引流管留置時間長短

1、顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染,謝銀菊2016年11月23日,,,顱內(nèi)感染是顱腦手術(shù)后常見的并發(fā)癥,發(fā)生率為0·2~27·59%。顱內(nèi)感染發(fā)生的時間以手術(shù)后3~7d為最多。神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染是一種嚴重的醫(yī)院感染,常與顱內(nèi)原發(fā)疾病一起加重患者病情,治療困難，死亡率高。引起死亡原因：顱內(nèi)高壓或全身多器官功能衰竭。,顱內(nèi)感染診斷標準：,(1)高熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性等臨床癥狀。(2)腦脊液白細胞>10×

2、106 /L ,外周血白細胞>10×109/L。(3)腦脊液中糖定量0.45g/L。 (4)腦脊液或顱內(nèi)引流管頭細菌培養(yǎng)陽性。其中滿足第4條者可診斷顱內(nèi)感染；培養(yǎng)陰性需同時滿足前3條。,顱腦術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染高危因素：,統(tǒng)計結(jié)果顯示顱內(nèi)感染與性別、年齡、是否急診手術(shù)、環(huán)境溫度均無關(guān)。與以下因素存在明確的相關(guān)性:是否腦室外引流留置引流管時間長短是否二次手術(shù)是否腦脊液漏是否后顱凹入路有無手術(shù)顯微鏡應(yīng)用是否手

3、術(shù)時間>4h是否清潔手術(shù),,是否腦室外引流？引流管留置時間長短？ 有腦室外引流管留置，且留置時間>2周者顱內(nèi)感染幾率明顯提高。,,降低感染率手段引流的時間：1周內(nèi),最長≤2周。引流管引出口：不能在原切口處直接引出,因在頭皮下潛行約1～2cm后在原切口旁引出,防止細菌逆行感染。引流瓶放置高度：適當(dāng),避免腦脊液倒流回腦內(nèi)增加感染可能。引流管沖洗：適時可用慶大霉素稀釋液沖洗引流管, 不沖洗腦內(nèi)段。操作要得當(dāng)。

4、拔管時關(guān)閉引流管閥門,拔除后及時縫合拔管處頭皮。,,是否存在腦脊液漏？ 可分為切口的腦脊液漏和腦脊液鼻漏、耳漏。,,顱腦損傷常見的并發(fā)癥, 據(jù)文獻報道, 其發(fā)病率在2 %～9 % , 需手術(shù)治療者占2.4 %。 顱腦損傷后, 顱底骨折伴有硬腦膜及蛛網(wǎng)膜同時破裂,腦脊液通過損傷的鼻竇或巖骨經(jīng)鼻或耳流出, 即形成腦脊液鼻漏及耳漏?！　÷┑臅r間越長, 感染機會越大。,,愈合的影響因素： (1) 漏口情況: 漏口大

5、愈合困難, 漏口小者多能自行愈合。 (2) 腦脊液對漏口局部的壓力: 壓力高則其流出的速度快, 愈合難, 相反則愈合易。顱內(nèi)壓是主要因素; 也與腦脊液本身重力相關(guān)。 (3) 腦表面對傷口的壓迫: 可以觀察到有些鼻漏病人坐位或立位時腦脊液漏出明顯增加, 仰臥后則減少或停止 (4) 腦脊液的分泌量: 如分泌多則漏出增多, 愈合困難。 (5) 病人配合治療情況。 (6) 全身營養(yǎng)狀況等因

6、素。,,治療方法: １.常規(guī)預(yù)防感染、五官護理。早期使用廣譜 強效抗生素預(yù)防感染； 耳道、鼻腔外　用氯霉素眼水, 3～4 次/d 　。２.患者均臥床, 上半身抬高20～30 度。３.采取相應(yīng)頭位, 耳漏者頭側(cè)位, 傷側(cè)向上, 　鼻漏者頭仰位。 　?。?限制頭部活動, 待腦脊液漏完全停止后數(shù)天(1　　　周左右) 方可活動。,,腦脊液大量漏出或臥床制動1 周以上不愈者可行腰穿置管持續(xù)封閉引流　。 引流出口高度應(yīng)保持與

7、側(cè)腦室水平或稍低, 務(wù)必　使腦脊 液漏停止。 　 7～10 天拔管, 拔管前夾管觀察1～2 天。長期引流仍不愈者, 考慮手術(shù)。 應(yīng)注意: 凡腰穿禁忌者不宜采用本法。,,通過以上保守治療, 病程超過1 個月漏口不能愈合者, 考慮行手術(shù)治療, 這是目前大家公認的手術(shù)指征。術(shù)中應(yīng)盡量探查漏口并予修補。手術(shù)前若已合并顱內(nèi)感染, 應(yīng)完全控制感染后再行手術(shù)。,,降低感染率手段為減少切口腦脊液漏。術(shù)中應(yīng)盡可能修補硬腦膜,關(guān)閉死腔,術(shù)中

8、盡可能減少頭皮止血。為減少耳漏和鼻漏。術(shù)中發(fā)現(xiàn)打開額竇和乳突后立即用消毒液浸泡的棉球消毒竇璧黏膜并向內(nèi)推開黏膜層,隨后用骨蠟完全封閉竇口或乳突氣房,更換與竇璧接觸的手術(shù)器械。,,是否污染手術(shù)？手術(shù)時間>4h？應(yīng)用手術(shù)顯微鏡？二次手術(shù)？是則明顯增加顱內(nèi)感染率。,,降低感染率手段開放性顱腦損傷需早期徹底清除壞死腦組織,清除腦組織內(nèi)的碎骨片和異物,關(guān)閉硬腦膜和頭皮傷口,將開放性的污染傷口變?yōu)榍鍧嵉拈]合傷。術(shù)中受污染部位的手術(shù)區(qū)域

9、需徹底消毒;接觸污染區(qū)域后的手術(shù)器械與清潔區(qū)域的器械需分開。關(guān)顱前常規(guī)用大量生理鹽水沖洗。盡量縮短手術(shù)時間。嚴格按照規(guī)范使用顯微鏡。二次手術(shù)打開硬腦膜前可用稀釋的聚維酮碘沖洗術(shù)野。,,是否為后顱窩手術(shù)？手術(shù)體位復(fù)雜。開顱時間長。手術(shù)顯微鏡輔助。術(shù)區(qū)蛛網(wǎng)膜易粘連,后顱窩手術(shù)一般不縫合硬腦膜。肌肉和頭皮間縫合不嚴,易形成儲液囊腔,致腦脊液循環(huán)障礙,為細菌繁殖提供機會?？赡艽蜷_乳突氣房。 故而術(shù)后顱內(nèi)感染幾率

10、顯著較高。,,降低感染率手段后顱窩關(guān)顱時肌層和頭皮要求嚴格縫合,肌層緊貼硬膜,引流管保持通暢。當(dāng)切口腦脊液漏時,應(yīng)在無菌條件下嚴密縫合。,預(yù)防性抗生素的使用,目前臨床大都贊成術(shù)前30min開始應(yīng)用抗菌藥物；手術(shù)時間>4h,術(shù)中重復(fù)用藥一次；術(shù)后繼續(xù)用藥2～3d。但也有有統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不能降低顱內(nèi)感染的發(fā)生率(P>0.05)。,易感因素,高血糖有利于細菌繁殖,且糖尿病患者多伴有微循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,增

11、加手術(shù)感染的機會。長期使用激素可使機體免疫功能受到抑制,限制白細胞向炎癥區(qū)域游走,增加顱內(nèi)感染機會。高血壓腦出血是發(fā)生醫(yī)院感染最多的病種,多見于老年人,全身狀況較差，平時用藥機會多,易耐藥,顱內(nèi)感染很難控制。,治療,神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染治療困難,病死率高達27.4%～39.2%,故預(yù)防顱內(nèi)感染顯得尤為重要。一旦發(fā)生，因從三個方面積極應(yīng)對。靜脈抗生素的選用。腦脊液的引流與置換。鞘內(nèi)或腦室內(nèi)抗生素應(yīng)用。,靜脈抗生素的選用,選用抗

12、菌藥物時考慮兩點：一是根據(jù)藥物的抗菌譜和細菌的藥敏結(jié)果；二是根據(jù)藥物透過血-腦和血-腦脊液屏障能力。脂溶性好、非離子化以及分子質(zhì)量較小的藥物。如三代頭孢（頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢呋辛），美羅培南，拉氧頭孢以及某些氟喹諾酮類藥物易透過血-腦屏障。,,降階梯治療　對于病原未明的嚴重感染,治療初始選擇廣譜抗生素進行經(jīng)驗性治療,確保所選擇的抗生素能覆蓋所有可能的致病菌。根據(jù)培養(yǎng)和藥敏過渡到窄譜抗生素。,,天壇醫(yī)院神經(jīng)外科近1000例神經(jīng)外

13、科顱內(nèi)感染患者腦脊液標本致病菌970株的分析發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染致病菌以革蘭陽性球菌為主,占分離菌總數(shù)70%。2004年美國感染性疾病學(xué)會發(fā)布的腦膜炎臨床指南推薦:對于顱腦外傷、神經(jīng)外科術(shù)后以及腦脊液分流術(shù)后患者,經(jīng)驗用藥可選萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟、頭孢他啶或美羅培南中的一種。,,美羅培南具有超廣譜抗菌活性,抗菌譜覆蓋多數(shù)臨床常見的需氧和厭氧菌。對其他革蘭陰性菌(除嗜麥芽窄食單孢菌和黃桿菌外)的敏感性幾乎都在95%以上;對各種β-內(nèi)酰胺酶

14、穩(wěn)定,對超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ES-BLs)和AMPC酶高度穩(wěn)定對中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟安全。,,選擇美羅培南治療顱內(nèi)感染的優(yōu)點炎癥狀態(tài)下，美羅培南進入腦脊液的濃度為血濃度的8% ~16%。美羅培南的清除時間在腦脊液中(T 0. 5~7. 4 h)明顯比血中(T 0. 5~1. 0 h)慢。按照8 h間隔給藥,至少有一半以上的時間,美羅培南在腦脊液中的濃度超過1 g/ml。美羅培南被證實:對中樞神經(jīng)系統(tǒng)更安全。,腦脊液的引流與置換。

15、,腰穿釋放腦脊液與置換。腰大池置管持續(xù)引流與置換。腦室外引流與置換。,,直接對感染液進行引流，符合外科感染治療的基本原則，是一種對感染灶的積極性清除。在抗感染的前提下置管引流，及時排除細菌、毒素及破碎紅細胞釋放的血紅蛋白及炎性細胞釋放的炎性物質(zhì)，促進腦脊液代謝，能在短時間內(nèi)減輕癥狀，減輕感染，從而減少因感染引起的蛛網(wǎng)膜粘連，減少交通性腦積水的發(fā)生，減輕腦膜刺激征和癲癇發(fā)作。,鞘內(nèi)或腦室內(nèi)抗生素應(yīng)用,無論采取何種用藥途徑,都必須與靜

16、脈用藥相結(jié)合。用藥的選擇以對中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激小的藥物為宜,否則會造成一定的不良影響,如過敏反應(yīng)、癲癇發(fā)作等。,,鞘內(nèi)注藥早期常用慶大霉素,目前多用頭孢三嗪(菌必治2 mg/ml)、頭孢他啶(復(fù)達欣)、頭孢曲松鈉（羅氏芬5 mg/ml）等三代頭孢、二性霉素、萬古霉素等.近期亦有使用泰能者。鞘內(nèi)注射抗生素使抗生素穿過血腦屏障而直接進人蛛網(wǎng)膜下腔,腦脊液中更易達到有效抑菌濃度。,,腦室內(nèi)用藥常用萬古霉素(1 mg/ml)、慶大霉素、二性霉