李可中醫(yī)藥學(xué)術(shù)思想之寒溫融于一爐一

1、李可中醫(yī)藥學(xué)術(shù)思想之寒溫融于一爐,南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院李可中醫(yī)藥學(xué)術(shù)流派國家傳承基地呂 英,治病求本（混元一氣）,《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本。”對“本”的理解在臨證實(shí)踐時(shí)非常重要。本（先天腎氣與后天胃氣構(gòu)成的混元一氣）雖不可視，卻又時(shí)時(shí)刻刻不離人體而以無形之氣顯現(xiàn)（一氣周流，四季五方一元?dú)猓?陰陽,“人之元?dú)猓谀I?！备鶜庵冈?dú)?/p>

2、在后天北方的體現(xiàn)，俱生生之力，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到的“冬氣”、“閉藏”同一內(nèi)涵，包括了腎之“主蟄”、“封藏之本”之功能，可用后天八卦中坎卦?表示。根氣既包括陰，也包括陽。,陽,“人之生機(jī)以陽為主?！薄兑捉?jīng)·彖》曰：“大哉乾元，萬物資始，乃統(tǒng)天。至哉坤元，萬物資生，乃順承天。”《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！薄端貑?#183;陰陽應(yīng)象大論》曰：“陽生陰長，陽殺陰藏?！睅煾咐羁衫?/p>

3、中醫(yī)認(rèn)為：“人身上哪里看到陽氣，哪里就有病了，或者人身上哪里陽氣不到，哪里就有病了?！?師父語錄,“正邪交爭的焦點(diǎn)，全看陽氣的消長進(jìn)退，陽虛則病，陽衰則危，陽復(fù)則生，陽去則死；陽氣易傷難復(fù)，故陽常不足。暴病多亡陽，久病多傷陽，傷寒三陰多死證，死于亡陽。老人涕淚自流，小便失禁，乃真陽衰，不能統(tǒng)束諸陰。老人無疾而終，形在神去，便是一具死的軀殼。一部傷寒論113方，使用附子、桂枝、干姜者即達(dá)90方，可見醫(yī)圣對陽的重視，曰溫陽，曰養(yǎng)陽，曰助陽，

4、曰救陽，對生命之本的陽氣，是何等的曲意呵護(hù)，關(guān)懷備至!” ——《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯》P381,,李中梓——《醫(yī)宗必讀》：“寒之不寒，責(zé)之無水，熱之不熱，責(zé)其無火”王松如——《溫病正宗》：“肝膽為成溫之源，腸胃為成溫之藪”,五臟之火與六淫外邪之火不可混淆,師父李可老中醫(yī)：五臟之火與六淫外邪之火不可混淆。程鐘齡：賊火、子火趙獻(xiàn)可：相火龍雷論,《醫(yī)貫·相火龍雷論》,火有人火，有相火。人

5、火者，所謂燎原之火也。遇草而爇(ruò)，得木而燔，可以濕伏，可以水滅，可以直折。黃連之屬，可以制之。相火者，龍火也，雷火也。得濕則焫(ruò)，遇水則燔。不知其性，而以水折之，以濕攻之，適足以光焰燭天，物窮方止矣。識其性者，以火逐之，則焰灼自消，炎光撲滅。古書瀉火之法，意蓋如此。今人率以黃柏治相火，殊不知此相火者，寄于肝腎之間。此乃水中之火，龍雷之火也。,《醫(yī)貫·相火龍雷論》,若用黃柏苦寒之藥，又是水滅

6、濕伏，龍雷之火愈發(fā)矣。龍雷之火，每當(dāng)濃陰驟雨之時(shí)，火焰愈熾。或燒毀房屋，或擊碎木石，其勢誠不可抗。惟太陽一照，火自消滅。此得水則熾，得火則滅之一驗(yàn)也。,時(shí)立氣布,《周易·系辭》曰：“是故法象莫大乎天地，變通莫大乎四時(shí)，懸象著明莫大乎日月?！薄端貑?#183;氣交變大論》曰：“善言天者，必應(yīng)于人，善言古者，必驗(yàn)于今，善言氣者，必彰于物，善言應(yīng)者，同天地之化，善言化言變者，通神明之理。 ”《素問·六節(jié)藏象論》曰：“五

7、運(yùn)相襲，而皆治之，終期之日，周而復(fù)始，時(shí)立氣布，如環(huán)無端，候亦同法。故曰：不知年之所加，氣之盛衰，虛實(shí)之所起，不可以為工矣?！?《傷寒論》之六經(jīng)見證，乃百病之提綱,“傷寒六經(jīng)辨證之法，統(tǒng)病機(jī)而執(zhí)萬病之牛耳，則萬病無所遁形。‘病’可以有千種萬種，但病機(jī)則不出六經(jīng)八綱之范圍。正是內(nèi)經(jīng)‘知其要者，一言而終’的明訓(xùn)，執(zhí)簡馭繁，萬病一理?！薄爸倬皩W(xué)說是中醫(yī)學(xué)活的靈魂，也是破解世界性醫(yī)學(xué)難題的一把金鑰匙?！?——《李可

8、老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯》P45,六氣為一氣的變現(xiàn),氣象萬千癥為象：雜、薄病機(jī)為本由博返約,,張仲景：傷寒——陽（六經(jīng)之全書）薛生白：濕溫——脾葉天士：溫?zé)帷螀蔷贤ǎ簻夭l辨——三焦 上焦范圍可涉及：心包、心、肺、胃、肝王孟英：溫?zé)峤?jīng)緯,三焦,上焦篇：太陰溫病清宮湯（蓮心、麥冬）、安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹清營湯——紫雪丹溫開（夾濕重）——蘇合香丸中焦篇：大承氣湯、小承氣湯、

9、調(diào)胃承氣湯（牛黃承氣湯、導(dǎo)赤承氣湯、宣白承氣湯、增液承氣湯、護(hù)胃承氣湯、新加黃龍湯、陷胸承氣湯）下焦篇：三甲復(fù)脈湯、小定風(fēng)珠、大定風(fēng)珠 實(shí)風(fēng)：羚角鉤藤湯,伏氣與新感,有是氣，有是證，有是病，用是藥凡病皆為本氣自病，陰陽表里寒熱虛實(shí)八綱統(tǒng)為一氣。無論外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦、金刃蟲獸所傷，六氣不可分。部位：（六經(jīng)）深淺、輕重、臟腑、經(jīng)絡(luò)相互關(guān)系（線路）無偏不成家，成家必不偏,金木者，生成之終

10、始也,六氣是一氣的變現(xiàn)——軸心,重癥肌無力？ graves眼病病史,病例一,初診：2014-10-27,姓名：賴某性別：女年齡：24歲主訴：右側(cè)眼瞼下垂伴眼瞼浮腫6年余,,現(xiàn)病史：患者2008年無明顯誘因出現(xiàn)雙目外凸，右側(cè)眼瞼下垂伴浮腫，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，考慮為“眼底肌肉肥厚”，行手術(shù)治療后未見好轉(zhuǎn)。2010年于廣醫(yī)二院就診，診斷為：甲狀腺正常型graves眼病，后又考慮診斷：重癥肌無力？自身免疫性甲狀腺疾??？經(jīng)激素沖擊治療后右

11、眼瞼浮腫減輕，右眼瞼下垂稍好轉(zhuǎn)，現(xiàn)服強(qiáng)的松，5mg×3片，qd。,,刻診：右眼瞼下垂；右眼瞼輕微浮腫；左眼球外凸；2014年9月20日廣醫(yī)二院查甲功5項(xiàng)示：甲狀腺過氧化物酶抗體：56.38 KIU/L（0-5.6）FT3，F(xiàn)T4，TSH，A-TG均正常,,精神耐力可；四肢肌力可；無明顯怕冷怕熱；汗出正常；極少感冒發(fā)熱；易“上火”，表現(xiàn)為咽痛，口腔潰瘍；可耐受雪糕；納眠可；平素大便2-3日一解，質(zhì)軟，順暢，無

12、腹脹；小便調(diào)；,Lmp：3/10；量少，色鮮紅或暗紅，無血塊，無痛經(jīng)；白帶正常；舌淡紅，苔黃膩嫩剝脫；脈沉細(xì)。,,,摶氣致柔方加味,生山茱萸30g紅參30g 生龍骨30g生牡蠣30g炙甘草30g黃芪45g柴胡10g升麻10g桔梗10g桂枝75g煅牡蠣75g石膏15g茯苓45g白芍45g甘草10g5劑用法：每日1劑，每劑加水1300ml，一直文火煮1.5小時(shí)以上，煮取200ml，分

13、2次服。,二診：2014-11-3,右眼瞼下垂減輕；右眼瞼輕微浮腫消失；左眼球外凸減輕；現(xiàn)口服用強(qiáng)的松，5mg×3片，qd；余癥狀同前；舌淡紅，苔薄白剝脫；脈沉細(xì)滑。,,一診,二診,摶氣致柔方加味,生山茱萸30g紅參30g生龍骨30g生牡蠣30g炙甘草30g黃芪45g柴胡10g升麻10g桔梗10g桂枝75g煅牡蠣75g石膏15g茯苓45g白芍45g甘草10g熟地黃45g

14、澤瀉30g5劑用法：每日1劑，每劑加水1300ml，一直文火煮1.5小時(shí)以上，煮取200ml，分2次服。,三診：2014-11-10,右眼瞼基本復(fù)常；左眼球外凸進(jìn)一步減輕；現(xiàn)口服強(qiáng)的松，5mg×2.5#，qd；余癥狀同前；舌淡紅，苔黃膩，左側(cè)剝脫；脈沉細(xì)。,,,二診,三診,一診,三診,一診,三診,摶氣致柔方加味,生山茱萸30g紅參30g生龍骨30g生牡蠣30g炙甘草30g黃芪45g柴胡10g

15、升麻10g桔梗10g桂枝75g煅牡蠣75g石膏15g茯苓60g白芍60g甘草15g熟地黃30g澤瀉60g酒大黃10g7劑用法：每2日1劑，每劑加水1500ml，一直文火煮1.5小時(shí)以上，煮取300ml，分2日，每日分2次服。,低熱5天，高熱2天,病例二,,《素問·熱論》曰：“人之傷于寒也，則為病熱，熱雖甚不死；其兩感于寒而病者，必不免于死?！贝司渲兄安帷敝缸C候，非病名。寒邪侵襲，標(biāo)

16、熱本寒，陰精未傷，陽氣尚強(qiáng)，是以不死。,初診：2014-6-30,姓名：陳某性別：男年齡：52歲主訴：低熱5天，高熱2天,現(xiàn)病史：患者7日前出現(xiàn)低熱伴咳嗽，口服消炎藥及咳嗽藥水后癥狀無改善，前日（28/6）開始高熱，遂住院治療，經(jīng)常規(guī)治療后高熱未緩解并持續(xù)至今。30/6晚20:30中醫(yī)接診，當(dāng)時(shí)體溫38.8℃，全身膚熱滾燙，無汗，畏寒，體溫高至39℃以上時(shí)伴寒戰(zhàn)，寒戰(zhàn)后體溫增高、無汗。全身肌肉痠痛，肢節(jié)煩疼，咽干、癢、微痛。飲水量

17、多，溫涼均可，小便調(diào)。時(shí)有咳嗽，有痰，難咯出，痰色黃。外敷冰袋及服用美林汗出后體溫可降至38℃，約3小時(shí)后高熱反復(fù)。納可，今日未排解大便。面色通紅，舌暗郁紅，苔白黃略膩；脈寸關(guān)洪大尺沉。,,既往史：患者2月前因間質(zhì)性肺炎住院治療，未痊愈。本次發(fā)病前曾長時(shí)間在戶外曬太陽，近期工作相對勞累，夏至曾食用狗肉。,,石膏250g生曬參45g桂枝45g赤白芍各45g麻黃5g細(xì)辛5g烏梅30g生半夏65g大棗12枚黃芩4

18、5g蒸附片30g干姜30g炙甘草60g生姜45g 冰糖30g1劑用法：加水2000ml，大火煮開后轉(zhuǎn)小火煮1小時(shí)以上，煮取300ml，分2次服。,重點(diǎn)病機(jī)線路分析,1、患者寒戰(zhàn)、高熱卻無汗說明少厥陰本氣已虛——四逆湯、烏梅。2、多次服退熱藥后大汗出、熱退，繼之高熱及之前低熱5天——虛人（氣陰 、人參冰糖）。3、頭痛，通身發(fā)熱滾燙，飲大量常溫水，當(dāng)日解大便一次——陽明經(jīng)熱或太陽標(biāo)熱。,重點(diǎn)病機(jī)線路分析,4、無

19、汗，身痛尤肢節(jié)煩痛，本屬表閉，當(dāng)用麻黃湯，但少陰已虛，則為麻黃附子細(xì)辛湯。5、曾有汗出，肢節(jié)煩痛，頭痛伴高熱后納好飲多但無矢氣，咽微痛——甲膽兼南方郁熱，桂枝湯加白芍、黃芩。6、咳不多，聲深沉，痰難咯，質(zhì)稀粘，偶略白黃，自4月間肺改變至今——生半夏、黃芩。,,22:20服藥前測體溫為39.4℃；22:25服藥100ml，藥后10分鐘從額頭開始出汗，漸及全身透汗，熱漸退，23:45安然入睡，2:00測體溫為37.3℃。2:30服藥

20、50ml后繼續(xù)安然入睡。,,7月1日早上查房：7:30測體溫為37.3℃。精神較昨日明顯好轉(zhuǎn)。夜間有矢氣，晨起排解兩次大便，第二次大便為黑色溏泥樣帶泡沫大便。咳嗽，有痰，痰較前易咯出。舌淡紅，苔薄黃；脈細(xì)滑和緩略緊。囑停藥，30g白糖融入150ml水中飲用。,,7月1日下午查房：15:00測體溫為38.9℃。15:30測體溫為38.6 ℃ ；略煩躁，納佳。共排解大便4次，皆為黑色溏泥樣帶泡沫大便。舌略郁紅，苔薄黃，脈

21、細(xì)弦緊。,千金葦莖湯、姜辛味夏,生石膏125g生曬參45g生半夏65g麻黃5g細(xì)辛10g桂枝15g赤芍45g炙甘草60g蒸附片30g干姜30g烏梅30g五味子10g黃芩45g桃仁15g苦杏仁15g大棗10枚薏苡仁45g滑石30g冰糖30g1劑，用法：加水1500ml，一直文火煮2小時(shí)以上，煮取450ml，分2次服。,重點(diǎn)病機(jī)線路分析,1、間質(zhì)性肺炎根源為寒，需用麻黃附子細(xì)辛湯

22、益元陽，托透伏寒。2、取意《千金》葦莖湯，加用薏苡仁、杏仁、桃仁，未加葦莖，因有黃芩清肺熱。3、局部有濕毒化熱，取薏苡附子敗醬散之意，加用薏苡仁。4、局部有水熱氣結(jié)，用六一散開水熱氣結(jié)，杏仁開肺，薏苡仁滲利，分殺邪氣，給邪以出路。,7月1日夜間查房：18:30測體溫為38.4℃，服上方100ml，半小時(shí)后測體溫為38.1 ℃ ，全身有微汗出。21:00測體溫為37.5 ℃ ，服藥100ml。21:30測體溫為38.1 ℃ 。

23、23:00測體溫為37.5 ℃ ，服藥100ml。24:30服藥100ml 。次日清晨測體溫為36.4 ℃ 。次日清晨排解兩次黑色溏泥樣帶泡沫大便。,泡服方,生曬參10g刨附片3g干姜2g炙甘草9g生山茱萸3g烏梅1粒冰糖5g3劑用法：每日1劑，加沸水300ml，燜燒杯泡30分鐘，代茶飲。,泡服方及食療,7月2日查房：體溫恢復(fù)正常。囑繼服上方2劑，每日1劑。每日進(jìn)食水蜜桃2個(gè)，溫度適中的進(jìn)

24、口檸檬蜂蜜水適量。,發(fā)熱查因,病例三,《靈樞·熱病》曰：“熱病已得汗而脈尚躁盛，此陰脈之極也，死；其得汗而脈靜者，生?！薄盁岵≌撸}尚盛躁而不得汗者，此陽脈之極也，死；脈盛躁得汗靜者，生?！薄澳坎幻鳎瑹岵灰颜咚??！薄吧啾緺€，熱不已者死?！薄八锜嵴咚??！薄盁岫d者死。”上述乃熱病已至火勢燎原而風(fēng)生，風(fēng)火相乘，精血枯竭。,,《素問·刺熱》曰：“諸治熱病，以飲之寒水，乃刺之；必寒衣之，居止寒處，身寒而止也?！?

25、,姓名：陳某性別：女年齡：79歲發(fā)熱查因,2014-10-3會診記錄,2014年9月1日因“反復(fù)胸悶7年余，加重伴氣促3天”入住老年病科，體查：神志清，自主體位，口唇無發(fā)紺。頸靜脈充盈，呼吸促，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音粗，左肺可聞及少許濕性啰音。心界正常，心率90次/分。律不齊。各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛。肝、脾于肋緣下未觸及。雙下肢無浮腫。,目前診斷：1、發(fā)熱查因：肺炎？2、膿毒血癥 3、冠心病 急性冠脈

26、綜合征 心界不大 陣發(fā)性房顫 心功能IV級 PCI術(shù)后 4、高血壓病3級 極高危 5、2型糖尿病 糖尿病酮癥。現(xiàn)因經(jīng)“美平、萬古霉素、舒普深、拜福樂、科賽斯、大扶康、希舒美、氯霉素”抗感染，甲氨蝶呤10mg iv qw（25/9），激素“地塞米松、甲強(qiáng)龍”等治療，目前仍反復(fù)發(fā)熱，物理降溫后，體溫波動在38℃~38.8℃，白天出汗后熱降，今晨4點(diǎn)左右出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.8℃。給予物理（調(diào)溫床+冰敷）降溫，體溫為38℃。WBC 12.7&

27、#215;10^9/L，RBC 3.1×10^12/L，HGB 98g/L，PLT 44×10^9/L。 分葉細(xì)胞比例 85.00%,初診：2014-10-3,目前以發(fā)熱為主癥，昨日下午申時(shí)上半身汗出，持續(xù)至今日寅時(shí)上半時(shí)辰，體溫由37.5℃升為38.5℃。物理降溫后體溫漸降。刻診神尚清，全身熱，胸背、頸后有汗，口微張，舌體無法活動，不能言語，大便前3日因腹瀉服用易蒙停后前日昨日未解，今日用開塞露后解少量、質(zhì)略干、色

28、黃褐大便一次；小便正常；無明顯口渴；胃管注入米湯300~400ml/日；舌面未見光剝；左手三部脈極弱，右手寸脈較關(guān)尺大，下三部脈太溪微，趺陽細(xì)，太沖弱。證屬元?dú)鈸痪鄄涣Γ⒆阒袣?，救元?dú)庵?。方藥如下?治太陰，保少陰,生曬參30g炮姜炭30g白術(shù)30g炙甘草30g生龍牡各15g白芍10g生山萸肉15g桂枝5g烏梅9g 1劑用法：加水900ml，一直文火煮90分以上，煮取150ml，分5次頻服。,

29、病機(jī)線路分析,陽明實(shí)證如何解決是此診的重點(diǎn)：1、治太陰 1）理中湯 2）甘草干姜湯2、闔厥陰：烏梅3、降甲膽：芍藥甘草湯4、蓄萌芽：來復(fù)湯5、扶益心肝之陽：桂枝,二診： 2014-10-5,服藥2劑后，昨日、今日均自行排解大便一次，質(zhì)略稀，量約700~800g；神較前轉(zhuǎn)佳，胸背頸汗較前減少，今晨體溫37.6℃。伸舌較前靈活，昨日可口服米湯60ml。開口言語，但神情仍疲憊。諸癥說明藥后中

30、氣、陽明主闔功能較前增強(qiáng)。舌淡、嫩紅，苔略偏少；左手脈弱，右手脈較前略和緩，下三部脈太溪弱，趺陽細(xì)，太沖可觸及，極微。仍立足中氣蓄健萌芽漸復(fù)生機(jī)。方藥如下：,土伏火,生曬參45g干姜10g白術(shù)45g炙甘草45g姜炭15g生龍牡各15g白芍15g生山萸肉15g桂枝6g烏梅15g砂仁5g2劑用法：每日1劑，每劑加水1000ml，一直文火煮90分鐘，煮取150ml，分5次服，每次間隔3~4小時(shí)。,三診：

31、 2014-10-08,7/10日CT檢查發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗，上方加用茯苓、澤瀉、九節(jié)菖蒲各10g，至今共服藥5劑，精神、疲乏、四肢活動較前好轉(zhuǎn)；目前以體溫難以下降為主癥；大便日2~4次，糊狀；口服米湯量今日增至150ml。舌淡胖，水滑，苔偏少，左手脈沉弱，右手寸脈仍較關(guān)尺浮大，下三部脈太溪微，趺陽較前增強(qiáng)，仍細(xì)，太沖極弱。中氣日漸增強(qiáng)，考慮釜底火不足為目前主要病機(jī)。守上法，上方加蒸附片15g。方藥如下：,,生曬參45g干姜15g姜

32、炭15g白術(shù)45g炙甘草45g白芍30g生山茱萸25g桂枝10g烏梅18g蒸附片15g砂仁10g生龍牡各15g茯苓30g1劑用法：加水1000ml，一直文火煮90分鐘，煮取150ml，分5次服，每2小時(shí)服1次。,四診： 2014-10-11,9/10、10/10兩日體溫同前，但大便稀爛，日解3-4次。電話告知蒸附片、干姜每日各疊加5克。今日刻診：主動語言增多，表達(dá)清晰，疲勞較前減輕，精神轉(zhuǎn)佳；大便排解3

33、次，糊狀；小便正常，汗少；刻診訴昨夜眠不佳（此為住院來第一次主訴），體溫增高如前，伸舌主動，輕微咳嗽，舌紅苔偏少；一直沉弱之左寸口脈較前增強(qiáng)，右寸脈浮大較前緩解，但觸及結(jié)脈2次/分，下三部脈中之前極微的太沖脈指下可觸及，偏細(xì)；太溪、趺陽脈同前。,,因長期臥床，出現(xiàn)墜積性肺炎。中氣萌芽較前增強(qiáng)，少陰根氣顯露生機(jī)，但不能排除觀察的房早與四逆湯相關(guān)，故此診立足中氣加強(qiáng)陰陽二氣的恢復(fù)，闔厥陰、陽明。方藥如下：,,生曬參15g白術(shù)15g

34、干姜5g炙甘草15g石膏5g烏梅5g姜炭5g白芥子5g茯苓10g白芍10g熟地10g五味子3g1劑用法：每日1劑，加水650ml，一直小火煮取60ml，分2次，白天服，今日于子時(shí)前服完上方。,五診： 2014-10-13,體溫增高如前；主動語言增多，表達(dá)清晰，知饑（訴饑餓——住院以來第二次主訴）；疲勞如前；顏面紅嫩；大便排解1次，糊狀，色黃；小便正常，無汗；伸舌主動，舌鮮紅苔偏少；左寸口脈較前稍增強(qiáng)，右

35、寸脈浮大搏指較前明顯，下三部脈之前極微的太沖脈指下可觸及，偏細(xì)，太溪、趺陽脈同前。中氣漸強(qiáng)，虛陽浮越。方藥如下：,救心湯為主——陰陽,蒸附片9g炮姜9g炙甘草27g生山茱萸15g生曬參30g生龍牡各15g活磁石15g烏梅9g石膏10g麥冬9g五味子5g砂仁5g核桃3枚黑豆15g大棗6枚生姜10g蔥白1/2根（切2莖，后下5分鐘）1劑用法：加水1000ml，一直文火煮2小時(shí)以上，煮取

36、90ml，分3次溫服，晚9時(shí)前服盡。,六診： 2014-10-14,體溫波動于37.1~38.6℃，精神、氣力如前，顏面嫩紅轉(zhuǎn)常，知饑（訴饑餓2次），口干，飲溫水2次；可咯出少許白色泡沫痰；寐差，昨天午后給予羅拉安定0.2mg，入睡16h（16:00~07:00）；大便1次，質(zhì)軟，成形，色黃褐；伸舌較前靈活，舌鮮紅減輕，苔少如前；左寸脈基本如前，右寸脈浮大搏指緩解；下三部脈較前稍有力；昨日復(fù)查床邊胸片，結(jié)果示：心衰控制，滲出吸收70~8

37、0%。方藥如下：,,蒸附片9g炮姜9g炙甘草27g生山茱萸15g生曬參30g生龍牡各15g活磁石15g烏梅9g石膏10g麥冬9g五味子5g桂枝5g砂仁5g核桃3枚黑豆15g大棗6枚生姜10g蔥白1/2根（切2莖，后下5分鐘）童子尿30ml（分3次對入）1劑。用法：每日1劑，每劑加水1000ml，一直文火煮2小時(shí)以上，煮取90ml，分3次溫服，晚9時(shí)前服盡。,七診：2014-10

38、-15,病史基本如前； 守方，另燉西洋參1.5g，單獨(dú)飲用。,八診： 2014-10-16,病情穩(wěn)定，今日體溫略有升高，調(diào)溫床控制體溫37.7℃，飲食如常；二便正常；疲倦如前；舌略紅苔少，右手寸脈大于關(guān)尺，左手脈細(xì)但較上診增強(qiáng)，下三部脈均較上診增強(qiáng)，立足中氣、萌芽恢復(fù)生機(jī)，來復(fù)湯加味。方藥如下：,肝、腎、心、肺、胃之陰,生山萸肉15g生曬參45g生龍牡各30g炙甘草45g烏梅15g桂枝10g姜炭15g石膏

39、10g白芥子15g熟地15g五味子3g淡菜3個(gè)麥冬10g砂仁10g童子尿40ml3劑用法：每日1劑，每劑加水1000ml，一直小火煮90分鐘，煮取100ml，分4次服用，注：童子尿每次10ml對入煮好的藥中。,九診： 2014-10-19——轉(zhuǎn)機(jī),患者昨日24h未用調(diào)溫床，體溫波動于37.3～38.1℃（耳溫）；言語清晰，神疲，嗜睡；下肢及臀部廢用性消瘦；米湯入量較前增多，昨日為300~400ml；體溫略高時(shí)冰袋外

40、敷腋、股大動脈體溫可下降；大便昨日為370g，成形，舌暗嫩紅，少許薄白苔（用口腔護(hù)理，舌苔可視者偏少），左手寸脈浮大較前明顯好轉(zhuǎn)，右寸口脈細(xì)弱，下三部脈均較前增強(qiáng)，尤以太溪增強(qiáng)為主，此診考慮元?dú)獾靡栽鰪?qiáng)但生機(jī)顯露與其不匹配。屬陽虛無力振奮，考慮予《傷寒論》茯苓四逆湯益元陽。方藥如下：,,蒸附片1.5g干姜1.5g炙甘草3g茯苓3g紅參5g1劑用法：加水600ml，一直小火煮60分鐘后去渣濃縮至30ml，分3次服。,十診：

41、 2014-10-20,昨日24h未用調(diào)溫床，體溫波動于37.3～37.4℃（腋溫）；精神稍好轉(zhuǎn)，言語清晰；凌晨2點(diǎn)訴極餓，昨日米湯入量485ml；大便解5次，軟便，總量190g；舌脈如前，下三部之太溪脈較前增強(qiáng)。守上方加童子尿30ml（分3次對入）。1劑。,十一診： 2014-10-21——雞子黃、蔥白,昨日至凌晨4點(diǎn)未用調(diào)溫床，體溫波動于36.8~37.0℃（腋溫），凌晨5點(diǎn)體溫上升至38.4℃（腋溫），腋下有微汗出，冰袋外敷腋、

42、股大動脈1小時(shí)體溫未下降，6點(diǎn)啟動調(diào)溫床1小時(shí)，7點(diǎn)體溫下降至37.1℃（腋溫）后停用調(diào)溫床；精神好轉(zhuǎn)，主動語言增多，見面可打招呼（“早上好”），四肢肌力增強(qiáng)，食欲轉(zhuǎn)佳，頻訴餓，（因控制入量）昨日米湯入約210ml（其中有瘦肉、雞子黃）；舌轉(zhuǎn)淡紅，苔少；右寸關(guān)脈搏指浮大；下三部脈尤以太沖增強(qiáng)。闔厥陰，開太陽。方藥如下：,,蒸附片1g干姜1g炙甘草6g茯苓3g紅參5g烏梅1粒（去核）蔥白1公分（后下5分鐘）童子尿30

43、ml（分3次對入）1劑用法：加水600ml，一直小火煮60分鐘后去渣濃縮至30ml，分3次，每次對入童子尿10ml，下午5點(diǎn)鐘前服盡。,十二診： 2014-10-22,昨日24h未用調(diào)溫床，體溫波動于36.7～37.8℃（腋溫），凌晨5點(diǎn)升至最高；精神如前，食欲佳，昨日米湯入約375ml（其中有瘦肉、雞子黃）；腋下有微汗，心律不齊，時(shí)快時(shí)慢，78-116次/分；大便4次，軟黃，總量120g；舌如前；左手脈較昨日沉弱，右手寸關(guān)較昨日稍

44、浮大，下三部脈如前。正氣較前增強(qiáng)，正邪交爭，心肺有伏邪。上方加桂枝2g，生姜3g，大棗3g。（炙甘草湯意）,,蒸附片1g干姜1g炙甘草6g茯苓3g紅參5g烏梅1粒（去核）蔥白1公分（后下5分鐘） 桂枝2g大棗3g生姜3g童子尿30ml（分3次兌入）1劑用法：加水600ml，一直小火煮60分鐘后去渣濃縮至30ml，分3次，每次兌入童子尿10ml，下午5點(diǎn)鐘前服盡。,十三診： 2014-10-23,體

45、溫復(fù)常，精神、體力明顯好轉(zhuǎn)；二便調(diào)；汗出轉(zhuǎn)常；夜眠安；一次米湯量已增至60ml，一日約200ml（其中有瘦肉、雞子黃）；四肢活動好轉(zhuǎn)；舌淡紅微嫩，少許薄白苔；左手寸口脈細(xì)微，右手浮大明顯減緩，有根氣，略有空感，下三部脈尤以趺陽、太溪較前增強(qiáng)，太沖細(xì)。根氣、中氣、萌芽已漸復(fù)，守方，加強(qiáng)扎陽根，進(jìn)一步增強(qiáng)生生之源為此診之目的，予茯苓四逆加味。方藥如下：,,蒸附片1g干姜1g炙甘草6g紅參5g茯苓3g烏梅1粒（去核）桂枝

46、2g蔥白1公分 （后下5分鐘） 生姜3g大棗3g淡菜1枚童子尿30ml（分3次兌入）3劑用法：每日1劑，每劑加水500ml，小火煮1小時(shí)，去渣濃縮至45ml，分3次，每次兌入童子尿10ml，下午7點(diǎn)前服盡。,十四診： 2014-10-26,患者體溫曾出現(xiàn)1次38~38.5℃（考慮用萊博通后的反應(yīng)），冰敷后半小時(shí)內(nèi)可降至37.6℃，此后體溫穩(wěn)定。正常進(jìn)食米湯約300ml~400ml（其中有2兩瘦肉，1枚雞蛋黃，1個(gè)番薯

47、），奇異果1個(gè)；大便成形，色黃，日3次，約75~80g；精神總體較前好轉(zhuǎn)；發(fā)熱時(shí)無汗，平素汗少，若不用利尿劑，則易心率增快，血壓升高，呼吸氣促，尿量700ml左右。,,刻診舌如前，雙手寸口脈穩(wěn)定如前，下三部脈太溪、趺陽細(xì)，太沖弱，考慮生機(jī)未出現(xiàn)預(yù)期的增強(qiáng)，緣于下焦陰陽兩虛，陽虛寒水之氣上逆，陰虛生熱， 夾陰霾之氣郁結(jié)，化為穢霾之氣，滯塞上焦清竅，治以益元陽，鎮(zhèn)水邪，化寒濕及穢霾之氣，開竅醒神，方用溫氏奔豚湯、真武湯、蘇合香丸加減。方藥如

48、下：,,淮山10g茯苓5g澤瀉5g懷牛膝5g蒸附片2.5g炙甘草3g生甘草3g生曬參5g白芍5g白術(shù)3g石菖蒲2g降香1g檀香1g（后下5分鐘）1劑用法：加水600ml，一直文火煮取60ml，分3次服，下午19時(shí)前服第3次。,十五診： 2014-10-27,昨日24小時(shí)未用調(diào)溫床，體溫波動于：36.5~37.4℃；精神，氣力轉(zhuǎn)差，嗜睡；大便解2次，第一次成形，第二次軟爛便，色黃，共80克；米湯

49、進(jìn)320ml（其中有瘦肉、雞子黃），2個(gè)奇異果汁；舌如前，伸舌活動較前弱；左脈沉弱無力，右脈寸關(guān)略浮，趺陽脈較前弱，太沖可觸及、太溪細(xì)弱。合谷部位大肉凹陷。昨日利尿藥可減少1次。方藥如下：,先后天兩本,生曬參5g干姜2g白術(shù)5g炙甘草5g炮姜炭2g蒸附片2g生山茱萸5g生龍牡各5g活磁石5g砂仁1粒桂枝2g童子尿30ml分3次兌入1劑用法：加水600ml，一直文火煮60分鐘，去渣，濃縮至45m

50、l，分3次服，每次兌入10ml童子尿，下午5點(diǎn)前服盡。,十六診： 2014-10-28,昨日體溫正常，波動于36.2~37.2℃（腋溫）；精神，氣力差如前，嗜睡；大便解5次，軟爛便，色黃，最后一次成形，共210克。米湯進(jìn)330ml（其中有瘦肉、雞子黃）；舌如前；伸舌活動較前弱，左脈沉弱稍好，右脈寸關(guān)略浮明顯，趺陽脈較前稍好，太沖、太溪明顯較前弱。方藥如下：,加強(qiáng)元陽,生曬參5g干姜2g白術(shù)5g炙甘草5g炮姜炭2g蒸附片

51、3g生山茱萸5g生龍牡各5g活磁石5g砂仁1粒桂枝2g1劑。用法：每日1劑，每劑加水600ml，一直文火煮60分鐘，去渣，濃縮至45ml，分3次服，下午5點(diǎn)前服盡。,十七診： 2014-10-29,昨日24小時(shí)體溫正常，波動于36.2~36.8℃（腋溫）。精神，氣力稍好轉(zhuǎn)，主動言語；大便解1次，軟爛便，色黃，共40克；米湯進(jìn)390ml；24小時(shí)進(jìn)食1個(gè)半蘋果汁；舌如前；左脈沉弱，右脈寸關(guān)略浮稍好轉(zhuǎn)，趺陽脈弱，太沖、太溪

52、弱如前。方藥如下：,扶益厥陰風(fēng)木,生曬參5g干姜2g白術(shù)5g炙甘草5g炮姜炭2g蒸附片3g生山茱萸5g生龍牡各5g活磁石5g砂仁1粒（打）桂枝3g1劑用法：加水600ml，一直文火煮60分鐘，去渣，濃縮至45ml，分3次服，下午5點(diǎn)前服盡。,十九診：2014-10-31,體溫正常；精神、體力轉(zhuǎn)佳，四肢活動較前靈活；納食如常；二便正常；舌淡嫩紅，中根部少許薄白苔較前增多；左手脈細(xì)，右手脈由浮大轉(zhuǎn)為滑實(shí)略搏

53、指，下三部脈均穩(wěn)定增強(qiáng)。此診與西醫(yī)主診醫(yī)生商討后，增強(qiáng)、改善心功能是目前的主要目的，中氣、萌芽漸增強(qiáng)，治療轉(zhuǎn)為益元陽，通心脈，化無形穢濁之氣。真武湯合茯苓四逆湯加減，連服3劑。方藥如下：,,桂枝5g茯苓5g砂仁3g蒸附片5g干姜3g炙甘草10g生曬參5g檀香1g（后下5分鐘）降香1g丹參3g生山茱萸5g白芍5g白術(shù)5g姜炭2g生姜5g3劑用法：每日1劑，每劑加水700ml，一直文火煮9

54、0分鐘，煮取60ml，分2次服，下午5點(diǎn)前服盡。,發(fā)育遲緩,病例四,初診：2014-9-4,姓名：黎某性別：男年齡：2歲10個(gè)月主訴：語遲2年、行遲1年余現(xiàn)病史：患兒母親孕2月時(shí)，行保胎治療3個(gè)月，孕35周時(shí)順產(chǎn)?；純撼錾鷷r(shí)，體重4.6斤，因不會吸吮奶水轉(zhuǎn)入新生兒保溫箱診治。出生后3天診斷為：“擠壓性腦出血”。二周后CT檢查示：腦出血病灶吸收。,,出生一月后，易腹瀉，每天7-8次，稀水樣，色黃綠，經(jīng)多方診治，一周歲時(shí)腹瀉消失，

55、后轉(zhuǎn)大便干結(jié)，每日1解，羊矢狀，排解費(fèi)力。出生8月時(shí)，因不能坐立，于邵陽人民醫(yī)院診斷為：發(fā)育遲緩。經(jīng)注射營養(yǎng)腦神經(jīng)針劑后，可坐立，行物理、針灸治療至今。,,理解能力差。語言少，只能發(fā)單字音。行走不穩(wěn)，易摔倒。大動作不協(xié)調(diào)，肌力正常。精細(xì)動作差。,,手心熱。汗多，夜間盜汗，眠中喜翻動，磨牙。小便色黃，味臭。出生至今，不易感冒，共發(fā)熱4-5次，T：38～39 ℃ ，靜滴抗生素后汗出熱退。,,平素痰鳴音重。脾氣大，喜咬手指。

56、平素易“上火”，表現(xiàn)為唇干，口角潰瘍 。 納眠可，無口干?，F(xiàn)體重21斤，身高87cm，頭圍46cm。舌暗紅略潤，苔薄白，指紋沉。,二加龍骨湯加味,白芍15g大棗7枚炙甘草15g龍骨15g煅牡蠣15g白薇5g黑順片5g生山茱萸5g太子參15g7劑用法：每日1劑，每劑加水600ml，一直文火煮1小時(shí)以上，煮取60ml，分2次服。,二診：2014-10-30,上方共服42劑。大便羊矢狀轉(zhuǎn)成形

57、，停藥后未反復(fù)，現(xiàn)大便日1解，成形，順暢。汗多較前減少，盜汗消失。夜間翻動、磨牙較前明顯減輕。小便轉(zhuǎn)常。精神可。余癥同前。舌略郁紅，苔薄白。,二加龍骨湯加味,白芍15g大棗7枚炙甘草15g龍骨15g煅牡蠣15g黑順片5g生山茱萸5g太子參15g熟地黃15g澤瀉9g菟絲子15g五味子3g 7劑用法：每3日1劑，每劑加水900ml，一直文火煮1小時(shí)以上，煮取120ml，分3日，每日

58、分2次服。,診療思路,重在解決陽明主闔功能的失常。因先天稟賦元?dú)廨^弱，后天陰陽均不足，首診從斂降甲膽、溫益元陽、清透虛熱、蓄健萌芽四條線路治療。從其二便恢復(fù)，盜汗消失，汗多、磨牙、翻動的減輕說明陽明主闔功能的部分恢復(fù)，達(dá)到了“陽明闔，坎水足”之目的。,診療思路,利用已恢復(fù)的元?dú)?，二診已無虛熱之病機(jī)，故去白薇，加用熟地、菟絲子、五味子、澤瀉加強(qiáng)填補(bǔ)真陰之功。四藥補(bǔ)中有瀉，酸甘化陰而不致藥之呆膩。甲午年因年運(yùn)陽根淺，土氣匱乏，陰液失濡反致

59、胃主受納功能下降，在常規(guī)治療的前提下加用一味熟地，效果明顯，僅供參考。,再生障礙性貧血、垂體微腺瘤,病例五,49診：2014-11-07,姓名：彭某性別：女年齡：68歲再生障礙性貧血、膽結(jié)石、右腎衰、垂體微腺瘤病史,,服上方（桂枝湯加葛根）15分鐘后自覺頸項(xiàng)僵硬感好轉(zhuǎn)60%~70%，期間自覺氣在腦中轉(zhuǎn)動，自覺舒服；肛門、外陰癢同前；肛門時(shí)有粘液排出；現(xiàn)肩背，雙脅肋痠痛；雙手指干裂；雙下肢麻痹感；怕冷怕風(fēng)如前，不怕熱；夜

60、間易口干，喜燙飲，飲溫飲或冷飲則胃脹；,,納可，睡眠較前好轉(zhuǎn)；平素汗少；大便日3~4解，質(zhì)爛，伴泡沫，味酸，順暢；小便黃，夜尿1~2次；舌暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。,桂枝湯合破格救心湯,桂枝45g赤芍45g大棗12枚炙甘草120g葛根60g蒸附片200g干姜90g生山茱萸120g紅參45g生龍骨30g生牡蠣30g活磁石30g生姜45g3劑用法：每日1劑，每劑加水2400ml，一直文火煮4小時(shí)以

61、上，煮取300ml，分3次服。,50診：2014-11-10,頸項(xiàng)后僵硬感基本消失；7/11傍晚出現(xiàn)前額瘙癢，8/11癥狀自行消失；8/11出現(xiàn)左耳牽扯感，9/11癥狀自行消失； 雙下肢麻痹感減輕，服藥期間覺有熱流自小腿往腳踝流動，自覺舒適；外陰、肛門瘙癢減輕，肛門排白色粘液消失；夜間口干減輕；雙手指干裂減輕，既往8:00點(diǎn)易發(fā)腫脹，今日10點(diǎn)發(fā)作；,,余癥狀同前；舌淡紅，苔薄白；脈沉細(xì)。,,桂枝45g赤芍4

62、5g大棗12枚炙甘草120g葛根60g蒸附片240g干姜90g生山茱萸120g紅參45g生龍骨30g生牡蠣30g活磁石30g生姜45g3劑用法：每日1劑，每劑加水2400ml，一直文火煮4小時(shí)以上，煮取300ml，分3次服。,,明醫(yī)堂之路,,每一個(gè)日子，我們暢游在自黃帝內(nèi)經(jīng)成書以來歷代醫(yī)家的書海中；,每一個(gè)日子，我們馳騁在內(nèi)難本傷寒雜病論四部經(jīng)典形成的理法方藥完備的中醫(yī)疆場上；,,每一個(gè)日子，