透析中準(zhǔn)確護(hù)理評估

1、如何通過加強(qiáng)血透團(tuán)隊(duì)建設(shè)以提升自我,莫志寧,2016年12月6日國家衛(wèi)計委印發(fā)“國衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2016】67號”文，此文發(fā)布有兩個意義：一是獨(dú)立血液透析中心終于有國家統(tǒng)一的規(guī)范，二是獨(dú)立血液透析中心全國放開。,2024/2/6,中國13.6 億人口，其中 ESRD 患病人數(shù)保守估計約為 200 萬人，中國整體透析治療率約 14%，低于全球平均 37%的治療率，更是遠(yuǎn)低于歐美等發(fā)達(dá)國家 90%的治療率，可見中國透析治療率水平極低，未來市場潛

2、力巨大，隨著政策開放，未來透析市場將是民營資本搶奪最熱門的蛋糕！隨著獨(dú)立的民營透析中心成立，公立醫(yī)院?？迫瞬疟厝皇亲顡屖值模圆徽撌菫榱藢砦铱蒲钢行牧⒂诓粩≈?，還是將來自己獲得一個高薪工作，都必須先提升自己！,2024/2/6,只有優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)， 才有優(yōu)秀的個人。,2024/2/6,如何建設(shè)優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)？,在團(tuán)隊(duì)建設(shè)過程中管理者和員工都應(yīng)該正確定位自己，以促進(jìn)團(tuán)隊(duì)的健康發(fā)展。要做到“上下同欲者勝”。欲----提升自我。

3、,一個優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)都有共同的特點(diǎn) —濃烈的學(xué)習(xí)氛圍和強(qiáng)大的凝聚力,,,,毛澤東：政治路線確定后，干部是決定的因素,對于醫(yī)院來講，這個所謂干部就是我們的領(lǐng)導(dǎo)者和基層管理者，因此，這些管理者的水平、素質(zhì)是制約醫(yī)院發(fā)展的“瓶頸”。.一個團(tuán)隊(duì)的管理者從小的方面來講是一個家長，一塊磁鐵；大的方面講是一個指揮家，一個領(lǐng)袖,建立優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)， 提升自我就是我們的路線。,,管理好自己，懂得自己情緒和性格的管理，親和力也是領(lǐng)導(dǎo)力,,,修

4、己,和眾,安人,你能發(fā)現(xiàn)屬下的問題嗎？,你有很好的溝通能力嗎？,,,優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)對基層管理者的要求：,一線工作者如何提升自己？1.堅(jiān)持定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（包括主動和被動學(xué)習(xí)）；2.定期考核（以后可以通過績效體現(xiàn)）；3.進(jìn)行質(zhì)量評比，做到個人因?yàn)閳F(tuán)隊(duì)系統(tǒng)而改變；4.成立品管圈，利用PDCA工具，持續(xù)改進(jìn)。,言歸正傳,2024/2/6,如何在透析過程中 提供準(zhǔn)確、完整的護(hù)理評估,一、透析前評估,2024/2/6,①.水潴留情況：觀察

5、患者行走是否困難，面部是否浮腫，是否氣短或氣促，是否有心前區(qū)不適等。②.及時發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象及傾向：詢問有無跌倒，有無皮膚及牙齦破損或出血，大小便中是否有血，雙眼結(jié)膜是否充血等。③ .胃腸道情況：食欲如何，是否有惡心、嘔吐及腹瀉。通過對胃腸系統(tǒng)的問診可以了解。④.上次透析結(jié)束后一般情況：透析結(jié)束回家后是否有頭暈、抽筋，瘺管處穿刺針眼處是否繼續(xù)出血等。⑤.詢問是否有其他不適或這幾天是否有接受其他醫(yī)學(xué)檢查及治療史，以及時發(fā)現(xiàn)新的相關(guān)信息

6、而根據(jù)需要調(diào)整本次治療處方。,二、專科評估,2024/2/6,2.1 血管通路的評估,1)視診：①.充分暴露患者的瘺管肢體，保持水平位置，觀察瘺管的位置及血管走向；②.觀察瘺管是否有感染癥狀(紅、腫及分泌物)；③.是否有穿刺處皮膚瘀青或破損；④.上次穿刺針眼愈合情況， 穿刺針眼的排列順序，以了解是否在一個穿刺點(diǎn)重復(fù)穿刺；⑤.是否有假性動脈瘤存在及其周圍皮膚情況；患者的衣服袖口是否過緊，防止造成壓力；⑥.是否肢體有腫脹，是否比

7、另一側(cè)肢體粗。,2024/2/6,2)觸診：①.觸摸內(nèi)瘺及穿刺處周圍皮膚，看是否發(fā)熱，對比瘺管肢體與非瘺管肢體的手指溫度；②.沿血管走向觸摸有無震顫及其強(qiáng)弱變化，震顫音在吻合口處最強(qiáng)，在靜脈遠(yuǎn)端最弱。,二、?？圃u估,2.1 血管通路的評估,2024/2/6,二、?？圃u估,2.1 血管通路的評估,3)聽診：①.用昕診器聽診造瘺吻合口是否有雜音，及沿血管走向雜音的強(qiáng)弱變化；②.評估雜音：正常的血管雜音是持續(xù)的、低音調(diào)的，如出現(xiàn)高音調(diào)

8、的哨音，尤其出現(xiàn)在靜脈端末則暗示著瘺管狹窄。通過上述的望、觸、聽可以協(xié)助早期發(fā)現(xiàn)瘺管的功能異常，感染征兆，以及計劃性地使用瘺管，避免在假性動脈瘤處穿刺，準(zhǔn)確選擇穿刺針等，從而有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。,2024/2/6,二、?？圃u估,2.2 干體重的評估,干體重，也稱理想體重，即患者在正常平衡條件下的體重，既無水潴留也無脫水現(xiàn)象時的體重?；颊呓?jīng)過透析后自覺舒適，血壓達(dá)到理想水平， 此時稱得的體重即為理想“干”體重。如何判斷： 1

9、)患者自覺舒適，沒有眼瞼、面部及兩下肢浮腫。 2)患者無活動后呼吸困難，無夜間胸悶而憋醒。 3)血液透析后患者血壓基本正常。 4)胸部X線片：心影不大，肺野清晰，無胸水征。 5)超聲心動圖示心臟大小正常。,2024/2/6,2.3 上機(jī)前的安全檢查,①.使用正確的透析器；②.自檢、預(yù)沖結(jié)束后檢查透析機(jī)，確認(rèn)血路管已放進(jìn)空氣監(jiān)測夾中；③.再一次檢查動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、電導(dǎo)度的監(jiān)測窗口閾值設(shè)置在正確的范圍內(nèi)，以確保連

10、接患者后萬一有故障出現(xiàn)，機(jī)器可以有效報警；④.再一次檢查電導(dǎo)度是否在正常設(shè)置內(nèi)；⑤.再一次檢查溫度是否在正常設(shè)置內(nèi)。,二、?？圃u估,2024/2/6,三、透析中正確超濾的評估,合理的UF有利于病人保持良好的干體重，而UF設(shè)置不合理而誘發(fā)低血壓、惡心嘔吐、肌肉痙攣、抽搐等，導(dǎo)致患者帶著未脫出的水結(jié)束治療，從而加重下一次的水潴留形成惡性循環(huán)。UF過程中發(fā)生低血壓導(dǎo)致水分無法脫出和透析不充分，主要原因是超濾的脫水率和血漿的再充盈率之間出

11、現(xiàn)了不平衡。即使在超濾設(shè)置并不高的情況下，有些患者也常常發(fā)生低血壓， 因此護(hù)士只有掌握多種設(shè)置UF的方法進(jìn)行個性化的設(shè)置才能回避不良反應(yīng)的發(fā)生使患者更好地脫水。,2024/2/6,三、透析中正確超濾的評估,直線UF設(shè)置：從透析開始至結(jié)束，在透析過程中設(shè)定的超濾量不變。缺點(diǎn)：隨著透析接近結(jié)束時間，患者已接近干體重，水分從組織間隙轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)的速度開始減慢，而超濾量仍維持著最初的速度，這時血漿內(nèi)失水速度大于水分從組織間隙轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)的速度

12、，造成血管內(nèi)血容量的不足而發(fā)生低血壓，該種設(shè)置可以用在患者水增長少時。 生理效應(yīng)UF設(shè)置：從透析開始時超濾量的設(shè)置由高向低遞減， 目的是為了匹配逐漸下降的水分轉(zhuǎn)移速度(從組織間隙轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)的速度)，從而使血漿內(nèi)脫水速度等于水分從組織間隙轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)的速度，避免血容量不足導(dǎo)致的低血壓。,2024/2/6,頓量UF設(shè)置：在透析剛開始時，在短時間內(nèi)設(shè)置高的超濾量，而后關(guān)閉UF，停止從血管內(nèi)向體外的繼續(xù)脫水，使機(jī)體有充分的時間使水分

13、從組織間隙轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)以補(bǔ)充所脫去的水，然后再設(shè)定一個UF值，跟隨一段休息時間，UF設(shè)置是逐漸遞減的方式， 而休息時間是逐漸延長的方式。單超：即在透析剛開始的前段時間進(jìn)行單超濾，單超時不進(jìn)行透析的，適用于水分增長過多、透析中血壓不穩(wěn)定或心血管功能差的患者，但需要注意的是單超的時間是不包括在透析時間內(nèi)的,三、透析中正確超濾的評估,2024/2/6,四、透析后的評估,①.對透析器及血路管的凝血情況進(jìn)行觀察及判斷，以便下次對肝素量或透析

14、中生理鹽水的沖洗次數(shù)進(jìn)行調(diào)整； ②.血管通路：透析結(jié)束后需要對瘺管的功能進(jìn)行再一次評估， 因在透析過程中低血壓的發(fā)生，凝管等都會導(dǎo)致瘺管功能的喪失； ③.干體重：透析后需要通過體重的再次測量了解在透析中有多少水分被清除，理想的透析后體重應(yīng)該能夠達(dá)到或接近干體重。監(jiān)測站立和臥位(或坐位)血壓，能更好地反映血容量的改變，如患者在立位時心率明顯增快，血壓降低則提示由于超濾量可能設(shè)置過多引起血容量不足，另外體位性低血