膽囊切除術(shù)教學(xué)查房

1、膽囊切除術(shù)+膽總管切開(kāi)探查、取石術(shù),,,消化腺,肝外膽道應(yīng)用解剖,膽道與十二指腸,肝外膽道應(yīng)用解剖,肝外膽道是指在肝門(mén)以外行走的膽道系統(tǒng)，包括肝左管、肝右管、肝總管、膽總管和膽囊,肝外膽道應(yīng)用解剖,（一）肝總管 長(zhǎng)約3cm，左、右肝管匯合而成。位于肝十二指腸韌帶內(nèi)，下端與膽囊管匯合成膽總管。,肝外膽道應(yīng)用解剖,（二）膽囊位于肝臟面的膽囊窩內(nèi)，呈長(zhǎng)梨形，長(zhǎng)8～12cm，寬3～5cm，容量約為40～60ml膽囊分底、體、

2、頸、管4部分功能：(1)儲(chǔ)存膽汁 （2)濃縮膽汁 （3)分泌粘液 （4)排空膽汁膽囊底的體表投影: 右鎖骨中線與右肋弓交點(diǎn)附近。膽囊發(fā)炎時(shí)，該處有壓痛。,肝外膽道應(yīng)用解剖,膽囊管：長(zhǎng)3～4cm，直徑約 0.3cm 膽囊內(nèi)襯有粘膜，其中底和體部的粘膜呈蜂窩狀，而襯于頸和管部分的粘膜皺襞呈螺旋狀突入腔內(nèi)，形成螺旋壁。螺旋壁可控制膽汁的流入和流

3、出，膽囊結(jié)石易嵌頓于此膽囊三角:膽囊管、肝總管和肝的臟面圍成的三角區(qū)域 是膽囊手術(shù)中尋找膽囊動(dòng)脈的標(biāo)志,肝外膽道應(yīng)用解剖,（三）膽總管長(zhǎng)4～8cm，直徑0.6～0.8cm，由肝總管和膽囊管匯合而成分段：①十二指腸上段 ②十二指腸后段 ③胰腺段 ④十二指腸壁內(nèi)段肝胰壺腹：膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合，膨大形成肝胰壺腹膽汁生成途徑：肝細(xì)胞分泌→肝左、右管→肝總管→膽囊管→膽

4、囊膽汁排出途徑：膽囊收縮→膽囊管→膽總管→肝胰壺腹→十二指腸大乳頭→十二指腸腸腔,膽囊切除術(shù)適應(yīng)證,急性化膿性、壞疽性、穿孔性膽囊炎。慢性膽囊炎，反復(fù)發(fā)作，內(nèi)科治療無(wú)效。膽囊結(jié)石。慢性萎縮性膽囊炎，膽囊無(wú)功能。膽囊良性腫瘤、息肉。膽囊惡性腫瘤。膽囊管發(fā)生病變，膽囊排空障礙癥狀較重患者。Oddi括約肌切開(kāi)、成形術(shù)需同時(shí)切除膽囊。,膽囊切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備,慢性膽囊疾病患者，多存在消化不良、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血，故術(shù)前應(yīng)予

5、以糾正，可給予高蛋白、高熱量食物，靜脈輸血，補(bǔ)充維生素B、C、K等。急性膽囊炎患者，合并水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者，術(shù)前予以糾正，給予晶體、膠體，持續(xù)血容量。給予大劑量、廣譜抗生素，以控制存在的感染，要盡可能在做好術(shù)前準(zhǔn)備的前提下行手術(shù)。術(shù)前插胃管手術(shù)區(qū)備皮,膽總管切開(kāi)探查術(shù)適應(yīng)證,1.急性化膿性梗阻性膽管炎?！　?.膽道感染并發(fā)肝膿腫、膽道出血或中毒性休克者。　　3.病人有反復(fù)膽絞痛、黃疸、高熱或并發(fā)胰腺炎者?！　?

6、.梗阻性黃疸并膽管炎者。　　5.膽道造影示膽總管有較大結(jié)石者。　　6.嚴(yán)重肝外傷縫合或切除，以及肝外膽管修復(fù)或吻合術(shù)后，應(yīng)行膽總管切開(kāi)引流術(shù)。　　7.在膽囊切除術(shù)中，遇有下列情況時(shí)應(yīng)切開(kāi)膽總管探查：　　⑴膽囊內(nèi)有多發(fā)性小結(jié)石存在，膽囊管粗而短，估計(jì)結(jié)石有可能排入膽總管者?！　、颇懣偣苊黠@增粗、肥厚、有炎癥者。　?、悄懣偣苡|及有結(jié)石、蛔蟲(chóng)或血塊者?！　、扔蟹磸?fù)發(fā)作黃疸病史者。　?、梢认兕^部腫大或堅(jiān)硬者?！　、蚀┐棠懣偣馨l(fā)

7、現(xiàn)膽汁內(nèi)含膽砂、血液或膿液者?！　、诵g(shù)中膽道造影顯示肝、膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲(chóng)者。,膽總管切開(kāi)探查術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備,1.急癥手術(shù)　所有病人都必須進(jìn)行6～24小時(shí)不等的術(shù)前準(zhǔn)備，以改善全身情況，使能耐受手術(shù)治療。　?、沤常荒c麻痹腹脹重者安置胃腸減壓?！　、旗o脈輸液，糾正水、電解質(zhì)和酸、堿平衡失調(diào)，必要時(shí)輸血或血漿。　?、沁m當(dāng)應(yīng)用廣譜抗生素?！　、赛S疸者注射維生素B1、C、K，有出血傾向者靜脈注射六氨基自己酸、對(duì)羧基芐胺等?！　、捎兄?/p>

8、毒性休克時(shí)，應(yīng)積極搶救休克?！　?.擇期手術(shù)　當(dāng)病人有長(zhǎng)期黃疸，脫水，肝、腎功能受損，一般情況不良時(shí)，術(shù)前應(yīng)積極糾正，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，應(yīng)用高糖、高維生素等保肝治療?！　?.術(shù)者應(yīng)仔細(xì)了解病史、體檢、化驗(yàn)及各項(xiàng)輔助檢查資料，對(duì)病情有足夠的分析和估計(jì)?！　?.結(jié)石病人術(shù)前當(dāng)日晨應(yīng)復(fù)查B超，以觀察結(jié)石移動(dòng)變化，以防結(jié)石排出膽道，徒施手術(shù)。,麻醉方式,硬膜外麻醉氣管內(nèi)插管全身麻醉病情危重，合并休克者，可用局麻。,手術(shù)體位,仰臥位，上腹部

9、對(duì)準(zhǔn)手術(shù)臺(tái)的腰部橋架。術(shù)中因膽道位深顯露不佳時(shí)，可將橋架搖起。膝下放軟墊，使腹肌松弛,手術(shù)切口,切口： (1)右上腹旁正中切口 (2)右肋緣下切口,手術(shù)配合,手術(shù)主要步驟1.旁正中切口：(1)于腹正中線旁2cm切開(kāi)皮膚、皮下組織，上腹部切口起自肋緣止于臍旁或臍下(2)切開(kāi)腹直肌前鞘(3)牽開(kāi)腹直肌 旁正中切口——從中線分離腹直肌切口——從中線旁1～2cm分離(4)于正中線旁1～2cm切開(kāi)腹直肌后鞘及腹膜

10、(5)探查腹腔,護(hù)理配合(1)遞20#刀片切開(kāi)皮膚，遞有齒鑷、電刀切開(kāi)皮下組織，遞甲狀腺拉鉤牽開(kāi)；干紗布拭血，電凝止血。更換濕鹽水紗布(2)鈍性分離脂肪組織，遞20#刀片切一小口，手指向深面分離后遞電刀向上、下延長(zhǎng)切口(3)遞甲狀腺拉鉤牽開(kāi)，手指鈍性分離，電凝止血。(4)遞血管鉗2把提夾切口兩側(cè)，遞20#刀片，手指探查后電刀向上、下延長(zhǎng)切口(5)遞生理鹽水協(xié)助術(shù)者洗手，遞腹腔拉鉤或自動(dòng)拉鉤協(xié)助暴露,手術(shù)配合,手術(shù)主要步驟2

11、.分離粘連，顯露膽囊；如膽囊明顯腫大可先穿刺抽吸，并將膽汁送檢,護(hù)理配合2.遞大S拉鉤牽開(kāi)肝臟，鹽水紗墊隔開(kāi)腹內(nèi)臟器，腹腔拉鉤牽開(kāi)肝十二指腸韌帶；遞小圓針1#線在膽囊底部做荷包縫合，長(zhǎng)針頭抽吸，收緊荷包線結(jié)扎,手術(shù)配合,手術(shù)主要步驟3.分離膽囊管，顯露其與膽總管、肝總管的解剖關(guān)系4.結(jié)扎膽囊管,護(hù)理配合3.遞長(zhǎng)血管鉗提夾膽囊頸前腹膜，電刀切開(kāi)，遞組織剪鈍性或銳性分離周?chē)杷山M織4.遞血管鉗帶4#線從其后方

12、穿過(guò)，于靠近頸部處結(jié)扎，線暫不剪斷,手術(shù)配合,手術(shù)主要步驟5.切除膽囊A.順切法切除膽囊(1)結(jié)扎膽囊動(dòng)脈：于膽囊三角內(nèi)，膽囊管的上方分離膽囊動(dòng)脈并結(jié)扎、剪斷(2)剝離、游離膽囊,護(hù)理配合A.(1)遞血管鉗分離并協(xié)助4#線的從動(dòng)脈后方牽出，雙重結(jié)扎并于線間遞組織剪剪斷，近端遞小圓針1#線縫扎(2)遞血管鉗鉗夾、上提膽囊頸部，遞電刀切開(kāi)膽囊漿膜層（可先注入生理鹽水），電凝止血,手術(shù)配合,手術(shù)主要步驟B.逆切法

13、切除膽囊(1)先從底部剝離、游離膽囊(2)于膽囊動(dòng)脈匯入膽囊壁處切斷膽囊動(dòng)脈,護(hù)理配合B.適用于膽囊管周?chē)尺B較多時(shí)(1)遞無(wú)齒海綿鉗提夾膽囊底部，遞電刀切開(kāi)膽囊漿膜層，電凝止血，將膽囊從肝臟分離(2)遞血管鉗分離膽囊動(dòng)脈，確定其進(jìn)入膽囊壁后切斷，4#線雙重結(jié)扎并于線間遞組織剪剪斷，近端遞小圓針1#線縫扎,手術(shù)配合,手術(shù)主要步驟6.處理膽囊管 距膽總管0.5cm、兩結(jié)扎線之間切斷之,護(hù)理配合6.遞長(zhǎng)

14、血管鉗2把分別鉗夾，組織剪剪斷，4#線結(jié)扎，近端遞4#線再次縫扎,手術(shù)配合,手術(shù)主要步驟7.徹底止血，縫合膽囊床8.切開(kāi)膽總管前的腹膜，分離、顯露膽總管,護(hù)理配合7.遞電凝止血，中圓針4#線間斷縫合膽囊床兩側(cè)腹膜8.遞長(zhǎng)鑷子提夾，組織剪剪開(kāi)腹膜，血管鉗協(xié)助分離,手術(shù)配合,手術(shù)主要步驟9.穿刺確認(rèn)膽總管10.于膽總管前壁牽引、牽開(kāi)膽總管，切口長(zhǎng)1.5～2cm,護(hù)理配合9.遞5ml注射器穿刺，保留膽汁送檢10.遞小圓針1#線

15、縫2針牽引線，蚊氏鉗鉗夾線尾；遞11#刀片于線間切開(kāi)，組織剪延長(zhǎng)切口，如管壁出血遞長(zhǎng)血管鉗鉗夾、1#線縫扎,手術(shù)配合,手術(shù)主要步驟11.膽總管取石、反復(fù)沖洗，徹底清除殘留結(jié)石12.向下探查膽總管下段和十二指腸開(kāi)口，向上探查左右肝膽管開(kāi)口的通暢性,護(hù)理配合11.遞取石鉗向切口上、下取出結(jié)石，放于標(biāo)本碗內(nèi)，遞帶有細(xì)軟管的灌洗器以生理鹽水反復(fù)沖洗膽總管，也可采用纖維膽道鏡檢查12.根據(jù)膽總管通暢程度遞細(xì)軟管(如8號(hào)普通導(dǎo)尿

16、管)向下插入并注入生理鹽水探查是否進(jìn)入十二指腸，并遞不同型號(hào)的膽道探條從小到大號(hào)向上、下探查,手術(shù)配合,手術(shù)主要步驟13.放置“T” 形引流管14.縫合膽 總管壁,護(hù)理配合13.根據(jù)膽總管的口徑遞相應(yīng)型號(hào)的T形引流管14.遞小圓針1#線間斷縫合，經(jīng)T管注入生理鹽水檢查是否漏水,手術(shù)配合,手術(shù)主要步驟15.徹底止血，放置傷口引流管16.關(guān)腹(1)沖洗腹腔(2)縫合腹直肌后鞘及腹膜(

17、3)縫合腹直肌前鞘(4)縫合皮下組織(5)縫合皮膚,護(hù)理配合15.遞長(zhǎng)引流管放置肝下區(qū)，遞尖刀片切開(kāi)皮膚，血管鉗協(xié)助，與T形管一并從右上腹部戳口引出，大角針4#線固定16.(1)遞溫生理(注射)鹽水沖洗(2)遞血管鉗數(shù)把依次鉗夾腹膜邊緣，大圓針7#線間斷縫合，或1#可吸收縫線連續(xù)縫合(3)遞甲狀腺拉鉤牽開(kāi)，大圓針7#線間斷縫合(4)遞組織鉗鉗夾酒精棉球消毒皮膚，大圓針1#線間斷縫合,更換干紗布(5)遞組織鉗鉗夾酒精棉球消

18、毒皮膚，遞有齒鑷，大角針1#線間斷縫合,手術(shù)配合注意事項(xiàng),術(shù)中應(yīng)采取恰當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)切口措施，防止膽汁或炎癥污染腹腔由于病人的膽總管粗細(xì)各異，應(yīng)備齊不同型號(hào)的沖洗管和“T”型引流管手術(shù)過(guò)程中切取的標(biāo)本應(yīng)妥善保管，以防遺失術(shù)中加強(qiáng)無(wú)菌技術(shù)操作和監(jiān)督，避免感染,術(shù)后護(hù)理,1.術(shù)后取半坐位，以利于手術(shù)區(qū)滲液的引流?！　?.持續(xù)胃腸減壓，可以減輕術(shù)后腹脹。一般3～5天，胃 腸蠕動(dòng)恢復(fù)以后，可以拔除，進(jìn)流質(zhì)、半流質(zhì)直至普

19、 通飲食?！　?.禁食期間需靜脈輸液，給予晶體和適量膠體。　　4.全身用廣譜抗生素，可根據(jù)需要聯(lián)合使用。 5.將T形管連接于消毒引流瓶或引流袋。術(shù)后每日觀察引流膽汁的顏色、容 量、臭味、膿絮等，必要時(shí)可作膽汁鏡檢和培養(yǎng)。術(shù)后5日起，可用生理 鹽水灌洗引流管。術(shù)后10日，可經(jīng)T形管作膽道逆行造影檢查。如無(wú)特殊 夾管1～2日，無(wú)特殊反應(yīng)時(shí)即可拔管?！　?.拔T形管的指征是：①無(wú)腹痛發(fā)作