社區(qū)疼痛管理

1、張志華主任醫(yī)師 、濟(jì)寧市名醫(yī)濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院燒傷整形外科主任 山東省醫(yī)學(xué)會(huì)燒傷整形分會(huì)副主任委員濟(jì)寧市醫(yī)學(xué)會(huì)燒傷整形專委會(huì)主任委員濟(jì)寧市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)燒傷創(chuàng)傷專委會(huì)主任委員聯(lián)系方式：13791758099 zhangzh91@163.com,1,社區(qū)疼痛管理,主要內(nèi)容,疼痛概述疼痛評(píng)估疼痛的社區(qū)管理,疼痛概述,什么是疼痛？,世界衛(wèi)生組織(WHO)和國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)定義疼痛

2、：組織損傷或潛在組織損傷引起不愉快的感覺和情感體驗(yàn),疼痛發(fā)生機(jī)制,炎性疼痛 - 因急慢性損傷產(chǎn)生 - 體內(nèi)的變化和癥狀,前列腺素等升高，產(chǎn)生疼痛，并且增加神經(jīng)對(duì)疼痛的敏感性前列腺素可以產(chǎn)生于各種組織，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng),前列腺素E2(PGE2)是引起疼痛的主要炎性介質(zhì),組織細(xì)胞釋放多種炎性介質(zhì) 其中的前列腺素E2(PGE2)通過激動(dòng)前列腺素E受體(EP)激活感覺神經(jīng)末梢,疼痛的損害作用,疼痛是最強(qiáng)烈的應(yīng)激因素之一，具有

3、身體和心理的雙重影響由于害怕疼痛諱疾避醫(yī)可能使人延誤治療或手術(shù)時(shí)機(jī)限制活動(dòng)，減少食欲影響睡眠，耗竭體力產(chǎn)生抑郁，增加恐懼喪失生活希望,急性疼痛與慢性疼痛的特點(diǎn),徐建國(guó)等，《疼痛藥物治療學(xué)》，2007:19-24孫燕等，《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》，2004:7-8,急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)歸,急性疼痛,慢性疼痛,,,疼痛是一種保護(hù)性抗損傷反應(yīng),,,,損傷程度=傷害程度,,,損傷程度≠傷害程度,疼痛抱怨增加鎮(zhèn)痛藥物

4、濫用疼痛主訴和傷殘與體征不一致其他醫(yī)療問題,,,,,,,疼痛常見類型,組織損傷痊愈后可依然存在持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) ≥3~6個(gè)月1如癌性疼痛、纖維肌痛等1,慢性疼痛,1. 徐建國(guó)等，《疼痛藥物治療學(xué)》. 2007:1,9,19-242.Pain Management:Pathophysiology of Pain and Pain Assessment. American Medical Association.,,與組織損傷、炎癥

5、或疾病過程相關(guān)持續(xù)時(shí)間短暫 <3個(gè)月1如急性關(guān)節(jié)肌肉痛 、術(shù)后疼痛、頭痛等1,急性疼痛,,OA/RA急性發(fā)作,慢性疼痛急性發(fā)作的常見疾病,,痛風(fēng)急性發(fā)作,,慢性頸肩痛急性發(fā)作,,慢性腰背痛急性發(fā)作,,腱鞘炎急性發(fā)作,,慢性疼痛急性發(fā)作,慢性疼痛的急性發(fā)作屬于急性疼痛范疇,,,,,,疼痛不容忽視，鎮(zhèn)痛勢(shì)在必行,孫燕等，《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》，2004:74徐建國(guó)等，《疼痛藥物治療學(xué)》，2007:1,

6、9,19-24Pain Management:Pathophysiology of Pain and Pain Assessment. American Medical Association,特別提示：慢性疼痛的急性發(fā)作也屬于急性疼痛3,,1995年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)提出，“將疼痛列為第5大生命體征”12001年，歐洲以及亞太地區(qū)疼痛論壇上提出“消除疼痛是患者的基本權(quán)利” 12000年第10屆國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)大會(huì)上，與會(huì)專家達(dá)成共識(shí)

7、，即“慢性疼痛是一種疾病” 1,,,擺脫疼痛折磨，享受輕松生活,據(jù)統(tǒng)計(jì)，人一生中疼痛發(fā)病率為24%-37%2約有1/3 的人在生命過程中經(jīng)歷過慢性疼痛1,136488人次,我國(guó)六大城市不完全統(tǒng)計(jì)，一個(gè)月的疼痛門診量即達(dá)13萬(wàn)人次1,徐建國(guó)等，老年醫(yī)學(xué)與保健，2005 年9 月第11 卷第3 期，130-131馬弘等，《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》，2007(21)16:30-31,依靠藥物為主、理療、心理治療、局部注藥治療和介入、微創(chuàng)等方法，絕大

8、多數(shù)疼痛是可以在無副作用或最小副作用的情況下被最大程度緩解1,現(xiàn)代科學(xué)早已證明，痛無良性！,疼痛控制日益受到重視,美國(guó)批準(zhǔn)2000-2010年為“疼痛控制與研究的十年” 歐盟確定2000年為疼痛年國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)從2004年起將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日” 2004年美國(guó)政府將 每年的9月定為“疼痛月” 2004年加拿大實(shí)施“國(guó)家疼痛宣傳周”，定每年的 11月為“疼痛月” 　　中國(guó)醫(yī)學(xué)界準(zhǔn)備響應(yīng)“世界疼痛日”倡議，決定將1

9、0月11日-17日定為“中國(guó)鎮(zhèn)痛周”,疼痛評(píng)估,疼痛的評(píng)估,1、相信病人主訴2、收集詳細(xì)的疼痛病史過去的疼痛體驗(yàn)及影響過去常用的疼痛因應(yīng)行為及治療對(duì)疼痛處理的知識(shí)、偏好及期望史3、病人的心理社會(huì)評(píng)估對(duì)使用止痛藥的認(rèn)識(shí)與顧慮疼痛治療對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)的影響注意力、情緒、個(gè)性、社會(huì)支持…4、疼痛發(fā)作的的相關(guān)因素5、評(píng)估疼痛部位及范圍、疼痛性質(zhì)、疼痛程度、疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響、疼痛治療史,科學(xué)評(píng)估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵,世界衛(wèi)生組

10、織疼痛分級(jí),0級(jí) 1級(jí)(輕度疼痛) 2級(jí)(中度疼痛) 3級(jí)(重度疼痛),無痛,痛感不明顯可忍受未影響睡眠,疼痛明顯不能忍受干擾睡眠想用鎮(zhèn)痛藥,疼痛劇烈不能忍受嚴(yán)重影響睡眠需用鎮(zhèn)痛藥,選擇適當(dāng)?shù)奶弁丛u(píng)估工具,疼痛的社區(qū)管理,疼痛的常見病因,直接刺激機(jī)械性 ：外傷、車禍、手術(shù)、注射、檢查… 物理化學(xué)性 ：冷、熱、光電、酸堿、毒氣、藥物…生物性：

11、毒蛇、蜂、蚊等生物毒素炎 癥感染性炎癥、無菌性炎癥 缺 /出血心絞痛、心肌梗塞、動(dòng)靜脈拴塞、脈管炎…代謝性因素糖尿病性末梢神經(jīng)炎、痛風(fēng)癌性疼痛腫瘤壓迫和浸潤(rùn)神經(jīng)、臟器、血管、骨、粘膜引起潰瘍，造成中空臟器或?qū)嵸|(zhì)臟器的管道系統(tǒng)或血管梗塞,鎮(zhèn)痛目的：解除或緩解疼痛改善不良體驗(yàn)減少藥物的不良反應(yīng)提高生活質(zhì)量,鎮(zhèn)痛治療的原則和目的,治療原則：重視健康宣教選擇合理評(píng)估盡早治療疼痛提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛,常

12、見疼痛診療流程,疼痛,病史,伴隨癥狀,職業(yè),疼痛的誘發(fā)因素和發(fā)病情況,疼痛性質(zhì),疼痛部位,體格檢查,鎮(zhèn)痛治療*,無伴隨癥狀及特殊體征,*包括普通頭痛、慢性腰背痛無特殊禁忌癥、牙痛、術(shù)后痛、確診關(guān)節(jié)炎等,伴隨癥狀,診斷明確,存在放射痛、牽涉痛、燒灼痛、神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常、急腹癥等,轉(zhuǎn)診行進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查,臨床診療指南疼痛學(xué)分冊(cè)臨床疼痛治療學(xué),鎮(zhèn)痛應(yīng)首先選用NSIAD藥物,孫燕，顧慰萍．癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則[M]．北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社

13、，1999，5．,,,,強(qiáng)阿片±非甾體抗炎藥±輔助藥：?jiǎn)岱?弱阿片±非甾體抗炎藥±輔助藥：可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多等,非甾體抗炎藥±輔助藥：阿司匹林、布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚等,WHO疼痛治療三階梯,,一項(xiàng)來自美國(guó)2002年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在52~77歲的女性患者中，有10.8%的患者每周6-7天都在接受NSAIDs進(jìn)行鎮(zhèn)痛、抗炎治療，還有26.7%的患者每周至少有1天接受這種治療2,

14、NSAIDs兼?zhèn)滏?zhèn)痛、抗炎作用，臨床應(yīng)用廣泛,,,對(duì)乙酰氨基酚,NSAIDs(除對(duì)乙酰氨基酚),,鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛+抗炎,鎮(zhèn)痛,阿片類藥物,臨床常用鎮(zhèn)痛藥1,孫燕等，《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》,2004:28-29Recommendations for Use of Selective and Nonselective Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: An America

15、n College of Rheumatology White Paper. 2008:1058-1073,NSAIDs鎮(zhèn)痛機(jī)制,NSAIDs(解熱、鎮(zhèn)痛、消炎),花生四烯酸,,前列腺素,COX-2,前列腺素,,,血管擴(kuò)張、通透性增加局部充血、水腫、疼痛增強(qiáng)緩激肽的致炎作用,,COX-1,,,保證胃粘膜完整，腎、血小板功能正常,(廣泛存在于各種組織中),,,塞來昔布(西樂葆)羅非昔布(萬(wàn)絡(luò))伐地考昔,,-,-,-,,炎癥、創(chuàng)

16、傷、腫瘤刺激,生理刺激,,,NSAID治療急、慢性疼痛,急性張力性疼痛：首選 (肌肉骨骼創(chuàng)傷、手術(shù)相關(guān)疼痛、頭痛、痛經(jīng)等)非癌性慢性疼痛癌性疼痛,強(qiáng)阿片藥 + NSAIDs,口服弱阿片藥+NSAIDs,NSAIDs,,,NSAIDs 作用特點(diǎn),解熱、鎮(zhèn)痛、消炎： 除對(duì)乙酰氨基酚封頂(ceiling effect)效應(yīng)副作用： 胃腸道、凝血功能、腎功能損害、 心血管(除阿司匹林)協(xié)同：

17、阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用，減少用量約30％,常用NSAIDs,常用非昔布類NSAIDs阿司匹林布洛芬吲哚美辛雙氯芬酸萘普生美洛昔康奈丁美酮酮洛酸,選擇性COX2抑制劑 塞來昔布 (西樂葆),鎮(zhèn)痛藥物的合理選擇——有效性與安全性,有效性： -長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛藥物的優(yōu)勢(shì) -重要的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間 -關(guān)注藥物鎮(zhèn)痛有效率,,推薦使用—有效性,如果患者的藥物毒性反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)低, 那么應(yīng)該首先考慮給與 最便宜藥物最低有效劑量

18、治療低劑量NSAIDs比高劑量安全如果不考慮藥物的毒性差別的話，目前沒有有力的證據(jù)證實(shí)一種藥物比另外一種更有效有些患者表現(xiàn)為對(duì)不同的藥物反應(yīng)不同,Recommendations for Use of Selective and Nonselective Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: An American College of Rheumatology White Paper. 2

19、008:1058-1073,鎮(zhèn)痛藥物的合理選擇——起效快,重要的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間——約80%疼痛患者認(rèn)為快速鎮(zhèn)痛十分重要,,,,>24 Hour,?p<0.05 vs 安慰劑,32 Min,30 Min,28 Min,26 Min,24 Min,安慰劑 (n=57),布洛芬400 mg? (n=57),不同藥物起效時(shí)間不同,塞來昔布400 mg? (n=57),Cheung R et al. Clin Ther 2007;29

20、 Suppl:2498-2510.,,,,,鎮(zhèn)痛藥物的合理選擇——作用持久,長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛藥物優(yōu)勢(shì)： - 減少服藥次數(shù)，提高患者順應(yīng)性 - 平穩(wěn)血藥濃度，避免峰谷現(xiàn)象，降低藥物毒副作用 - 減少用藥總劑量，可用最小劑量達(dá)到最大藥效,NSAIDs對(duì)消化道的影響,消化道：30％，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率1～3％①對(duì)胃粘膜的直接刺激作用②濃度高時(shí)興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū)(CTZ)引起嘔吐 ③抑制

21、了PG對(duì)胃粘膜的保護(hù)作用,胃腸道出血所致住院和死亡1/3與服用NSAID相關(guān),Am J Gastroenterol 2005，100：1685,不同NSAID藥物安全性不同,嚴(yán)重腸胃不良反應(yīng),嚴(yán)重不良反應(yīng),導(dǎo)致死亡,Reference: 英國(guó)藥物安全委員會(huì)調(diào)查報(bào)告,應(yīng)用NSAID注意事項(xiàng),NSAIDs和劑量的個(gè)體化避免同時(shí)服用兩種或兩種以上NSAIDs飯后服藥或使用腸溶制劑（除COX2抑制劑）如口服腸胃不能耐受時(shí)，可選用另外途徑給