重度抑郁發(fā)作,伴有精神病

1、,,重度抑郁發(fā)作，伴有精神病性 癥狀的病案分析,典型病案：,患者張某，男性，27歲，未婚，居安徽省某村人。系“自殘1天，情緒低落，疑人害己2-3年”入院。 患者約于5年前大學(xué)畢業(yè)在電廠工作，2-3年前工作期間與同事領(lǐng)導(dǎo)出入黃色場所，回來以后表現(xiàn)十分自責(zé)，不敢向家人訴說，覺得自己犯了淫戒罪，對不起自己的父母。后因腎結(jié)石進(jìn)行碎石，經(jīng)常感覺渾身不適，會影響肝臟，胰臟等，到各家醫(yī)院檢查未見明顯異常，自行買了很多中醫(yī)等書籍在家研究

2、均未果，整日悶悶不樂，愁眉苦臉，焦慮不安，對工作和各種活動的興趣減退，后因工作能力下降與領(lǐng)導(dǎo)沒有協(xié)同配合好，可能受到領(lǐng)導(dǎo)批評，便覺得自己很失敗，很無用，懷疑領(lǐng)導(dǎo)針對自己，擔(dān)心領(lǐng)導(dǎo)要放自己的血，緊張害怕，夜眠差。 1周前多次陪同父親開車下鄉(xiāng)，其母親心疼患者怕其勞累，便責(zé)怪其父親，后患者便覺得什么事也干不了，活著不如死了。昨日下午突然沖動，打砸家中物品，跪在地上央求自己的父親母親讓自己去死，并向父母親訴說了初中時期經(jīng)常手淫及

3、進(jìn)入黃色場所的事情，后在父母親勸說安慰下情緒漸穩(wěn)定。凌晨約2點(diǎn)患者自行用剪刀將其陰莖及手腕剪傷。今家人為求進(jìn)一步治療將其送入我院，病程中無高熱、抽搐史，無飲酒及精神活性物質(zhì)使用史，飲食及夜眠差，二便未見異常。,既往史：,約于5年前可能由于腎結(jié)石疾病的治療效果較差，一直服用中藥進(jìn)行治療。否認(rèn)藥物及食物過敏史；否認(rèn)外傷及手術(shù)史；否認(rèn)高熱抽搐昏迷史；否認(rèn)心血管疾病及肝腎疾病等病史；否認(rèn)“結(jié)核”、“肝炎”、“性病”等傳染病史；否認(rèn)“高血壓”、

4、“心臟病”、“糖尿病”等病史；無輸血史；否認(rèn)藥物依賴及藥癮史；,生于并長于原籍，有冶游史：出入過黃色場所，獨(dú)子，大學(xué)本科文化，無煙酒不良嗜好，病前性格內(nèi)向。無血吸蟲病疫水接觸史，無其他地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸史，否認(rèn)"下疳"、"淋病"、"梅毒"等病史，無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。,個人史：,否認(rèn)二系三代精神異常史，否認(rèn)近親婚育史。,家族史：,T:36.9℃ ，R

5、:20次/min，P:80次/min，BP:106/64mmHg 。發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神智清楚，查體欠合作。手腕有多道4-5cm割傷，有滲血，陰莖有3-4cm傷口，已縫合。皮膚無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，手腕有多道4-5cm割傷，有滲血，陰莖有3-4cm傷口，已縫合。,體格檢查:,扁桃體不腫大，氣管居中，甲狀腺不腫大，咽部無充血。胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛，對稱無壓痛，未觸及包塊。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。

6、心前區(qū)無隆起、無異常搏動，心率80次/min，律齊，瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛。脊柱無畸形，四肢活動可，肌張力正常。病理反射未引出。,體格檢查:,意識清晰，年貌相稱，儀表一般。接觸被動，對答切題。衛(wèi)生需督促，進(jìn)食差，大小便正常。無感覺過敏、減退、倒錯。 存內(nèi)感性不適，經(jīng)常感覺渾身不適。未查及幻覺、錯覺及其他感知覺障礙。語量少、語速慢，聲音低沉，思維遲緩，反應(yīng)遲鈍，認(rèn)為自己腎結(jié)石會影響肝臟，胰臟等，存在被害及自罪妄想

7、，擔(dān)心領(lǐng)導(dǎo)要害他，放他血等，覺得自己犯了淫戒罪。,精神檢查：,自我評價和自信降低，自罪和無價值感。感覺自己無用，對不起父母等，交談中注意力欠集中。遠(yuǎn)近記憶力無增強(qiáng)及減退，理解，判斷，計算，常識能力尚可。情緒低落，情感與內(nèi)心體驗(yàn)相協(xié)調(diào)，愁眉苦臉。進(jìn)病房后多獨(dú)處，不與人交往，活動少，住院前曾有自傷行為。對自己的精神狀況分析和判斷能力部分存在。,精神檢查：,,危險性評估：有沖動自傷言行。（4級）。診初步診斷：重度抑郁發(fā)作，伴精神病性癥狀,診

8、斷依據(jù)：1、患者系青年男性，27歲，病程2-3年；2、精神檢查見：情緒低落，思維遲緩，注意和注意的能力下降，反應(yīng)遲鈍。存在被害及自罪妄想，自我評價低，自罪、自卑和無價值感。存在自傷行為，體重下降，睡眠障礙。3、依據(jù)《ICD-10》標(biāo)準(zhǔn)，該患者符合重度抑郁發(fā)作，伴精神病性癥狀。,1、腦器質(zhì)性或軀體疾病以及精神活性物質(zhì)或非成癮性物質(zhì)所致精神障礙所致精神障礙：患者病程中無重大軀體及顱腦傷病史。無發(fā)熱、昏迷、抽搐、意識障礙史。理解、智能正

9、常，體檢及神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常，患者無煙酒不良嗜好，無藥物濫用、毒品攝入史。結(jié)合其臨床特點(diǎn)故可排除以上疾病。,鑒別診斷：,,2、精神分裂癥：該患者以心境低落為原發(fā)癥狀，精神病性癥狀是繼發(fā)的，思維，情感及意志活動等精神活動是協(xié)調(diào)的。首次發(fā)病，精神病性癥狀是發(fā)生在心境障礙的極期，綜上精神分裂癥診斷可排除。另一方面，與精神分裂癥伴發(fā)抑郁鑒別，本患者雖然情感淡漠經(jīng)耐心詢問可得某些間斷，切題的回答，患者表情動作雖緩慢，但眼神及欲語卻難以表達(dá)的表情

10、表明患者和周圍仍然有情感上的交流，而精神分裂癥伴有抑郁的病人不管你作出多大努力均不能引起患者相應(yīng)的行為和情感反應(yīng)的 。,鑒別診斷：,3.疑病障礙：患者堅持認(rèn)為自己有一種或多種嚴(yán)重進(jìn)行性的軀體疾病，正常的感覺被患者視為異常，表現(xiàn)很苦惱；常把注意力集中在身體的一或兩個器官或系統(tǒng)；患者總是拒絕接受多為不同醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無軀體疾病的忠告和保證，并頻換換醫(yī)尋求保證；而該患者病史中雖有苦惱，但沒有過多的把自己的不適傾訴于自己的父母親，其嚴(yán)重程度達(dá)

11、到自傷，產(chǎn)生自責(zé)自罪，擔(dān)心領(lǐng)導(dǎo)要害他等，一般疑病障礙是不會出現(xiàn)的，故可排除；,鑒別診斷：,,對病程中疑病的癥狀，可以解釋為：患者存在出入黃色場所的心理壓力無法釋放 ，用軀體不適的表現(xiàn)來釋放壓力的方法。,鑒別診斷：,4.患者既往無心境高漲，活動及語言增多等表現(xiàn)且為首次發(fā)病，可排除雙相情感障礙的診斷。,鑒別診斷：,,1、完善入院后的相關(guān)檢查：血細(xì)胞，各項(xiàng)生化、心電圖、雙腎肝臟、胸片及頭顱CT均未見明顯異常，膽囊見膽囊結(jié)石（泥沙樣）；,診療計

12、劃:,,2、患者患者入院第二天，主治醫(yī)師查房，患者表現(xiàn)全身不適，拒絕再次服藥，稱胃部發(fā)脹，惡心，不想吃飯，夜眠在阿普唑侖幫助下較入院前改善，激越表現(xiàn)比較明顯，表現(xiàn)大吵大鬧，行為紊亂，給予勸說不能聽從。,診療計劃:,,主治詳悉病史后分析如下： 患者系青年男性，以“情緒低落，自傷”為主要表現(xiàn)，病程2-3年，患者在長期手淫及出入黃色場所基礎(chǔ)上產(chǎn)生自責(zé)自罪感，感覺對不起自己的父母，和領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)不好，覺得自己很無用，并出現(xiàn)被害妄想，總懷疑領(lǐng)

13、導(dǎo)要傷害自己，覺得自己活著沒意思，最后表現(xiàn)出激越，自傷的行為。,診療計劃:,患者為首次發(fā)病，自責(zé)自罪及被害妄想是在情緒低落基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，情感反應(yīng)和內(nèi)心活動呈協(xié)調(diào)性，患者既往無精神活性物質(zhì)使用及軀體疾病，可排除精神分裂癥、精神活性物質(zhì)及軀體疾病所致的精神障礙。診斷：重型抑郁發(fā)作，伴精神病性癥狀明顯。,診療計劃:,僅微弱抑制去甲腎上腺素和多巴胺的再攝取，與毒蕈堿1、2受體或腎上腺受體，多巴胺2受體，5-羥色胺1、2受體和組胺H1受體幾乎沒

14、有親和力，其副反應(yīng)口干，惡心，腹脹食欲下降等癥狀明顯。因患者服用帕羅西汀不良反應(yīng)明顯，耐受性較差，換用草酸艾司西酞普蘭片5mg早晚及小劑量奧氮平5mg協(xié)同草酸艾司西酞普蘭改善患者激越及眠差情況。當(dāng)天下午再次接觸患者合作，問話能答，對早上查房時候的激越表現(xiàn)不能解釋。,診療計劃:,患者入院第三天，副主任醫(yī)師查房，詳悉病史后，接觸患者查體：手腕有多道4-5cm割傷，有滲血，陰莖有3-4cm傷口，已縫合，余未見明顯異常。精神檢查：多問少答，語速

15、慢，語音低，反應(yīng)呆板遲鈍，注意力不集中，認(rèn)為活著沒意思，對不起自己的父母，自責(zé)自罪、自我評價較低，存在自罪、被害妄想，情緒低落，自傷和明顯激越行為。,診療計劃:,副主任分析及指示如下：患者系青年男性，抑郁癥狀明顯并伴有精神病性癥狀，目前診斷明確。應(yīng)與精神活性物質(zhì)或軀體疾病、精神分裂癥、疑病障礙及雙相情感障礙等進(jìn)行鑒別，針對伴有明顯激越的抑郁發(fā)作可優(yōu)先使用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑，因患者使用帕羅西汀耐受性差，引起激越表現(xiàn)，考慮換用艾司西酞普蘭

16、。,診療計劃:,換用理由：此藥為選擇性5-HT再攝取抑制劑最強(qiáng)者，因無任何次級結(jié)合，對D1、2， H1、GABA，ACH-m等受體親和力較低，故副反應(yīng)少，耐受性好。故選用此藥為主要用藥。另外，患者目前因抑郁的基礎(chǔ)上產(chǎn)生被害妄想及自罪妄想，受妄想支配，出現(xiàn)嚴(yán)重自殘行為，故針對妄想癥狀，選擇使用短期、小劑量奧氮平改善癥狀。如果以上用藥無效，并且存在自殺自傷，可考慮MECT治療。,診療計劃:,在心理治療方面，作為本次治療的重點(diǎn)，與藥物治療并駕

17、齊驅(qū)。建議疾病緩解期給予系統(tǒng)心理支持治療及認(rèn)知治療，充分解釋和分析出現(xiàn)抑郁的原因，應(yīng)用“合理情緒療法的A.B.C 理論”來引導(dǎo)患者對此次疾病的全面分析技巧。,診療計劃:,因患者有明顯自傷行為，如果抗抑郁藥物治療無效，可采用電抽搐治療。在藥物治療的同時合并心理治療，尤其有明顯心理社會因素作用的抑郁發(fā)作患者，可以采用心理支持治療，通過傾聽，解釋、指導(dǎo)，鼓勵和安慰等方法幫助患者正確認(rèn)識和對待自身疾病，使其主動配合治療，通過認(rèn)知療法，逐漸改變信

18、念的構(gòu)建系統(tǒng)，對認(rèn)知加工過程中不合邏輯之處達(dá)到領(lǐng)悟，識別和改變認(rèn)知歪曲矯正患者適應(yīng)不良行為，改善患者人際交往能力和心理適應(yīng)功能提高患者對生活的滿意度。,診療計劃:,目前患者入院第七天，夜眠及飲食正常，生活自理，服藥依從性可，無明顯不適主訴，情緒穩(wěn)定 。,診療計劃:,3、嚴(yán)密觀察病情變化及檢測藥物反應(yīng)，隨時調(diào)整藥物劑量及方案；4、心理支持治療，認(rèn)知治療，防自殺；5、告知患者住院治療的目的及向家屬宣教相關(guān)的精神衛(wèi)生常識；,診療計劃:,