血?dú)夥治鼋Y(jié)果的判讀

1、血?dú)夥治?電解質(zhì)監(jiān)測(cè)的常用指標(biāo)及其意義,董尚文,,血?dú)夥治鍪且环N臨床常見且重要的監(jiān)測(cè)手段它能準(zhǔn)確反映機(jī)體的氧合狀態(tài)和酸堿平衡,2024/2/4,2,血?dú)夥治鲋笜?biāo),,2024/2/4,3,2024/2/4,4,GEM-3000,2024/2/4,5,GEM-3000,2024/2/4,6,反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo),1、酸堿度（pH）2、二氧化碳分壓（PaCO2）3、碳酸氫根（HCO3-）4、剩余堿（BE）5、緩沖堿（BB）

2、6、CO2總量（T- CO2）7、CO2結(jié)合力（CO2-CP）,,,,,2024/2/4,7,酸堿度（pH）,反映H+濃度的指標(biāo)，以H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)表示。 正常值：7.35 ~ 7.45。 pH7.45 堿中毒（失代償）； 肺臟（呼吸）及腎臟（代謝）的代償。 代償期pH正常，但仍可能存在酸堿失衡：混合性酸堿平衡失調(diào)。,2024/2/4,8,PaCO2,PaCO2是判斷呼吸性酸堿失衡

3、的重要指標(biāo)。代表溶解于血漿中的CO2量，反映肺泡通氣效果。 正常值：35 ~ 45mmHg。 PaCO245mmhg，原發(fā)性呼酸或繼發(fā)性代償性代堿 。,2024/2/4,9,碳酸氫根（HCO3-）,HCO3-是反映代謝方面情況的指標(biāo)。 實(shí)際碳酸氫根（AB/HCO3-）：直接從血漿測(cè)得數(shù)據(jù)，受代謝和呼吸雙重影響。正常值：21.4 ~ 27.3mmol/L。

4、 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB/HCO3std）：在隔絕空氣、38度、PaCO2為40mmHg、 SaO2為100%時(shí)測(cè)得的HCO3- 含量。不受呼吸因素的影響， 基本反映體內(nèi)HCO3-儲(chǔ)量的多少，比AB更為準(zhǔn)確，但是體外測(cè)得的SB值不能完全代表體內(nèi)狀況，亦不能測(cè)出紅細(xì)胞內(nèi)的緩沖作用，所以不能反映出全部非呼吸性酸堿失衡的程度。正常值：21.5 ~ 26.9mmol/L。,碳酸氫根（HCO3-）,AB＝SB，兩者均正常提示酸堿平衡；AB＞SB，提

5、示呼吸性酸中毒（呼酸腎代償或代償性代堿）；AB＜SB，提示呼吸性堿中毒（呼堿腎代償或代償性代酸）；AB＝SB，均低于正常值提示代謝性酸中毒，失代償；AB＝SB，均大于正常值提示代謝性堿中毒，失代償。,2024/2/4,10,2024/2/4,11,剩余堿（BE）,在標(biāo)準(zhǔn)條件下，Hb充分氧合、38度、PaCO2 40mmHg時(shí)將1L全血用酸或堿滴定至pH=7.40時(shí)所需的酸或堿量。反映總的緩沖堿的變化，較SB更全面，只反映代謝變化，

6、不受呼吸因素影響。正常值：-3 ~ +3mmol/L（全血）。 BE +3mmol/L：代堿,剩余堿（BE）,BE可分為BEb和BEecf兩種。BEb指全血的BE，即實(shí)際測(cè)得的BE，它反映全血的剩余堿。BEecf指組織間液的剩余堿，又稱為標(biāo)準(zhǔn)的剩余堿（SBE），它是經(jīng)過(guò)糾正的BE。因組織間液是機(jī)體細(xì)胞所處的內(nèi)環(huán)境，而且血液Hb發(fā)生變化時(shí)，對(duì)BEecf的影響小，因而使用BEecf更理想。,2024

7、/2/4,12,2024/2/4,13,緩沖堿（BB）,是1升全血（BBb）或1升血漿（BBp）中所具有緩沖作用的陰離子總和，反映機(jī)體在酸堿紊亂時(shí)總的緩沖能力。正常范圍：45～55mmol/L。BB是反映代謝性因素的指標(biāo)，BB＜45mmol/L，提示代謝性酸中毒；BB＞55mmol/L，提示代謝性堿中毒。與[HCO3-]有所不同，由于其受Hb、血漿蛋白的影響，當(dāng)出現(xiàn)BB降低，而HCO3-正常時(shí)，說(shuō)明存在HCO3-以外堿儲(chǔ)備不足，如低

8、蛋白血癥、貧血等，糾正這種堿儲(chǔ)不足，補(bǔ)充HCO3-是不適宜的。,CO2總量（T- CO2）,二氧化碳總量是指血漿中所有以各種形式存在的二氧化碳（CO2）的總含量，其中包括HCO3-和物理溶解的CO2。受呼吸和代謝雙重因素影響，主要說(shuō)明代謝因素影響酸堿平衡。目前已不受重視。正常值：24～29 mmol/l。大部分（95％）是結(jié)合形式的。CO2-CP ↑：呼酸或代堿 CO2-CP ↓：呼堿或代酸,2024/2/4,14,2024/

9、2/4,15,CO2結(jié)合力（CO2-CP）,將靜脈血在室溫下與含5.5% CO2的空氣平衡，然后測(cè)定血漿之CO2含量，減去物理溶解的CO2，即得出CO2結(jié)合力。受呼吸和代謝因素的影響，目前已不受重視。 CO2-CP↑：呼酸或代堿 CO2-CP↓：呼堿或代酸,反映血氧合狀態(tài)的指標(biāo),1、氧分壓（PaO2）2、氧總量（CaO2）3、血氧飽和度（SaO2）4、肺泡氧分壓（PAO2）,7、肺泡-動(dòng)脈血氧

10、分壓差（P(A-a)O2/A-aDO2）5、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）6、呼吸指數(shù)（A-aDO2/ PaO2 ）8、氧解離曲線和P50,2024/2/4,16,,,,,,2024/2/4,17,PaO2,動(dòng)脈血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓，是確定SaO2的重要因素。 正常值：80 ~ 100mmHg。隨年齡增大而降低。 PaO2=(100－0.33×年齡)mmHg。,PaO

11、2,正常預(yù)期值 ＝104.2 - ( 0.27×年齡) 坐位 ＝103.5 - ( 0.42×年齡 ) 平臥位正常情況下：FiO2 每↑0.2， PaO2↑100mmHg(13.3kPa),2024/2/4,18,PaO2,在海平面、標(biāo)準(zhǔn)大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＜60mmHg稱為I型呼衰；同時(shí)合并動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＞50mmHg為Ⅱ型呼衰;,2024/2/4

12、,19,2024/2/4,20,CaO2,血液實(shí)際結(jié)合的氧總量（Hb氧含量和物理溶解量）。 血紅蛋白氧含量 = 1.34×[Hb] ×SaO2% 物理溶解氧含量 = PaO2×0.003ml% 正常人：20.3ml%,2024/2/4,21,SaO2,動(dòng)脈血中Hb實(shí)際結(jié)合的氧量與所能結(jié)合的最大氧量之比。與PaO2和Hb氧解離曲線直接相關(guān)。

13、 正常值：90% ~ 100%。 SaO2＝（血氧含量－物理溶解的氧）÷ 血氧含量×100%,肺泡氧分壓（PAO2）,肺泡氣氧分壓是指肺泡中氧的分壓，肺泡氧分壓因含有7％的水蒸氣和5％的CO2，而小于低于吸入氣的氧分壓（PIO2），其下降數(shù)值與肺泡中二氧化碳分壓（PACO2）及呼吸商（R）有關(guān)。正常值約為109mmHg（14.58kPa）。,2024/2/4,22,肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（P(A-a)O2

14、 /A-aDO2 ）,判斷換氣功能的重要指標(biāo)，隨FIO2升高而升高，隨年齡增長(zhǎng)而增加；正常值：青中年 5 ~ 15mmHg （FIO2=21%）老年人 15～20mmHg （FIO2=21%）吸純氧的個(gè)體 10-110mmHg,2024/2/4,23,肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（P(A-a)O2 /A-aDO2 ）,P(A-a)O2增大：肺泡彌散障礙；生理性分流或病理性左-右分流；通氣/血流比例失調(diào)。意義：低氧血癥鑒別 P(A

15、-a)O2=(PB－47)*FiO2－PaCO2/R－PaO2PB：大氣壓=760mmHg R：呼吸商=0.8,2024/2/4,24,呼吸商,定義：代謝生成的二氧化碳與氧攝取量之比。呼吸商隨代謝利用的食物成分而異。只利用碳水化合物，R=1.0膳食中加入蛋白質(zhì)，R=0.8加入脂肪，R=0.7普通人禁食時(shí)利用體內(nèi)碳水化合物、蛋白和脂肪，R=0.81,2024/2/4,氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）,氧合指數(shù) = 動(dòng)脈血氧分壓

16、（PaO2）÷吸氧濃度（FiO2），為氧合狀況的指標(biāo)。正常值：350~450mmHg（FiO2=0.21）ALI（急性肺損傷）時(shí)PaO2/FiO2≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS時(shí)PaO2/FiO2≤200mmHg。,2024/2/4,26,呼吸指數(shù)（A-aDO2/ PaO2 ）,呼吸指數(shù)=肺泡動(dòng)脈氧壓差（A-aDO2 ）÷動(dòng)脈血氧分壓（PaO2），為氧合狀況的指標(biāo)。呼吸指數(shù)的參照范圍

17、為0.1～0.37；＞1表明氧合功能明顯減退＞2常需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣,2024/2/4,27,2024/2/4,28,氧解離曲線和P50,氧解離曲線：PaO2與SaO2間的關(guān)系曲線，呈S型。 P50：pH=7.40、PaCO2=40mmHg條件下，SaO2為50%時(shí)的PaO2。 正常值：24~28mmHg。 P50 ↑ ：曲線右移，Hb與O2親和力降低，有利于釋氧。

18、 P50 ↓ ：曲線左移，Hb與O2親和力增加，不有利于釋氧。 影響因素：pH、溫度、2,3-DPG （2，3-二磷酸甘油酸）,氧解離曲線和P50,氧離曲線呈“S”形，上段較平坦，當(dāng)氧分壓從100mmHg降至80mmHg，血氧飽和度僅下降2％左右。這就使得人在缺氧環(huán)境下（如高原地區(qū)等）即使空氣中氧氣減少1／3，血紅蛋白仍能結(jié)合較多的氧氣，可滿足組織的需要。曲線中段坡度較大，氧分壓從40mmHg降至20mm

19、Hg，血氧飽和度可從60％降至30％。這就保證了血液流經(jīng)組織時(shí)，氧分壓有較少的下降，氧合血紅蛋白也能釋放出較多的氧氣。,2024/2/4,29,反映電解質(zhì)變化的指標(biāo)及可測(cè)其他重要指標(biāo),1、血清鈉（Na+）2、血清鉀（K+）3、血清鈣（Ca2+）4、血糖（Glu）5、乳酸（Lac）6、紅細(xì)胞壓積（Hct）,2024/2/4,30,Na+,正常值：135-155mmol/L低鈉血癥：表現(xiàn)為無(wú)力、惡心、嘔吐、肌痙 無(wú)力、惡心、嘔

20、吐、肌肉痙攣。攣痛、眩暈、淡漠、昏厥 攣痛、精神神經(jīng)癥狀。 高鈉血癥：臨床可表現(xiàn)煩渴、發(fā)熱、口腔粘膜干燥，嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)有意識(shí)障礙、煩躁、抽搐。,2024/2/4,31,K+,正常值：3.5-5.5mmol/L低鉀血癥：1.四肢軟弱無(wú)力，軟癱，腱反射遲鈍或消失，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難。 2.神志淡漠，目光呆滯，嗜睡，神志不清。 3.惡心，嘔吐，腹脹，腸麻痹。 4.心悸，心律失常。高鉀血癥：微循環(huán)障礙表現(xiàn)如蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓

21、、心跳過(guò)緩、心律不齊、心搏驟停。,2024/2/4,32,Ca2+,鈣的存在形式：游離鈣占0.45~0.55結(jié)合鈣占0.40~0.45（與蛋白結(jié)合）正常值：總鈣：2.15-2.55mmol/L游離鈣：1.10~1.20mmol/L 游離鈣=總鈣（g/L)-0.8×白蛋白（g/dl),2024/2/4,33,Ca2+,低鈣血癥：容易激動(dòng)、口周及指（趾）尖有麻木及針刺感、手足抽搐、肌肉疼痛、腱反射亢進(jìn)高鈣血癥：

22、早期：疲乏、軟弱、厭食、惡心、嘔吐、體重下降。進(jìn)一步加重：嚴(yán)重頭痛、背和四肢疼痛、口渴、多尿、病理性骨折等。Ca2+高達(dá)4-5mmol/L可有生命危險(xiǎn)。,2024/2/4,34,Glu/Lac/Hct/THbc,Glu：空腹血糖正常范圍是3.5-5.6mmol/L；正常餐后兩小時(shí)血糖范圍是3.5-7.8mmol/L。Lac：正常值<2mmol/L，↑反映機(jī)體存在缺氧。Hct：為一定體積血液中紅細(xì)胞總體積除以血液體積。Hct下

23、降最常見于貧血。男:42%~49% 女: 37%~43%THbc（血紅蛋白濃度）：正常值 12-16g/dL ，降低見于貧血。,2024/2/4,35,酸堿失衡的類型,,2024/2/4,36,酸堿失衡的類型,緩沖系統(tǒng)：碳酸氫鹽緩沖系 (NaHCO3 / H2CO3)磷酸鹽緩沖系 (Na2HPO4 / NaH2PO4)血漿蛋白緩沖系血紅蛋白緩沖系其中最重要的是碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)：①緩沖能力大，占全血緩沖總量50%，血漿緩

24、沖量的35%；②它通過(guò)CO2與肺臟、通過(guò)HCO3-與腎臟相關(guān)聯(lián)；③NaHCO3 / H2CO3的比值決定pH值。,2024/2/4,37,酸堿失衡的類型,1、代謝性酸中毒血漿中HCO3-原發(fā)性減少所致。2、代謝性堿中毒血漿HCO3-原發(fā)性增高所致。3、呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒系血漿H2CO3原發(fā)性增高所致。4、呼吸性堿中毒血漿H2CO3原發(fā)性減少所致。,2024/2/4,38,代謝性酸中毒,酸性物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多腹膜炎、

25、休克、高熱等引起酸性代謝廢物產(chǎn)生過(guò)多長(zhǎng)期禁食，脂肪分解，使酮體積累酸性或呈酸性藥物攝入過(guò)多堿性物質(zhì)丟失過(guò)多消化道瘺使消化液大量喪失急性腎功能衰竭排H+和再吸收HCO3受阻高血氯代謝性酸中毒臨床上還可見大量輸入生理鹽水、林格氏液，造成體內(nèi)HCO3-被稀釋和C1- 增多而致的,2024/2/4,39,代謝性堿中毒,酸性物質(zhì)丟失過(guò)多幽門梗阻伴持續(xù)性嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓、大量喪失胃液堿性物質(zhì)攝入過(guò)多碳酸氫鹽攝入過(guò)多或大量輸入

26、庫(kù)存血體內(nèi)堆集低K+、低cl-性堿中毒機(jī)理：① 血清K+下降時(shí),腎小管上皮細(xì)胞排K+相應(yīng)減少而排H+增加，換回Na+、HCO3-增加。此時(shí)的代謝性堿中毒，不像一般堿中毒時(shí)排堿性尿，它卻排酸性尿，稱為反常酸性尿。② 血清K+下降時(shí)，由于離子交換，K+移至細(xì)胞外以補(bǔ)充細(xì)胞外液的K+，而H+則進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)以維持電中性，故導(dǎo)致代謝性堿中毒。③ 由于Cl-是腎小管中唯一的容易與Na+相繼重吸收的陰離子，當(dāng)原尿中Cl-降低時(shí)，腎小管便加強(qiáng)H+、K

27、+的排出以換回Na+，HCO3-的重吸收增加，從而生成NaHCO3 。,2024/2/4,40,呼吸性酸中毒,各種原因引起的通氣減少呼吸道梗阻、慢阻肺、重癥哮喘等,2024/2/4,41,呼吸性堿中毒,各種原因引起的通氣過(guò)度休克、高熱、昏迷刺激呼吸中樞、代謝亢進(jìn)及應(yīng)用呼吸機(jī)或人工呼吸器不當(dāng)?shù)牟∪艘惨娪谇榫w激動(dòng)、顱腦損傷早期引起的過(guò)度通氣,2024/2/4,42,血?dú)夥治龅呐凶x,,2024/2/4,43,2024/2/4,44,酸堿

28、失衡的診斷,1、分清酸中毒或堿中毒？2、分清單純性或混合性酸堿失衡？3、分清原發(fā)和繼發(fā)（代償）？“一定酸堿；二定單混；三定原發(fā)”,2024/2/4,45,分清酸中毒或堿中毒？,PH 7.40提示原發(fā)失衡可能為堿中毒,2024/2/4,46,分清單純性或混合性酸堿失衡？,PaCO2↑同時(shí)伴HCO3- ↓ ，必為呼酸合并代酸 PaCO2↓同時(shí)伴HCO3- ↑ ，必為呼堿合并代堿,分清原發(fā)和繼發(fā)（代償）？,[HCO3

29、-]（或BE）、PaCO2 的升降方向一致時(shí)，若pH的升降方向與它們相同，則其原發(fā)反應(yīng)是代謝因素；若pH的方向與之相反，則其原發(fā)反應(yīng)是呼吸因素。,2024/2/4,47,2024/2/4,48,不同酸堿失衡類型的血?dú)飧淖兯釅A失衡類型 pH PaCO2 HCO3- BE 呼吸性酸中毒 ↓ ↑ （稍↑

30、） = 呼吸性酸中毒代償 = ↑ ↑ ↑ 呼吸性堿中毒 ↑ ↓ （稍↓） =呼吸性堿中毒代償 = ↓ ↓ ↓ 代謝性酸中毒

31、 ↓ = ↓ ↓代謝性酸中毒代償 = ↓ ↓ ↓代謝性堿中毒 ↑ = ↑ ↑代謝性堿中毒代償 = ↑ ↑ ↑

32、 呼酸并代酸 ↓ ↑ ↓ ↓ 呼堿并代堿 ↑ ↓ ↑ ↑ 呼酸并代堿 ↑=↓ ↑ ↑ ↑ 呼堿并代酸