì)軟骨肉瘤 又稱骨膜軟骨肉瘤，起源于骨表面，通常為分

55、化較好的軟骨肉瘤。常位于長骨骨干，多見于股骨。X線見腫塊靠皮質(zhì)，分葉狀，有斑點(diǎn)狀鈣化，有時(shí)見與骨干垂直的放射狀骨針。一般不浸潤髓腔，預(yù)后較中央型軟骨肉瘤好。,56,第四節(jié) 其他腫瘤,,,一、骨巨細(xì)胞瘤 骨巨細(xì)胞瘤(giant cell tumor of bone)是我國較為常見的骨腫瘤之一，占骨腫瘤的20％。近年來，隨著病理技術(shù)研究的發(fā)展，包括電鏡、免疫組化、細(xì)胞培養(yǎng)及圖像分析等技術(shù)應(yīng)用，對(duì)骨巨細(xì)胞瘤的診斷、病理分級(jí)及生

56、物學(xué)行為，有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。 1、臨床特點(diǎn) 骨巨細(xì)胞瘤幾乎發(fā)生在骨骼發(fā)育成熟后，70％～80％的患者年齡為20～39歲，女性稍多見。腫瘤好發(fā)于長骨的骨骺，最常見的部位是股骨下端、脛骨上端、橈骨下端和肱骨上端。Dahlin認(rèn)為，如果病變不位于骨骺，或出現(xiàn)在骨骺未發(fā)育成熟的患者，診斷骨巨細(xì)胞瘤應(yīng)受到懷疑。,57,,,X線呈偏心性、溶骨性破壞，受累骨膨脹呈骨殼狀，殼內(nèi)有分隔；以往教科書中所描述的肥皂泡樣改變，實(shí)際上很少見到。

57、病變邊界不清，無骨膜反應(yīng)，可侵襲骨皮質(zhì)及軟組織。,58,2、病理診斷標(biāo)準(zhǔn)腫瘤內(nèi)見兩種細(xì)胞成分：①破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞：體積大，胞質(zhì)豐富，核數(shù)目多，一般在15～20個(gè)或更多，核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)細(xì)膩，核膜光滑，可見核仁，該細(xì)胞活性較低，罕見核分裂象，與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移無關(guān)。另一類巨細(xì)胞體積小，數(shù)量少，核的數(shù)目少，只有3～4個(gè)核，增殖活性強(qiáng)，體外培養(yǎng)可傳代，一般認(rèn)為是基質(zhì)細(xì)胞分裂融合。,59,②單核基質(zhì)細(xì)胞：圓形、卵圓形者似組織細(xì)胞，梭形者似纖維母

58、細(xì)胞，胞界欠清，基質(zhì)細(xì)胞核與巨細(xì)胞核一致，常見核分裂象?；|(zhì)細(xì)胞是決定腫瘤性質(zhì)的細(xì)胞，其異型性與復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等惡性表現(xiàn)有關(guān)。骨巨細(xì)胞瘤中的巨細(xì)胞分布均勻，這是與其他含巨細(xì)胞骨疾患的重要鑒別要點(diǎn)。在不產(chǎn)生膠原纖維的單核基質(zhì)細(xì)胞中，存在均勻分布的破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞，是診斷骨巨細(xì)胞瘤的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然還必須結(jié)合臨床及X線表現(xiàn)。,60,3、病理分級(jí)的意義 最早Jaffe分三級(jí)，I級(jí)良性，Ⅱ級(jí)屬低度惡性，Ⅲ級(jí)惡性。然而大量研究證明，單獨(dú)依組織學(xué)分級(jí)

59、不能預(yù)測(cè)腫瘤的生物學(xué)行為。骨巨細(xì)胞瘤I級(jí)可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，I～Ⅱ級(jí)和Ⅱ級(jí)之間差異無顯著性，分級(jí)與臨床復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移亦無相關(guān)性。據(jù)Lasson等報(bào)道I級(jí)復(fù)發(fā)率高于Ⅱ級(jí)。而與臨床表現(xiàn)相關(guān)的主要是單核基質(zhì)細(xì)胞的異型性和核分裂象計(jì)數(shù)。因此，目前已廢用三級(jí)分級(jí)法，并認(rèn)為骨巨細(xì)胞瘤為具有局部侵襲能力的潛在惡性或低度惡性腫瘤。,I級(jí),Ⅱ級(jí),Ⅲ級(jí),61,將具有典型巨細(xì)胞瘤表現(xiàn)、X線限于骨內(nèi)的腫瘤，診斷為“良性”巨細(xì)胞瘤；X線病變穿破骨皮質(zhì)侵犯軟組織的腫瘤，診斷

60、為侵襲性骨巨細(xì)胞瘤；惡性巨細(xì)胞瘤原發(fā)性罕見，一般均為伴有典型巨細(xì)胞瘤區(qū)域的惡性腫瘤，包括血管擴(kuò)張型或富含巨細(xì)胞的骨肉瘤、纖維肉瘤或惡性纖維組織細(xì)胞瘤，均可伴有豐富的破骨細(xì)胞型的多核巨細(xì)胞。Campanacci等建議根據(jù)臨床、X線結(jié)合病變部位，大小、軟組織有無累及、組織學(xué)改變，分成“良性”骨巨細(xì)胞瘤、侵襲性骨巨細(xì)胞瘤和惡性骨巨細(xì)胞瘤。正確理解分類，對(duì)臨床治療方案選擇和病人預(yù)后評(píng)估，有較大的意義。免疫表型：多核巨細(xì)胞及部分基質(zhì)細(xì)胞酸性磷酸酶

61、陽性，vimentin、lysozyme、α1一AT酶均呈陽性反應(yīng)。,62,,二、脊索瘤(chordoma)是從胚胎脊索殘留組織發(fā)生，屬低度惡性的骨腫瘤。1、病理診斷要點(diǎn)：①中老年多見，腫瘤沿脊柱分布，最多見于骶尾部(占50%)、蝶枕部(占35％)，臨床病程緩慢，常有疼痛及神經(jīng)壓迫癥狀。X線為邊界不規(guī)則的溶骨性破壞伴軟組織塊影，常見鈣化。②眼觀呈灰白色分葉狀，富含粘液。。,63,,鏡檢瘤細(xì)胞被纖維分割成小葉狀，呈巢狀、條索狀散布于粘液

62、背景中。瘤細(xì)胞呈立方形、多邊形，胞質(zhì)紅染；部分瘤細(xì)胞體積大，胞質(zhì)內(nèi)見巨大空泡，核縮小深染固縮狀稱液滴細(xì)胞，該細(xì)胞具有診斷意義。③瘤細(xì)胞內(nèi)含糖原(PAS染色陽性)及粘液(AB+)；免疫表型：S一100蛋白、vimentin、CK陽性。④個(gè)別脊索瘤中有向軟骨分化者稱軟骨樣脊索瘤，常發(fā)生在蝶枕區(qū)，是脊索瘤的亞型，較少見，僅為一般脊索瘤的1／3，本型預(yù)后良好，平均存活時(shí)間為脊索瘤的4倍。,64,2、鑒別診斷：①轉(zhuǎn)移性粘液腺癌：無分葉狀結(jié)構(gòu)，無液

63、滴狀細(xì)胞。免疫表型：vimentin、S一100蛋白均陰性。②軟骨肉瘤：部位多見長骨或扁骨，瘤細(xì)胞為雙核、多核及巨核軟骨細(xì)胞，無特征性液滴狀細(xì)胞。免疫表型：S一100蛋白、vimentin陽性，但CK陰性。,軟骨肉瘤,粘液腺癌,65,第五節(jié) 骨的瘤樣病變和關(guān)節(jié)內(nèi)疾病,,,一、骨的瘤樣病變（一）骨纖維性結(jié)構(gòu)不良 又稱骨纖維異常增殖癥(fibrus dysplasia)，是最常見的骨內(nèi)瘤樣病變，病因不明。特點(diǎn)為受累骨內(nèi)纖維

64、組織增生，伴不同程度的纖維化骨，纖維組織代替正常骨組織，后骨質(zhì)軟化、變形、彎曲、斷裂致病理性骨折。 1、病理診斷要點(diǎn) ： ①常起于兒童，5～20歲多見，女性多見，可單發(fā)或多發(fā)，一般以單發(fā)多見。病變常位于股骨、脛骨、肋骨等。②X線見受累骨干和干骺端髓腔破壞，骨小梁消失至毛玻璃樣，邊界清，常有硬化。③眼觀灰白色，質(zhì)韌。,66,,,④ CT主要表現(xiàn)有兩種，即囊狀型和硬化型。囊性：以四肢骨多見，表現(xiàn)為囊狀透光區(qū)，皮質(zhì)變薄，骨干可有膨脹

65、，囊內(nèi)有磨玻璃樣改變及鈣化，單囊可發(fā)展成多囊，囊內(nèi)有粗大的骨小梁，邊緣可有硬化。硬化型：以顱面骨和多見，表現(xiàn)為瘤骨密度非一致性增高，在硬化區(qū)內(nèi)有散在的顆粒狀透亮區(qū)；顱骨穹隆的病，變常侵犯外板和板障，使骨骼膨大、增厚和囊性改變，呈磨玻璃樣或致密硬化改變；面骨主要侵犯上頜骨，硬化區(qū)波及顳骨及眶下緣，并占據(jù)上頜竇腔 。,67,,,位于長、短管狀骨和肋骨的病灶多發(fā)生于骨干或端，病骨膨脹而變粗大，常呈單房透明或磨砂玻璃狀，范圍較大，其中可有致密

66、沿骨長軸方向走行向內(nèi)凸出，使病灶呈不完全的分房狀如“絲瓜囊”。有時(shí)在病灶內(nèi)可見或大或小的片狀鈣化影。位于顱底骨和面骨的病灶以硬化型多見，表現(xiàn)為骨密度均勻增高，骨質(zhì)增厚，與正常骨分界可清楚不清。,68,,,鏡檢：見梭形細(xì)胞和纖維組織呈旋渦狀排列，纖維細(xì)胞核細(xì)長，膠原纖維多少不等，在纖維組織內(nèi)散在數(shù)量不等的編織狀的骨小梁，骨小梁呈點(diǎn)狀、棒狀、魚鉤狀、環(huán)狀及波紋狀等，小梁表面一般不見骨母細(xì)胞，銀染色見纖維排列紊亂，偏光顯微鏡檢查證實(shí)為纖維化

67、骨，這種纖維化骨不轉(zhuǎn)變?yōu)槌墒斓陌鍖庸?，是本病的特點(diǎn)。,69,2、鑒別診斷 ①骨化性纖維瘤。②骨纖維結(jié)構(gòu)不良：常見于嬰幼兒和兒童，半數(shù)以上發(fā)生在5～10歲，幾乎只累及脛、腓骨的骨干，并局限在皮質(zhì)內(nèi)，故又稱皮質(zhì)內(nèi)纖維結(jié)構(gòu)不良。組織學(xué)分三帶：中央?yún)^(qū)以纖維母細(xì)胞增生為主，其中散在零星纖細(xì)骨小梁，小梁周邊有排列整齊的骨母細(xì)胞；中間帶骨小梁明顯增多；外周帶骨小梁更豐富并逐漸和皮質(zhì)融合。近年來，有人發(fā)現(xiàn)本病在X線上和長骨造釉細(xì)胞瘤有某些相似之處，

68、有克隆性染色體異常，提示有真性腫瘤的可能。纖維結(jié)構(gòu)不良、骨化性纖維瘤、骨纖維結(jié)構(gòu)不良等病變雖有一定的臨床、X線及病理特點(diǎn)，但有時(shí)也不易嚴(yán)格區(qū)分，因此有人提出將這些病變統(tǒng)稱為骨的纖維性病變。,纖維異常增殖癥,骨化性纖維瘤,骨纖維結(jié)構(gòu)不良,70,,,（二）干骺端纖維性缺損 干骺端纖維性缺損(metaphyseal fibrous defect)是良性非腫瘤性骨病變，主要發(fā)生在兒童和青少年，臨床無明顯癥狀，病變位于長骨干骺端韌