梅毒工作培訓(xùn)講稿概要

1、梅毒,2010年報(bào)告梅毒385，687例，死亡74例，報(bào)告發(fā)病率28.9/10萬(wàn)，較2009年增長(zhǎng)17.2%，居乙類法定傳染病發(fā)病第3位,梅毒螺旋體的特征,小而纖細(xì)的螺旋狀微生物，有6~12個(gè)規(guī)則的螺旋，螺旋整齊，數(shù)目固定基本結(jié)構(gòu)為一原生質(zhì)的圓柱體，為兩層膜所圍繞折光性強(qiáng)，較其他螺旋體亮運(yùn)動(dòng)緩慢而有規(guī)律，有三種運(yùn)動(dòng)方式 -圍繞其長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng) -伸縮其螺旋間距離移動(dòng) -彎曲扭動(dòng)如蛇形,梅毒螺旋體的特征,人是梅毒

2、螺旋體的唯一自然宿主梅毒螺旋體不能在體外培養(yǎng)繁殖最適生存溫度是37°C，離開人體很快死亡煮沸、干燥、肥皂水以及一般的消毒劑如雙氧水、酒精等很容易將其殺滅,傳染途徑,性接觸是主要的傳染途徑未經(jīng)治療的患者在感染后的一年內(nèi)最具有傳染性隨著病期的延長(zhǎng)，傳染性越來越小到感染后4年，通過性接觸一般無傳染性,傳染途徑,在妊娠的任何階段，梅毒螺旋體均可通過胎盤傳染未經(jīng)治療者，雖已無性傳播（病期＞2年），但妊娠時(shí)仍可傳染給胎兒，病

3、期越長(zhǎng)，傳染性越小早期梅毒的母親發(fā)生流產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒先天性梅毒或新生兒死亡率高于晚期梅毒的母親,未經(jīng)治療梅毒的病程,致病機(jī)理,梅毒螺旋體→ 破損皮膚及粘膜→2~4周潛伏期→局部大量繁殖→硬下疳→經(jīng)過1~2個(gè)月→自行消失→附近淋巴結(jié)→血液播散→全身組織和器官→二期梅毒→三期梅毒 →心血管、神經(jīng)等損害,一期梅毒臨床表現(xiàn),潛伏期2~4周表現(xiàn) -硬下疳 -腹股溝淋巴結(jié)腫大,硬下疳的特點(diǎn),發(fā)生部位幾乎都位于生

4、殖器觸診時(shí)有軟骨樣硬度無疼痛與壓痛（無繼發(fā)感染時(shí)）損害數(shù)目通常僅一個(gè)損害表面清潔不經(jīng)治療可在3~8周內(nèi)自然消失，不留痕跡或留有輕度萎縮性瘢痕,腹股溝淋巴結(jié)腫大的特點(diǎn),如手指頭大小，較硬，彼此散在不融合無疼痛及壓痛表面皮膚無紅腫熱不化膿穿刺液中含有梅毒螺旋體,二期梅毒,梅毒螺旋體由局部經(jīng)淋巴結(jié)進(jìn)入血液，在人體內(nèi)大量繁殖播散后出現(xiàn)全身表現(xiàn)一般發(fā)生在感染后8~12周或硬下疳出現(xiàn)后6~8周皮疹，多分布于軀干和四肢，為暗紅色

5、或淡褐色環(huán)狀脫屑性斑疹扁平濕疣，好發(fā)于肛周、外生殖器等皮膚相互摩擦和潮濕部位，由扁平濕丘疹融合而成，界限清楚，表面糜爛粘膜斑，分布于唇及面頰的內(nèi)側(cè)面，舌、咽、扁桃體、喉部或生殖器部位，粘膜紅腫、淺糜爛、圓形、上覆灰白色滲出物，無疼痛,二期梅毒,梅毒性脫發(fā)骨損害眼梅毒神經(jīng)梅毒,三期梅毒（晚期梅毒）,樹膠腫性梅毒心血管梅毒神經(jīng)梅毒,先天梅毒（胎傳梅毒）,胎兒在母體內(nèi)通過血源途徑感染所致不發(fā)生硬下疳，常有較為嚴(yán)重的內(nèi)臟損害＜

6、2歲為早期先天梅毒，＞2歲為晚期先天梅毒,潛伏梅毒,無臨床癥狀，梅毒血清反應(yīng)陽(yáng)性，無其他可引起梅毒血清反應(yīng)陽(yáng)性的疾病存在，腦脊液正?？赡苁遣∪穗m未經(jīng)治療但感染輕，或抵抗力強(qiáng)，或治療劑量不足引起病期在2年以內(nèi)，為早期潛伏，病期在2年以上，為晚期潛伏梅毒,梅毒實(shí)驗(yàn)室診斷,-暗視野顯微鏡檢查 -梅毒血清學(xué)試驗(yàn) -組織病理學(xué),暗視野顯微鏡檢查,一期或二期梅毒的皮膚或粘膜損害，淋巴結(jié)穿刺液陰性結(jié)果不能排除梅毒 -螺旋體數(shù)量

7、不足 -已用過抗生素或某些外用藥 -損害接近自然消退,梅毒血清學(xué)試驗(yàn),非梅毒螺旋體抗原試驗(yàn) VDRL RPR TRUST梅毒螺旋體抗原試驗(yàn) TPPA ELISA RT FTA-ABS,RPR,原理：梅毒感染后，破壞人體組織，釋放抗原性心磷脂，刺激機(jī)體產(chǎn)生反應(yīng)素定性和定量試驗(yàn)臨床意義 -可用于療效觀察、判定復(fù)發(fā)及再感染，適用于普查、婚檢、產(chǎn)前檢查及其他健康體檢 -可能有生物學(xué)假陽(yáng)

8、性（滴度常＜1：8）：急性發(fā)熱性傳染病、妊娠、吸毒、膠原性疾?。⊿LE，類風(fēng)關(guān)）,TPPA定性試驗(yàn)臨床意義,敏感性和特異性高，是梅毒確診試驗(yàn)。對(duì)未經(jīng)治療的梅毒的敏感性一期76%、二期100%、潛伏97%、晚期94%，特異性99%一般不會(huì)陰轉(zhuǎn)，因此不作為療效觀察指標(biāo)。但部分早期梅毒經(jīng)有效治療可以轉(zhuǎn)陰生物學(xué)假陽(yáng)性（1%）：SLE、麻風(fēng),梅毒血清學(xué)試驗(yàn)的結(jié)果解釋,RPR+ TPPA-：RPR假陽(yáng)性RPR+ TPPA+：現(xiàn)癥梅毒，部分

9、晚期梅毒RPR- TPPA+：極早期梅毒，以往感染過梅毒，早期梅毒治療后，部分晚期梅毒RPR- TPPA-：排除梅毒感染，HIV/AIDS患者合并梅毒感染,一、二期梅毒診斷,疑似病例：應(yīng)同時(shí)符合臨床表現(xiàn)和非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性，可有或無流行病學(xué)史確診病例：應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和暗視野顯微鏡檢查陽(yáng)性、梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性中的任一項(xiàng),三期梅毒,疑似病例：應(yīng)同時(shí)符合臨床表現(xiàn)和非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性，可

10、有或無流行病學(xué)史確診病例：應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性和組織病理學(xué)異常中的任一項(xiàng),隱性梅毒（潛伏梅毒）,疑似病例：符合非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性，而無臨床表現(xiàn)者確診病例：應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和、梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性，腦脊液檢查無異常,先天梅毒,疑似病例：應(yīng)同時(shí)符合流行病學(xué)史，臨床表現(xiàn)和非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性，并且大于母親滴度4倍以上或隨訪3個(gè)月滴度增加確診病例：應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的

11、要求和暗視野顯微鏡檢查陽(yáng)性、梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性中的任一項(xiàng),梅毒的治療,及時(shí)治療，及早治療規(guī)則而且足量的治療 -早期梅毒未經(jīng)治療，25%有嚴(yán)重?fù)p害發(fā)生，而接受不適當(dāng)治療的則為35%~40%，比未經(jīng)治療者結(jié)果更差。說明不規(guī)則治療可增多復(fù)發(fā)及促使晚期損害提前發(fā)生治療后隨訪足夠的時(shí)間,治療（美國(guó)CDC2010年）,早期梅毒（包括一期、二期及病期在兩年內(nèi)的潛伏梅毒）推薦方案 -芐星青霉素240萬(wàn)U，單劑肌注 -青霉

12、素過敏者：多西環(huán)素100mg，每日2次，連服14天；鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次，連服14天,治療（美國(guó)CDC2010年）,晚期梅毒（三期梅毒、晚期潛伏梅毒或不能確定病期的潛伏梅毒、二期復(fù)發(fā)梅毒） -芐星青霉素240萬(wàn)U，每周一次，共3次 -青霉素過敏者：多西環(huán)素100mg，每日2次，連服28天；鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次，連服28天,治療（美國(guó)CDC2010年）,神經(jīng)梅毒推薦方案 -水劑青霉素G，1800~24

13、00萬(wàn)U靜脈滴注(300~400萬(wàn)U，每4h1次，連續(xù)10~14天） -替代方案：普魯卡因青霉素，240萬(wàn)單位，每日1次肌注，同時(shí)口服丙磺舒，每次0.5g，每日4次，共10~14天 -上述療法可接以芐星青霉素，每周240萬(wàn)U，肌注，共3次,治療（美國(guó)CDC2010年）,妊娠期梅毒 -采用相應(yīng)病期的青霉素療法。青霉素過敏者，建議青霉素脫敏后以青霉素治療,治療（中國(guó)CDC2007年）,早期梅毒推薦方案 -普魯卡因青霉

14、素G80萬(wàn)U，每日1次，肌注，連續(xù)15天 -芐星青霉素240萬(wàn)U，每周一次，共2~3次 -青霉素過敏者：多西環(huán)素100mg，每日2次，連服15天；鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次，連服15天；紅霉素500mg，每日4次，連服15天 -替代方案：頭孢曲松1g，每日1次，肌注或靜脈給藥，連續(xù)10天,治療（中國(guó)CDC2007年）,晚期梅毒 -普魯卡因青霉素G80萬(wàn)U，每日1次，肌注，連續(xù)20天，可以給第二療程，療程間停藥

15、2周 -芐星青霉素G240萬(wàn)U，每周一次，共3次 -青霉素過敏者：多西環(huán)素100mg，每日2次，連服30天；鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次，連服30天；紅霉素500mg，每日4次，連服30天,治療（中國(guó)CDC2007年）,神經(jīng)梅毒 -水劑青霉素G，1800~2400萬(wàn)U靜脈滴注(300~400萬(wàn)U，每4h1次，連續(xù)10~14天）。繼以芐星青霉素G，每周240萬(wàn)U，肌注，共3次 -普魯卡因青霉素，240萬(wàn)U，每日1

16、次肌注，同時(shí)口服丙磺舒，每次0.5g，每日4次，共10~14天。必要時(shí)繼以芐星青霉素，每周240萬(wàn)U，肌注，共3次 -替代方案：頭孢曲松2g，每日1次，肌注或靜脈給藥，連續(xù)10~14天,治療（中國(guó)CDC2007年）,妊娠期梅毒 -普魯卡因青霉素G80萬(wàn)U，每日1次，肌注，連續(xù)15天 -芐星青霉素G240萬(wàn)U，每周一次，共3次 -對(duì)青霉素過敏者，用紅霉素治療（禁用四環(huán)素）。服法及劑量與非妊娠病人相同，但其所生嬰兒應(yīng)

17、該用青霉素再治療，因?yàn)榧t霉素不能通過胎盤。上述方案在妊娠最初3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用一療程，妊娠末3個(gè)月再用一療程,梅毒螺旋體的耐藥問題,目前尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)青霉素產(chǎn)生明確耐藥，但已發(fā)現(xiàn)在使用推薦劑量的青霉素治療后，病人的體液。CSF、內(nèi)耳等處仍可發(fā)現(xiàn)病原體持續(xù)存在近年來連續(xù)發(fā)現(xiàn)對(duì)阿奇霉素耐藥的現(xiàn)象,梅毒治療的注意事項(xiàng),療效取決于：選用的藥物、劑量、療程、梅毒的病期、以及機(jī)體的免疫力早期梅毒的青霉素治療療效好，RPR一般在6~12個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰，但TPH

18、A或TPPA不會(huì)轉(zhuǎn)陰早期梅毒出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)及血清抵抗應(yīng)予復(fù)治，如RPR滴度長(zhǎng)時(shí)間較高（如1：8＞1年）給予復(fù)治。在復(fù)治前最好做腦脊液檢查，以防有隱性神經(jīng)梅毒晚期梅毒只有青霉素療效較好，組織損傷及破壞不能恢復(fù)而遺留瘢痕，RPR一般不能陰轉(zhuǎn),吉海反應(yīng),多發(fā)生于早期梅毒青霉素治療后。一期梅毒發(fā)生率為50%，二期為75%。晚期梅毒發(fā)生率較低，但危害性更大，胎傳梅毒多發(fā)生于生后6個(gè)月內(nèi)的梅毒兒。吉海反應(yīng)可導(dǎo)致孕婦的早產(chǎn)和胎兒窘迫，但不應(yīng)就此而不

19、治療或推遲治療。發(fā)生機(jī)理：可能是因?yàn)槊范韭菪w被殺滅，釋放出大量異性蛋白及內(nèi)毒素，引起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng),吉海反應(yīng),表現(xiàn)：給藥后的4小時(shí)發(fā)生，8小時(shí)達(dá)高峰，24小時(shí)結(jié)束。全身不適，體溫升高，頭痛，寒戰(zhàn)，外周血管收縮伴血壓升高，心動(dòng)過速，惡心，嘔吐，肌肉關(guān)節(jié)酸痛，繼之出現(xiàn)外周血管舒張和血壓下降，原有梅毒損害加劇處理：休息，對(duì)癥處理，予阿司匹林及安定，必要時(shí)住院治療預(yù)防：在治療前1天予潑尼松20mg，分2次服用，連續(xù)3天,治療觀察及判愈,

20、在治療后的3、6、12、18、24（亦可延至36個(gè)月）時(shí)，作臨床和血清學(xué)隨訪，RPR抗體滴度應(yīng)有4倍以上的下降，說明治療有效,血清固定,少數(shù)患者在抗梅治療后，非梅毒螺旋體抗體滴度下降至一定程度就不再下降，而長(zhǎng)期維持在低滴度，即為血清固定現(xiàn)象原因 -抗梅治療不規(guī)則，藥物劑量不足 -梅毒的病期、類型及開始治療的時(shí)間早晚 -有過復(fù)發(fā)或再感染，體內(nèi)仍有潛在的病灶 -隱性神經(jīng)梅毒 -合并HIV感染,血清固定,處理

21、 -如因藥物劑量不足或治療不規(guī)則應(yīng)該補(bǔ)治一個(gè)療程 -進(jìn)行全面體檢，包括神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查，及早發(fā)現(xiàn)無癥狀神經(jīng)梅毒、心血管梅毒。必要時(shí)作HIV檢測(cè) -嚴(yán)格定期隨訪，如滴度有上升趨勢(shì)，應(yīng)予復(fù)治,性伴處理,如果性伴的梅毒血清學(xué)檢查陽(yáng)性，應(yīng)立即開始抗梅治療如果為陰性，推薦6周后和3個(gè)月后再次復(fù)查。如果不能保證其后的隨訪檢查，建議進(jìn)行預(yù)防性抗梅治療如果性伴無法立即做血清學(xué)檢查，也應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗梅治療早期梅毒傳染性強(qiáng)，因此在