第05章護(hù)理程序

1、第五章 護(hù)理程序,莫小琳,進(jìn)入,課堂目標(biāo),1.掌握護(hù)理程序的概念2.掌握護(hù)理程序的五個(gè)步驟:即評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施與評(píng)價(jià)。3.熟悉護(hù)理程序的發(fā)展背景4.了解護(hù)理程序的意義,第五章 護(hù)理程序,護(hù)理程序是護(hù)理活動(dòng)中一個(gè)連續(xù)的工作過(guò)程，是一種科學(xué)的確認(rèn)問(wèn)題和系統(tǒng)解決問(wèn)題的工作方法。護(hù)理程序的應(yīng)用，體現(xiàn)了護(hù)理工作的科學(xué)性、專(zhuān)業(yè)性和獨(dú)立性，展示了護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、職業(yè)行為和專(zhuān)業(yè)形象，是現(xiàn)代護(hù)理理論逐步完善的標(biāo)志。,第一節(jié) 護(hù)理程序的概

2、述,護(hù)理程序是在吸收多學(xué)科理論成果的基礎(chǔ)上構(gòu)建而成。如系統(tǒng)理論、需要理論、壓力與適應(yīng)理論、溝通理論、成長(zhǎng)發(fā)展理論、解決問(wèn)題論等。（護(hù)理程序就是一個(gè)將理論付諸實(shí)踐的過(guò)程）整體護(hù)理的實(shí)質(zhì),第一節(jié) 護(hù)理程序的概述,一、護(hù)理程序的概 念,二、護(hù)理程序的發(fā)展背景,三、護(hù)理程序的意義,護(hù)理程序的概念：　　 護(hù)理程序是指導(dǎo)護(hù)理人員以滿(mǎn)足護(hù)理對(duì)象身心需要、促進(jìn)和恢復(fù)健康為目標(biāo)，科學(xué)地確認(rèn)護(hù)理對(duì)象的健康問(wèn)題，有計(jì)劃地為護(hù)理對(duì)象提供系統(tǒng)、全面、整

3、體護(hù)理的一種工作方法?！　　∽o(hù)理程序是一個(gè)綜合的、動(dòng)態(tài)的、具有決策和反饋功能的過(guò)程。,第一節(jié) 護(hù)理程序的概述,,,,,,,,,,第一節(jié) 護(hù)理程序的概述,二、護(hù)理程序的發(fā)展背景　1955年，美國(guó)護(hù)理學(xué)者莉迪亞·海爾（Hall LH）第一次描述了護(hù)理是一個(gè)程序過(guò)程。　1961年奧蘭多（Orland IJ）撰寫(xiě)了《護(hù)士與患者的關(guān)系》一書(shū)，首次使用了“護(hù)理程序”一詞1967年尤拉（Yura H）和渥斯（Walsh）完成了第

4、一部權(quán)威性的《護(hù)理程序》教科書(shū)，將護(hù)理程序發(fā)展成四個(gè)步驟，即評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。,第一節(jié) 護(hù)理程序的概述,1973年美國(guó)召開(kāi)的第一次全國(guó)護(hù)理診斷會(huì)議上，將護(hù)理診斷納入評(píng)估步驟之中。同年若埃（Bloch）等學(xué)者提出應(yīng)將護(hù)理診斷從護(hù)理評(píng)估中分離出來(lái)，作為護(hù)理程序中一個(gè)獨(dú)立的步驟，從而使護(hù)理程序由以往的四個(gè)步驟發(fā)展成為目前的五個(gè)步驟，即評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。,第一節(jié) 護(hù)理程序的概述,1977年美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)正式發(fā)表聲明，把護(hù)理程

5、序列為護(hù)理實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理程序走向合法化。,第一節(jié) 護(hù)理程序的概述,20世紀(jì)80年代初期，美籍華裔學(xué)者李式鸞博士來(lái)華講學(xué)，將護(hù)理程序引入我國(guó)。1994年經(jīng)美籍華裔學(xué)者袁劍云博士來(lái)華介紹，全國(guó)部分醫(yī)院開(kāi)始試點(diǎn)建設(shè)以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡南到y(tǒng)化整體護(hù)理的“模擬病房”。2001年袁劍云博士又在我國(guó)介紹以護(hù)理程序?yàn)榛究蚣艿呐R床路徑，促進(jìn)了護(hù)理程序在我國(guó)護(hù)理工作中的運(yùn)用。,第一節(jié) 護(hù)理程序的概述,（一）對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的意義 （二）對(duì)護(hù)理人員的意

6、義 （三）對(duì)護(hù)理對(duì)象的意義,,,,,三 、護(hù)理程序的意義,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,護(hù)理程序由評(píng)估護(hù)理對(duì)象的健康狀況、確認(rèn)護(hù)理診斷、制定護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施和評(píng)價(jià)護(hù)理效果五個(gè)步驟組成（圖5-1）。護(hù)理程序是一個(gè)持續(xù)循環(huán)的過(guò)程，各步驟相互關(guān)聯(lián)，具有交叉運(yùn)用的特性。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,,評(píng)估,診斷,計(jì)劃,實(shí)施,評(píng)價(jià),,,,,,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,（一）收集資料 （二）整理分析資料 （三）記錄資料,,,,,一、評(píng)估

7、（是護(hù)理程序的第一步，但始終貫穿于護(hù)理程序的每一個(gè)階段）,,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,（一）護(hù)理診斷概念（二）護(hù)理診斷的分類(lèi)（三）護(hù)理診斷的組成部分（四）護(hù)理診斷的陳述 （五）護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別（六）書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng),,,,,,,二、診斷（創(chuàng)造性思維的展示）,,（一）排列優(yōu)先順序 （二）設(shè)立預(yù)期目標(biāo) （三）制定護(hù)理措施 （四）護(hù)理計(jì)劃成文,,,,,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,三、計(jì)劃,,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟

8、,（一）實(shí)施的方法,（二）實(shí)施的步驟,,,四、實(shí)施,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,評(píng)價(jià)是按預(yù)期目標(biāo)規(guī)定的時(shí)間，將護(hù)理結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行比較并做出評(píng)定、修改的過(guò)程。,,五、評(píng)價(jià),第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,（一）收集資料 （二）與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行比較，做出判斷 （三）重審護(hù)理計(jì)劃,,,評(píng)價(jià)效果,復(fù)習(xí)題,病例分析題：患者男，25歲，淋雨后突發(fā)寒戰(zhàn)，高熱，伴頭痛，乏力，周身酸痛，食欲不振。又出現(xiàn)咳嗽，氣急，右上胸痛，咯出少量帶血絲的痰。體檢

9、：T39.8，P122次/分，R38次/分，BP14.7/9.3kPa。急性病容，呼吸急促，口唇微紫紺，右上胸呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診較濁，可及濕羅音。心，腹正常。 1.請(qǐng)你根據(jù)上述病人存在的健康問(wèn)題列出護(hù)理診斷。,答案：1.護(hù)理診斷：（1）體溫過(guò)高：39.8 ℃ 與肺部感染有關(guān) （2）清理呼吸道無(wú)效 與胸痛、氣管、支氣管分泌物增多、粘稠及疲乏有關(guān)（ 3）氣體交換受損 與肺實(shí)質(zhì)炎

10、癥，呼吸面積減少有關(guān) （4）疼痛：胸痛 與肺部炎癥累及壁層胸膜有關(guān) （5）潛在并發(fā)癥 感染性休克、低氧血癥、中毒性腸麻痹,,本章結(jié)束,第一節(jié) 護(hù)理程序的概述,所謂綜合，即指在護(hù)理活動(dòng)中需要綜合運(yùn)用多學(xué)科的知識(shí)處理護(hù)理對(duì)象的健康問(wèn)題。,第一節(jié) 護(hù)理程序的概述,動(dòng)態(tài)，指需要根據(jù)護(hù)理對(duì)象病情發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題對(duì)護(hù)理措施加以動(dòng)態(tài)調(diào)整。,第一節(jié) 護(hù)理程序的概述,決策，指針對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康問(wèn)題做出護(hù)理診斷與護(hù)理計(jì)劃

11、的決策 。,第一節(jié) 護(hù)理程序的概述,反饋，指實(shí)施護(hù)理措施所達(dá)到的結(jié)果又將決定和影響下一步的護(hù)理決策和措施，使護(hù)理活動(dòng)質(zhì)量得以提高和保證。,第一節(jié) 護(hù)理程序的概述,1.護(hù)理程序是護(hù)理學(xué)專(zhuān)業(yè)化的重要標(biāo)志。2.護(hù)理程序的應(yīng)用促進(jìn)中國(guó)護(hù)理與國(guó)際護(hù)理接軌。3.護(hù)理程序明確了護(hù)理工作的范疇和護(hù)士角色的特征，規(guī)范了護(hù)士的專(zhuān)業(yè)行為。,第一節(jié) 護(hù)理程序的概述,4.護(hù)理程序?qū)ψo(hù)理管理提出新的更高的要求，尤其在臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)方面有了新的突破。

12、5.護(hù)理程序?qū)ψo(hù)理教育的改革具有指導(dǎo)性的意義。6.護(hù)理程序推進(jìn)了護(hù)理科研的進(jìn)步，引導(dǎo)科研的方向。,第一節(jié) 護(hù)理程序的概述,1.變被動(dòng)工作為主動(dòng)工作。2.明確自身的職責(zé)范圍和專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。 3.增強(qiáng)護(hù)理人員的能力。 4.提高工作成就感。,第一節(jié) 護(hù)理程序的概述,1.護(hù)理對(duì)象是護(hù)理程序的直接受益者 2.護(hù)理對(duì)象獲得個(gè)體化護(hù)理 3.護(hù)理對(duì)象接受持續(xù)性護(hù)理,第一節(jié) 護(hù)理程序的概述,1.護(hù)理對(duì)象是護(hù)理程序的直接受

13、益者。 2.使護(hù)理對(duì)象獲得個(gè)體化護(hù)理。 3.護(hù)理對(duì)象接受持續(xù)性照護(hù)。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,評(píng) 估,診 斷,實(shí) 施,計(jì) 劃,評(píng)價(jià),,,,,,,,1.收集資料2.整理分析 資料3.記錄資料,1.確定護(hù)理診斷2.規(guī)范陳述,1.排列護(hù)理 診斷順序2.確定護(hù)理目標(biāo)3.制定護(hù)理措施4.構(gòu)成護(hù)理計(jì)劃,,1.實(shí)施前準(zhǔn)備2.執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃3.完成護(hù)理記錄,1.收集資料2.判斷效果3

14、.分析原因4.修訂計(jì)劃,圖5-1,,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,1.收集資料的目的（1）為做出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)。（2）為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。（3）為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)。（4）為護(hù)理科研積累資料。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,2.資料的來(lái)源（1）護(hù)理對(duì)象是資料的主要來(lái)源。（2）與護(hù)理對(duì)象相關(guān)的人員。（3）其他健康保健人員。（4）護(hù)理對(duì)象的病歷及各種檢查報(bào)告。（5）醫(yī)療護(hù)理文獻(xiàn)。,,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,

15、3.資料的分類(lèi)（1）主觀資料：是護(hù)理對(duì)象對(duì)其健康狀況感受的描述，即護(hù)理對(duì)象的主訴或者家屬代訴。（2）客觀資料：是護(hù)理人員通過(guò)觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查所獲得的資料。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,4.資料的內(nèi)容（1）一般資料（P350)：包括護(hù)理對(duì)象的姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、家庭住址、聯(lián)系方式等。（2）現(xiàn)在健康狀況(現(xiàn)病史）：包括本次患病情況、目前主要健康問(wèn)題、日常生活型態(tài)等。,

16、第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,（3）既往健康狀況（既往史）：包括既往病史、婚育史、住院史、手術(shù)史、過(guò)敏史、傳染病史、用藥史、有無(wú)特殊嗜好等。（4）家族史：家庭成員有無(wú)與護(hù)理對(duì)象類(lèi)似疾病或家族遺傳病史。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,（5）護(hù)理體檢結(jié)果：包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、身體各系統(tǒng)的陽(yáng)性體征等。 （6）近期實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的結(jié)果。（7）目前治療和用藥情況。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,（8）心理狀況：包括對(duì)本次患病的

17、看法和態(tài)度，對(duì)治療與康復(fù)的認(rèn)識(shí)，病后精神、行為及情緒的變化，護(hù)理對(duì)象的人格類(lèi)型、應(yīng)對(duì)能力等。（9）社會(huì)情況：包括護(hù)理對(duì)象在家庭中的地位、家庭成員的態(tài)度、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)支持系統(tǒng)狀況等。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,5．收集資料的方法 　　　通過(guò)觀察、交談、護(hù)理體檢及查閱有關(guān)記錄等方法收集護(hù)理對(duì)象健康狀況的資料。,,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,（1）觀察法：（視、觸、扣聽(tīng)、嗅）,,是護(hù)士運(yùn)用感官(眼、耳、鼻、手等)或借助一些輔助

18、器具如血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫計(jì)等獲取資料的方法。,,（2）交談法：,1）交談方式 　2）提問(wèn)方式 　3）注意事項(xiàng),,,,,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,（3）護(hù)理體檢,,是收集客觀資料的方法之一。是護(hù)士運(yùn)用視、觸、叩、聽(tīng)、嗅等方法，對(duì)護(hù)理對(duì)象生命體征及身體各系統(tǒng)進(jìn)行的檢查。,（4）查閱資料,查閱護(hù)理對(duì)象的醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷、實(shí)驗(yàn)室、其他檢查結(jié)果及醫(yī)療護(hù)理文獻(xiàn)等。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,1)視覺(jué)觀察：是通過(guò)視覺(jué)觀察病情、了

19、解護(hù)理對(duì)象一般情況的一種檢查方法。2)觸覺(jué)觀察：是通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)判斷病人某些器官或組織的物理特征的一種檢查方法。3)聽(tīng)覺(jué)觀察：通過(guò)聽(tīng)覺(jué)辨別護(hù)理對(duì)象的各種聲音。4)嗅覺(jué)觀察：是通過(guò)嗅覺(jué)辨別發(fā)自護(hù)理對(duì)象體表、呼吸道、胃腸道或嘔吐物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質(zhì)和變化。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,1）交談方式：　　有正式交談和非正式交談兩種?！　≌浇徽勈鞘孪韧ㄖo(hù)理對(duì)象有計(jì)劃的交談；非正式交談是指護(hù)士日常工作中與護(hù)理

20、對(duì)象的隨意而自然的交談（效果比較好）。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,2）提問(wèn)方式：提問(wèn)方式有開(kāi)放式與封閉式兩種?！　　￠_(kāi)放式提問(wèn)能引導(dǎo)護(hù)理對(duì)象無(wú)約束、不受限制地說(shuō)出自己的想法與感受；封閉式提問(wèn)用于說(shuō)明具體問(wèn)題或澄清某些事實(shí)，簡(jiǎn)明扼要地提問(wèn)，占用時(shí)間少，資料獲取率高?！　　∽o(hù)士應(yīng)根據(jù)護(hù)理對(duì)象的狀態(tài)、配合程度、時(shí)間和場(chǎng)合的不同選擇不同的提問(wèn)方式，也可遵循開(kāi)放式與封閉式兩種提問(wèn)方式交替運(yùn)用的原則。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,3）注意事項(xiàng)：

21、①選擇安靜、舒適、不受干擾、有利于談話(huà)的環(huán)境。（環(huán)境舒適）②說(shuō)明交談的目的及需要的時(shí)間。（說(shuō)明目的）③引導(dǎo)護(hù)理對(duì)象抓住交談的主題，但不要隨意打斷對(duì)方的話(huà)題。（引導(dǎo)抓住主題）④避免使用護(hù)理對(duì)象難以理解的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免暗示性和刺激性的提問(wèn)。（避免專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)）,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,⑤注意傾聽(tīng)，適當(dāng)使用非語(yǔ)言溝通技巧，如點(diǎn)頭、會(huì)意的微笑等。⑥尊重護(hù)理對(duì)象的隱私，其不愿表述的內(nèi)容不得追問(wèn)或套問(wèn)。⑦護(hù)理對(duì)象在極度痛苦或不舒適時(shí)，

22、不宜交談。,第二節(jié)護(hù)理評(píng)估整理分析資料,1.整理資料,2.復(fù)查核實(shí),3.篩選資料,4.分析資料,,整理分析資料,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,,,(1)按馬斯洛的需要層次論分類(lèi),(2)按戈登的健康型態(tài)分類(lèi),(3)按北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)的人類(lèi)反應(yīng)型態(tài)分類(lèi),,,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,1）生理需要2）安全需要3）愛(ài)與歸屬的需要4）尊重需要5）自我實(shí)現(xiàn)的需要,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,戈登的11個(gè)功能性健康型

23、態(tài)：健康感知-健康管理型態(tài)、營(yíng)養(yǎng)代謝型態(tài)、排泄型態(tài)、活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)、睡眠-休息型態(tài)、認(rèn)知-感受型態(tài)、角色-關(guān)系型態(tài)、自我感受-自我概念型態(tài)、性-生殖型態(tài)、應(yīng)對(duì)-壓力耐受型態(tài)、價(jià)值-信念型態(tài)。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,NANDA分類(lèi)法Ⅱ的13個(gè)范疇：健康促進(jìn)、營(yíng)養(yǎng)、排泄、活動(dòng)/休息、感知/認(rèn)知、自我感知、角色關(guān)系、性/生殖、應(yīng)對(duì)/壓力耐受、生命準(zhǔn)則、安全/防御、舒適、成長(zhǎng)/發(fā)展。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,剔除對(duì)健康無(wú)意義或無(wú)關(guān)的部分，

24、以利于集中注意要解決的問(wèn)題。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,（1）發(fā)現(xiàn)異常 （2）找出相關(guān)因素（為確立護(hù)理診斷，選擇護(hù)理措施打下基礎(chǔ)）,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,1．記錄應(yīng)做到及時(shí)、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，避免錯(cuò)別字。 2．主觀資料盡量用病人的原話(huà)，并加上引號(hào)。 3．客觀資料要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，描述應(yīng)具體、確切。 4．記錄時(shí)避免使用“好、壞、佳、尚可、正常、增加、嚴(yán)重”等無(wú)法衡量的詞語(yǔ)。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,

25、北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）在1990年提出并通過(guò)的定義，即護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題及生命過(guò)程中問(wèn)題的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果應(yīng)能通過(guò)護(hù)理職能達(dá)到。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,NANDA分類(lèi)法Ⅱ，包括13個(gè)范疇，即： 1．促進(jìn)健康 健康意識(shí)、健康管理。 2．營(yíng)養(yǎng) 攝入、消化、吸收、代謝、水電解質(zhì)。 3．排泄 泌尿系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)

26、、皮膚黏膜系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)。 4．活動(dòng)/休息 睡眠/休息、活動(dòng)/鍛煉、能量平衡、心血管-呼吸反應(yīng)。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,5．感知/認(rèn)知 注意、定向力、感覺(jué)/感知、認(rèn)知、溝通。 6．自我感知 自我概念、自尊、體像。 7．角色關(guān)系 照顧角色、家庭關(guān)系、角色表現(xiàn)。 8．性 性別認(rèn)同、性功能、生育。 9．應(yīng)對(duì)/應(yīng)激耐受性 創(chuàng)傷后反應(yīng)、應(yīng)對(duì)反應(yīng)、神經(jīng)行為應(yīng)激。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,10

27、．生活準(zhǔn)則 價(jià)值、信念、價(jià)值/信仰/行動(dòng)的一致性。 11．安全/防御 感染、身體創(chuàng)傷、暴力、環(huán)境危害、防御過(guò)程、體溫調(diào)節(jié)。 12．舒適 身體舒適、環(huán)境舒適、社會(huì)舒適。 13．成長(zhǎng)/發(fā)展 成長(zhǎng)、發(fā)展。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,（三） 護(hù)理診斷的組成部分1．名稱(chēng) 名稱(chēng)是針對(duì)護(hù)理對(duì)象健康問(wèn)題或生命過(guò)程中反應(yīng)的概括性的描述。（1）現(xiàn)存的（2）潛在的（3）健康的,,第二節(jié) 護(hù)理程序的步

28、驟,2．定義 定義是對(duì)護(hù)理診斷名稱(chēng)的一種清晰、正確的描述和解釋。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,3．診斷依據(jù) 　　診斷依據(jù)是做出護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）主要依據(jù)：為護(hù)理診斷成立的必要條件。（2）次要依據(jù)：對(duì)護(hù)理診斷的形成起支持作用，是護(hù)理診斷成立的輔助條件。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,4.相關(guān)因素 　　相關(guān)因素是導(dǎo)致護(hù)理對(duì)象出現(xiàn)健康問(wèn)題的直接因素、促發(fā)因素或危險(xiǎn)因素。常見(jiàn)的相關(guān)因素有：（1）病理生理方面（

29、2）心理方面（3）治療方面（4）情境方面 （5）年齡方面,護(hù)理診斷組成舉例,,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,【名稱(chēng)】　　腹瀉【定義】 個(gè)體排便次數(shù)增多，大便不成形或排出松散、水樣便的狀態(tài)。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,,【診斷依據(jù)】 1．主要依據(jù) 便次增多（＞3次/日）；松散、水樣便。 2．次要依據(jù) 腹痛、腸鳴音亢進(jìn)；大便量增多及顏色變化；有里急后重感。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,【相

30、關(guān)因素】 1．病理生理因素 胃腸道疾??；內(nèi)分泌代謝性疾??；營(yíng)養(yǎng)性疾病等。 2．治療因素 藥物副反應(yīng)；管喂飲食等。 3．情境因素 飲食改變；環(huán)境改變；焦慮及應(yīng)激狀態(tài)。 4．年齡因素 嬰幼兒生理性腹瀉；輔食添加不當(dāng)；老年人胃腸及括約肌功能減退。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,（四）護(hù)理診斷的陳述簡(jiǎn)稱(chēng)PSE公式 P(problem)—護(hù)理診斷的名稱(chēng)即健康問(wèn)題S (signs and symptom

31、s)—癥狀和體征E (etiology)—相關(guān)因素。,,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,1．三部分陳述（多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷） 例如：焦慮：煩躁不安、失眠：與身體健康受到威脅有關(guān) P S E,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,2．二部分陳述 （多用于潛在的護(hù)理診斷）例如： 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān) P

32、 　　　　　E,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,3．一部分陳述（用于健康的護(hù)理診斷） 例如：母乳喂養(yǎng)有效 　　 P,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)： 1．應(yīng)使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱(chēng)，書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確、規(guī)范。 2．以所收集的資料作為診斷依據(jù)，一項(xiàng)護(hù)理診斷針對(duì)一個(gè)問(wèn)題。 3．避免與護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、醫(yī)療診斷相混淆。 4．相關(guān)因素的

33、描述要準(zhǔn)確，有利于制定護(hù)理措施。 5．在護(hù)士的職責(zé)范圍內(nèi)確定相關(guān)因素。 6．應(yīng)貫徹整體護(hù)理的原則，應(yīng)包含病人的生理、心理、社會(huì)各方面現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理問(wèn)題。,,知識(shí)競(jìng)答：,1.下列可以作為護(hù)理診斷的依據(jù)是：A.患者對(duì)疾病的感受B.患者的生活習(xí)慣C.患者出現(xiàn)的陽(yáng)性體征D.患者的工作環(huán)境E.患者的年齡,,,2.根據(jù)名稱(chēng)可將護(hù)理診斷分為三類(lèi)分別是:A.現(xiàn)存的護(hù)理診斷、危險(xiǎn)的護(hù)理診斷、健康的護(hù)理診斷B.PESC.

34、PIOD.現(xiàn)存的護(hù)理診斷、潛在的護(hù)理診斷、健康的護(hù)理診斷E.危險(xiǎn)的護(hù)理診斷、現(xiàn)存的護(hù)理診斷、潛在的護(hù)理診斷,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,1．排列順序（1）首優(yōu)問(wèn)題：又稱(chēng)威脅生命的問(wèn)題。指直接威脅病人生命，需要護(hù)士立即解決的問(wèn)題。（2）中優(yōu)問(wèn)題：又稱(chēng)威脅健康的問(wèn)題。指雖然不直接威脅病人生命，但可帶來(lái)生理上或精神上的痛苦，嚴(yán)重影響健康的問(wèn)題。（3）次優(yōu)問(wèn)題：指人們?cè)趹?yīng)對(duì)發(fā)展和生活變化時(shí)所遇到的問(wèn)題。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,2．排

35、序原則（1）優(yōu)先解決危及病人生命的問(wèn)題。（2）按照馬斯洛需要層次理論排序，優(yōu)先解決低層次需要的問(wèn)題。（3）在與治療、護(hù)理原則無(wú)沖突的情況下，優(yōu)先解決護(hù)理對(duì)象主觀迫切需要解決的問(wèn)題。（4）分析護(hù)理診斷之間是否存在相互關(guān)系，應(yīng)先解決問(wèn)題產(chǎn)生的原因，而后再考慮由此產(chǎn)生的結(jié)果。（5）潛在的護(hù)理問(wèn)題并非不重要，應(yīng)根據(jù)性質(zhì)決定其序列。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,1．目標(biāo)的種類(lèi) （1）短期目標(biāo)：在幾小時(shí)或幾天內(nèi)能達(dá)到的目標(biāo)(一般l

36、周以?xún)?nèi))。 （2）長(zhǎng)期目標(biāo)：相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)(一般超過(guò)l周)。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,2．目標(biāo)的陳述 包括以下幾種成分：主語(yǔ)、謂語(yǔ)、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語(yǔ)和評(píng)價(jià)時(shí)間。例1： 3日內(nèi) 病人 拄拐杖 行走 50米 評(píng)價(jià)時(shí)間 主語(yǔ) 條件狀語(yǔ) 謂語(yǔ) 行為標(biāo)準(zhǔn),,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,3．注意事項(xiàng)

37、 （1）目標(biāo)是護(hù)理活動(dòng)的結(jié)果，而非護(hù)理活動(dòng)本身。例子：每2h用止痛藥一次，使病人疼痛緩解（正確嗎？？） （2）目標(biāo)陳述要針對(duì)一個(gè)問(wèn)題，即一個(gè)目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞，否則難以評(píng)價(jià)。 （3）一個(gè)目標(biāo)針對(duì)一個(gè)護(hù)理診斷，一個(gè)護(hù)理診斷可有多個(gè)目標(biāo)。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,（4）目標(biāo)所描述的行為標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)具體，可觀察、可測(cè)量、可評(píng)價(jià)。避免使用含糊、不明確的詞句。 （5）目標(biāo)屬護(hù)理范疇內(nèi)，即可通過(guò)護(hù)理措施達(dá)到。 （6）

38、目標(biāo)切實(shí)可行，能夠在病人能力及客觀條件的范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)，如考慮病人身體、心理狀態(tài)、智力水平、經(jīng)濟(jì)條件等。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,（7）應(yīng)讓護(hù)理對(duì)象參與目標(biāo)的制定。（護(hù)患雙方共同參與） （8）護(hù)理目標(biāo)應(yīng)與醫(yī)囑保持一致。 （9）目標(biāo)陳述必須包括具體日期甚至?xí)r間，為評(píng)價(jià)提供依據(jù)。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,1．護(hù)理措施的類(lèi)型（1）依賴(lài)性措施：是按照醫(yī)囑要求所進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)。（2）獨(dú)立性措施：是護(hù)士獨(dú)立決策并采取的措施 （3）

39、合作性措施：是護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員合作完成的護(hù)理活動(dòng)。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,2．護(hù)理措施的內(nèi)容 （1）現(xiàn)存的護(hù)理診斷：護(hù)理措施應(yīng)著重①去除或減少相關(guān)因素。②監(jiān)測(cè)問(wèn)題的發(fā)展。③教育病人進(jìn)行自我照顧，預(yù)防問(wèn)題再次發(fā)生。 （2）潛在的護(hù)理診斷：護(hù)理措施應(yīng)著重①去除或減少危險(xiǎn)因素。②教育病人共同預(yù)防問(wèn)題的發(fā)生。③監(jiān)測(cè)問(wèn)題的發(fā)生。 （3）健康的護(hù)理診斷：護(hù)理措施應(yīng)著重指導(dǎo)或干預(yù)個(gè)體、家庭和社區(qū)，使其健康狀態(tài)達(dá)

40、到更高水平。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,3．制定護(hù)理措施的要求 （1）協(xié)調(diào)性 （5）安全性 （2）針對(duì)性 （6）科學(xué)性（3）可行性 （7）合作性 （4）時(shí)效性 （8）順序性,將護(hù)理計(jì)劃制成表格形式，其中包括日期、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施、評(píng)價(jià)等項(xiàng)目，將已確定的護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施填寫(xiě)在護(hù)理計(jì)劃表格中。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,1．護(hù)士直接為病人提供護(hù)理　

41、 2．與其他醫(yī)護(hù)人員合作　 3．教育護(hù)理對(duì)象及其家屬共同參與實(shí)施,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,1．準(zhǔn)備　 （1）護(hù)理對(duì)象的再評(píng)估提問(wèn)：在給患者降溫前我們?cè)撟鲂┦裁矗?（2）護(hù)理計(jì)劃的再審核 （3）分析實(shí)施計(jì)劃時(shí)所需要的知識(shí)和技術(shù) （4）預(yù)測(cè)可能會(huì)發(fā)生的并發(fā)癥，做好預(yù)防工作 （5）合理安排精心準(zhǔn)備：①所需設(shè)備或物品；　　　　　　　?、谒枞藛T；③所需環(huán)境及時(shí)間。,2.執(zhí)行 　　重點(diǎn)放在首優(yōu)

42、問(wèn)題上。要充分發(fā)揮病人和家屬的積極性，并與其他醫(yī)護(hù)人員相互協(xié)調(diào)配合。（實(shí)施階段也是評(píng)估與評(píng)價(jià)的階段）3．記錄 　　常用的是采用PIO的格式記錄，其中P代表護(hù)理問(wèn)題、I代表護(hù)理措施、O代表護(hù)理結(jié)果。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,1．判斷預(yù)期目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn) 　(1)目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn) 　　(2)目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn) 　 (3)目標(biāo)未實(shí)現(xiàn),第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,2．分析原因（1）

43、所收集的資料是否準(zhǔn)確、全面?（2）護(hù)理診斷是否正確?（3）目標(biāo)的時(shí)間和行為標(biāo)準(zhǔn)是否合理?（4）護(hù)理措施是否適合病人?執(zhí)行是否有效?（5）病人是否配合?（6）病情是否已經(jīng)改變或有新的問(wèn)題發(fā)生?原定計(jì)劃是否失去了有效性？,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,1．停止　2．繼續(xù)　3．取消　4．修訂　5．增加,重審護(hù)理計(jì)劃——,,知識(shí)搶答：護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)，不屬于資料來(lái)源的選項(xiàng)是：A.患者及家屬B.護(hù)士的判斷C.各種檢查報(bào)