糖化血紅蛋白在臨床中的應用及最新進展

1、,,,孫玉茹yuru_sun@bio-rad.com,HbA1c在臨床中的應用及最新進展,DBU銷售培訓,,HbA1c在臨床中的應用及最新進展,HbA1c測定的臨床意義HbA1c達標現(xiàn)狀及原因HbA1c臨床監(jiān)測及目標HbA1c作為DM診斷指標的最新進展,,檢測HbA1c的臨床意義,1. 在糖尿病的治療中， HbA1c是評價血糖控制好壞的重要標準。 2. 預示微、小血管并發(fā)癥，估價糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展情況。,血糖水平的監(jiān)

2、測,＊點：即時血糖（空腹/餐后血糖）＊線：一天內(nèi)血糖波動情況＊面：HbA1c（反映最近3個月的血糖控制情況）,T2DM史20年，男，56歲, FPG: 12, PPG:19 mmol/L接受胰島素治療3年(每日諾和靈30R:30 U,),空腹血糖無法準確代表全天血糖的變化特點,,,葡萄糖 mmol/L,,,,4.8 mmol/L,21.8 mmol/L,,,,T1DM，女，18歲（病程3年,胰島素多次注射治療）,任何時點的血糖均

3、無法準確代表全天血糖的變化特點,,血紅蛋白的糖基化,葡萄糖進入紅細胞，在內(nèi)部與血紅蛋白發(fā)生反應,HbA1c的生物合成過程,血紅蛋白,葡萄糖,中間產(chǎn)物-LA1c Schiff堿,HbA1c,HbA1c血紅蛋白可在不同的位置進行糖化,糖化優(yōu)先的順序,HbA1c定義,HbA1c: 葡萄糖與血紅蛋白β鏈氨基酸末端纈氨酸殘基結合產(chǎn)生的一種特定的糖化血紅蛋白,糖化和非糖化的血紅蛋白,成人 Hb,胎兒 Hb,非糖化Hb,糖化Hb,,D-10

4、典型圖譜,HbA1a & HbA1b HbA的次要組分,前HbA1c (希夫氏堿) 和氨基乙?；?Hb,HbA1c,A0,總面積為 1M-5M,A1c 結果,,,,,,,,,,,離子交換色譜所分離的組分解釋（非糖尿病樣本）,HbA1c 形成的動力學,壽命：120 天.過去30天內(nèi)的平均血糖水平: ---50% 的HbA1c值 過去31~90 天平均血糖水平 ---40%的

5、HbA1c值過去91~120天平均血糖水平 ---10%HbA1c值,平均血糖與 A1c的關系,Diabetes Care 2002; 25 (2) 275-8,糖化血紅蛋白水平 Vs 平均血漿血糖水平,糖化血紅蛋白每變化1% 所對應的平均血糖的變化大約為~35mg/dL,血糖與HbA1c的檢測結果有機結合,血糖顯示控制較好，而糖化血紅蛋白偏高 - 需考慮是否平時監(jiān)測血糖不夠全面（如只測空腹血糖而忽略了餐后血糖

6、），或者可能血糖儀測出的數(shù)值不夠準確（如機器老化、試紙受潮、過期等）糖化血紅蛋白一直很好（如6-7％）,而最近不好（如8.2％） - 這表明以往的治療方案已不能較好地控制血糖，需要重新調(diào)整方案。特殊情況：血糖檢測值偏高，HbA1c正常 - 表明該糖尿病患者可能經(jīng)常發(fā)生低血糖、或者高血糖；由于糖化血紅蛋白是反應血糖的平均值，所以其糖化血紅蛋白完全有可能維持在正常范圍內(nèi)。,+,,,PPG:基礎血糖胰島素分泌進食量外周組織

7、對胰島素的敏感性,FPG：肝糖生成肝細胞對胰島素的敏感性,.,HbA1c =,葡萄糖對HbA1c的貢獻,,,空腹和餐后血糖對HbA1c的相對貢獻,FPG和PPG的作用,貢獻%,A1C范圍(%),,,,,,,,,,,30%,40%,45%,50%,70%,空腹血糖（FPG）,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,>10.2,10.2-9.3,9.2-8.5,8.4-7.3,<7.3,,餐后血糖（PPG）

8、,Monnier L , et al, Diabetes Care. 2003 Mar;26(3):881-5,,2007年ADA/EASD 指南,Nathan D, et al. Diabetologia 2006;49:1711?21.,診斷,生活方式改變和二甲雙胍,HbA1c≥7%,否,是a,+基礎胰島素 療效最佳,+磺脲類比較經(jīng)濟,+格列酮類 無低血糖,HbA1c≥7%,HbA1c≥7%,HbA1c≥7%,否,是a,否,

9、是a,否,是a,+格列酮類b,強化胰島素c,+基礎胰島素c,+磺脲類b,HbA1c≥7%,HbA1c≥7%,否,是a,否,是a,胰島素強化治療 +二甲雙胍 +/?格列酮類,,,,,,,,,,A A1C達標（<7％）前應每3個月檢測一次A1C水平，以后每6個月檢測一次A1C水平。B 盡管3種口服藥都能被使用，但基于降糖效應及治療費用應最好使用胰島素來啟動并強化治療。C 詳見胰島素治療的啟動及調(diào)整法則。,+基礎/強化胰島素c

10、,,檢測HbA1c的臨床意義,1. 在糖尿病的治療中， HbA1c是評價血糖控制好壞的重要標準。 2. 預示微、小血管并發(fā)癥，估價糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展情況。,DCCT(1982-1993年）歷時11年耗資1億6千5百萬美元UKPDS（1977-1998）歷時21年耗資3860萬英鎊這兩項糖尿病里程碑的臨床研究證實糖尿病人的病變的危險程度與血糖控制有直接的關聯(lián)衡量血糖的控制成效是以測量糖化血紅蛋白(HbA1c)為準。

11、糖尿病控制與病變臨床測試(DCCT) – 1型糖尿病英國前瞻糖尿病研究(UKPDS) – 2型糖尿病,,糖尿病治療兩項重要里程碑臨床研究,,,血糖控制與糖尿病并發(fā)癥的關系,DCCT and UKPDS,Current Mean HbA1c (%),EventRateper1000 Pt-Y,DCCT,1型糖尿病HbA1c每下降1%可使風險降低43%,©2006 David M. Nathan,,與糖尿病相關的死亡

12、,,21%,心臟病,,14%,截肢或致命性外周血管疾病,,43%,,12%,卒中,HbA1c,1%,微血管并發(fā)癥，如腎病和失明,,37%,降低HbA1C與降低并發(fā)癥的風險密切相關,Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.,微小改善可明顯減少并發(fā)癥,小結,HbA1c能夠反映過去2～3個月血糖控制的平均水平，它不受偶爾一次血糖升高或降低的影響，因此對糖化血紅蛋白進行測定，可以

13、比較全面地了解過去一段時間的血糖控制水平。 HbA1c是一個評價血糖控制情況的重要指標。HbA1c測定與常規(guī)自我血糖監(jiān)測的有機結合，有助于指導糖尿病患者和醫(yī)師制訂合理的治療方案，從而使血糖得到較好的控制，最終減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的危險性。,,HbA1c在臨床中的應用及最新進展,HbA1c測定的臨床意義HbA1c達標現(xiàn)狀及原因HbA1c臨床監(jiān)測及目標HbA1c作為DM診斷指標的最新進展,,,,2型糖尿病控制目標－中國糖尿病指南

14、,,中國血糖持久控制現(xiàn)狀不佳,潘長玉 中國區(qū)合作調(diào)查組.國外醫(yī)學內(nèi)分泌分冊 2005;25(3):174-8.,2003年對華北、華東、華西、東北共30家具有?？铺悄虿≈行牡尼t(yī)院2700名被調(diào)查者,僅11.5%的患者HbA1C達標,中國已躍居全球第二位糖尿病高發(fā)病率國家僅次于印度,中國2004年及2006年的調(diào)研均提示僅1/4患者達到A1C≤6.5%,不能達標的主要原因,不恰當?shù)娘嬍臣斑\動缺乏對新的治療藥物的了解藥物選擇不當治

15、療手段相對保守擔心藥物副作用病人治療順應性差（擅自停藥等）基層保健系統(tǒng)不完善不能及時合理的監(jiān)測血糖,中國血糖持久控制現(xiàn)狀不佳,“諾和諾德IMPROVE國際研究”的最新結果顯示： -在中國，只有1/4的醫(yī)師認識到糖化血紅蛋白是衡量血糖控制的重要標準 -51％的患者未聽說過糖化血紅蛋白，10％以上的醫(yī)師每年對患者進行的糖化血紅蛋白檢測不到一次,醫(yī)師的重視程度不夠,醫(yī)生對HbA1c的認識將顯著影響DM療效,1989年在《

16、新英格蘭醫(yī)學雜志》上發(fā)表的一個相關研究240例糖尿病患者被分成兩組，每3個月檢測一次糖化血紅蛋白，其中一組醫(yī)生不了解患者糖化血紅蛋白值，而另一組醫(yī)生了解。,ADA推薦,第59屆美國糖尿病學會(ADA)年會將HbA1c監(jiān)測的重大影響和胰島素問世相提并論，將前者作為血糖控制的金標準所有糖尿病患者每年均應至少常規(guī)測定HbA1c兩次血糖控制不好或更改治療方案時，應該每2-3個月檢測一次HbA1c,小 結,目前糖尿病患者的血糖

17、達標率與ADA、 IDF、CDA所設定的治療目標仍有很大的差距血糖不能達標的主要原因在于保守的治療方案以及未及時和合理監(jiān)測血糖對醫(yī)師相關意識的培養(yǎng)、對患者的教育和經(jīng)常性的HbA1c檢測，會對實現(xiàn)良好的血糖控制起到促進作用,,HbA1c在臨床中的應用及最新進展,HbA1c測定的臨床意義HbA1c達標現(xiàn)狀及原因HbA1c臨床監(jiān)測及目標HbA1c作為DM診斷指標的最新進展,,糖尿病血糖控制指南： HbA1C,ADA (US)1Hb

18、A1c < 7%,IDF (Europe)3HbA1c ? 6.5%,CDA (Canada)4HbA1c ? 7%,NICE (UK)5HbA1c 6.5–7.5%,AACE (US)2HbA1c ? 6.5%,,,,,,,,,ALAD (Latin America)6HbA1c < 6–7%,,APPG (Asia Pacific)7HbA1c < 6.5%,Australia8HbA1c ? 7%,

19、,1American Diabetes Association. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl. 1):S15–S34. 2American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2002; 8 (Suppl. 1):40–82. 3European Diabetes Policy Group. Diabet Med 1999; 1

20、6:716–730. 4Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1–S152.5National Institute for Clinical Excellence. 2002. Available at: http://www.nice.org.uk. 6ALAD. Rev Asoc Lat Diab 2000; Suppl. 1.7As

21、ian-Pacific Policy Group. Practical Targets and Treatments (3rd Edition). 8NSW Health Department. 1996.,最新的研究證明，在降壓、降脂和阿斯匹林使用的情況下，過分強調(diào)血糖控制達標對患者并無益處。 而實際上，既要控制血糖又要防止低血糖發(fā)生，這兩點是魚與熊掌不可兼得的。要想控制好血糖就不可避免低血糖事件多發(fā)。低血糖事件會加重心血管風險，

22、而70％的糖尿病患者是死于大血管病變的。 對于老年人而言，血糖控制標準一直都是放寬的，糖化血紅蛋白在7.0％左右就可以了。,爭論：糖化血紅蛋白是控制在6.5％還是7.0％？,中國強化控制血糖達標---“十點建議”,1. 將理想的血糖控制目標定義為HbA1c9%，則應立即給予聯(lián)合治療或注射胰島素9. 用不同作用機制的口服抗糖尿病藥物來進行聯(lián)合治療10. 聯(lián)合多學科在相同的理念下分工協(xié)作，努力讓病人得到良好的 血糖控制，

23、實現(xiàn)糖尿病的管理目標*注：在無法監(jiān)測HbA1c 時，可用空腹血糖< 110 mg/dl (6.0 mmol/l)來替代,S.Del Prato, et al, Int J Clin Pract, November 2005, 59, 11, 1345-1355,及時調(diào)整方案/定期監(jiān)測HbA1c------直至控制達標,診斷,生活方式干預和二甲雙胍治療,HbA1c ? 7%,NO,YES,加基礎胰島素 ? 療效最佳,加磺脲類

24、 ? 比較經(jīng)濟,加格列酮類 ? 無低血糖,HbA1c ? 7%,HbA1c ? 7%,HbA1c ? 7%,NO,YES,NO,YES,NO,YES,加格列酮類,胰島素強化,加基礎胰島素,加磺脲類,HbA1c ? 7%,HbA1c ? 7%,NO,YES,NO,YES,胰島素強化治療+二甲雙胍 ± 格列酮類,,,,,,加基礎胰島素或胰島素強化,,,,,,,,,,,STEP 1,STEP 2,,,,STEP 3,OR,OR,

25、Adapted from Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21,每3個月測定 HbA1c 直到HbA1c <7%, 以后最少每6個月測定一次,,總結,定期和嚴格的血糖監(jiān)測是控制達標的基礎HbA1c代表了患者整體血糖控制水平嚴格的HbA1c控制意味著更少的并發(fā)癥發(fā)生率ADA/EASD推薦以HbA1c的控制水平作為調(diào)整 治療方案的基礎,,,HbA1c在臨床中的應

26、用及最新進展,HbA1c測定的臨床意義HbA1c達標現(xiàn)狀及原因HbA1c臨床監(jiān)測及目標HbA1c作為DM診斷指標的最新進展,,糖尿病診斷現(xiàn)狀,約有1/3的糖尿病人被漏診。不能及時診斷，超過25％的新診斷糖尿病病人，已經(jīng)患有糖尿病的視網(wǎng)膜病或微量白蛋白尿癥一般的體檢病人只檢測空腹血糖，而僅測空腹血糖漏診率高達八成很多病人是因為并發(fā)癥出現(xiàn)后才發(fā)現(xiàn)糖尿病的，這種情況很常見。,,2010年1月，ADA正式批準HbA1c指標用于篩查

27、與診斷糖尿病,,ADA 2010年糖尿病診斷新標準 1）血紅蛋白A1c水平≥6.5%*?；?#160; 2）FPG≥126 mg/dl (7.0 mmol/l)?？崭苟x為至少8h內(nèi)無熱量攝入*。或  3）口服糖耐量試驗時2h血糖≥200 mg/dl (11.1 mmol/l)*?；?#160; 4）在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖≥200 mg/dl (11.1 mmol/l)。 

28、; *在無明確高血糖時，應通過重復檢測來證實標準1~3,新,Diabetes Care 2010[suppl 1]:S11-S61,選擇HbA1c指標的原因,HbA1c檢測如今已高度標準化 HbA1c與視網(wǎng)膜病風險相關，這與在FPG和2h餐后血糖閾值的發(fā)現(xiàn)相似 HbA1c結果較血糖檢測更為穩(wěn)定HbA1c檢測不需要空腹，使糖尿病篩查更方便，更方便的檢測方法(A1c)的更廣泛應用事實上可能發(fā)現(xiàn)更多的患者,HbA1c用于篩查與診斷

29、糖尿病的優(yōu)點,與FPG和餐后2小時血糖（2HPG）相比，HbA1c具有①檢測方法已標化，比血糖檢測穩(wěn)定性好，精確度高，實驗室變異系數(shù)小；②個體內(nèi)變異率小，日間差僅<2%（FPG日間差為12%~15%）；③不受急性（如應激、疾病相關）血糖波動的影響；④無需空腹或特定時間取血，檢測更便捷；⑤血中濃度在取血后保持相對穩(wěn)定（靜脈血糖濃度隨血樣留置時間延長而逐漸下降）； ⑥HbA1c與糖尿病并發(fā)癥的相關性至少與血糖和糖尿病并發(fā)癥

30、的相關性一致，而且HbA1c是目前評價血糖控制的金指標。,FPG/2hPG/HbA1c的水平與視網(wǎng)膜并發(fā)癥的相關性類似,Diabetes Care1997；20：1183-1197,中度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變與HbA1c的關系,,選擇HbA1c還是血糖？,ADA建議應“優(yōu)先”應用同一檢測方法 為作出診斷而欲進行重復檢查的醫(yī)生仍應堅持每次均用同一種檢測方法，以免造成混亂 “杜絕將血糖標準與A1c標準相混合”,新,HbA1c數(shù)值來

31、歸類糖尿病人群,HbA1c的6.5%水平作為糖尿病的診斷界值，HbA1c≥6.5%則表明已患糖尿病 將HbA1c水平為5.7%~6.4%的患者歸類為“糖尿病高危人群” ADA推薦大多糖尿病患者的目標為HbA1c水平≤7%,新,HbA1c在中國的應用與檢測現(xiàn)狀,大醫(yī)院已將HbA1c作為DM的診斷參考指標 小醫(yī)院： -糖化血紅蛋白測定尚未普及，許多基層單位甚至不具備測定條件 全國 -沒有HbA1c檢測的標準化規(guī)范文件，對于