應(yīng)激性消化道粘膜病變病例分享

1、應(yīng)激（Stress） 是指機(jī)體在各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激下所出現(xiàn)的全身性的非特異性適應(yīng)性反應(yīng)。,,,,應(yīng)激源不同表現(xiàn)不同應(yīng)激反應(yīng),,應(yīng)激源（stressor）,,應(yīng)激源,,,,,,化學(xué),物理,社會(huì)文化,心理,生物,毒物藥物,煙酒,飲食,咖啡,工作壓力生活壓力政治經(jīng)濟(jì)文化道德,溫度變化劇烈振動(dòng)不良照明活動(dòng)限制,疲勞疼痛嚴(yán)重疾病細(xì)菌病毒寄生蟲(chóng)等,重大打擊環(huán)境改變?nèi)穗H不和情緒變化,應(yīng)激原是指引起應(yīng)激反應(yīng)的

2、各種刺激因素：外環(huán)境因素、機(jī)體的內(nèi)在因素（疾?。?、心理社會(huì)環(huán)境因素。軀體應(yīng)激由理化、生物因素引起； 心理應(yīng)激由社會(huì)、心理因素引起。,SRMD的常見(jiàn)病因（應(yīng)激源）,多種疾病均可導(dǎo)致SRMD的發(fā)生， ICU中的常見(jiàn)疾患多為SRMD的應(yīng)激源:,應(yīng)激性黏膜病變(SRMD)的發(fā)生機(jī)制,SRMD對(duì)預(yù)后的影響--- ICU中出血與死亡率高具有相關(guān)性,,SRMD對(duì)預(yù)后的影響---出血導(dǎo)致ICU患者住院天數(shù)延長(zhǎng),回歸分析顯示出血導(dǎo)致

3、ICU患者住院天數(shù)延長(zhǎng)7.9天（95%CI=1.4-14.4天）,回歸分析顯示出血導(dǎo)致ICU患者住院天數(shù)延長(zhǎng)7.9天（95%CI=1.4-14.4天）,重癥患者由SRMD發(fā)生臨床顯著出血的危險(xiǎn)因素研究,單因素回歸分析,研究結(jié)果提示機(jī)械通氣患者的出血危險(xiǎn)性是非機(jī)械通氣患者的25.5倍,機(jī)械通氣>48小時(shí)是SRMD出血的首位因素,,呼吸衰竭需要機(jī)械通氣>48小時(shí)凝血障礙血小板計(jì)數(shù)1.5 PT時(shí)間>2倍對(duì)照值膿毒血

4、癥低血壓肝臟衰竭腎衰竭大創(chuàng)傷深度燒傷(>25%的體表面積)顱高壓四肢癱瘓,現(xiàn)有證據(jù)表明呼衰并機(jī)械通氣48小時(shí)和凝血障礙的出血風(fēng)險(xiǎn)最高，應(yīng)該接受預(yù)防性治療,中國(guó)指南推薦使用抑酸藥預(yù)防和治療SRMD及其出血,,嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防：應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注PPI制劑，使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上應(yīng)激性潰瘍并發(fā)消化道出血的治療迅速提高胃內(nèi)pH，使之上升至6以上，以促進(jìn)血小板聚集和防止血栓溶解，創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要條件推

5、薦的用藥是PPI針劑,預(yù)防SRMD的獲益--- 明顯降低出血發(fā)生的危險(xiǎn) PPI預(yù)防治療降低出血的療效顯著優(yōu)于 H2RA,,臨床重要出血發(fā)生率%,P=0.013,多項(xiàng)研究薈萃分析提示預(yù)防性治療能顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)60％，PPI的療效顯著優(yōu)于H2RA,SRMD上消化道出血重在預(yù)防,胃內(nèi)pH對(duì)止血過(guò)程的影響,止血過(guò)程為高度pH敏感性反應(yīng) 酸性環(huán)境不利止血pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下

6、 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚 凝血時(shí)間延長(zhǎng)4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,pH值SRMD防治的重要性,胃內(nèi)pH>4是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的關(guān)鍵保持pH>6是非靜脈曲張性上消化道出血的治療關(guān)鍵,,pH 1- 4 之間有兩 個(gè)最適pH可溶解 纖維蛋白血栓 pH = 4 時(shí) 活性明顯降低

7、pH > 6 時(shí) 活性完全喪失,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大活性 %,1,2,3,4,胃液 pH,,,,,,,,,,,pH與人胃蛋白酶活性,,防治SRMD的藥物選用,抑酸劑 這類藥物的使用主要是基于在酸性環(huán)境下血凝塊的穩(wěn)定性下降。血小板聚集需要pH>6.0，而血凝塊溶解發(fā)生于pH<6.0。H2受體拮抗劑：西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等，尚無(wú)令人信服的數(shù)據(jù)支持H2受

8、體拮抗劑的使用。這些藥物不能可靠和恒定地增加胃內(nèi)pH至6 。但可用于低?；颊叩念A(yù)防。質(zhì)子泵抑制劑,易發(fā)生SRMD 的高危人群,高齡（≥65歲）嚴(yán)重創(chuàng)傷休克敗血癥嚴(yán)重黃疸多臟器功能衰竭,合并凝血機(jī)制障礙臟器移植術(shù)后長(zhǎng)期使用免疫抑制劑長(zhǎng)期胃腸道外營(yíng)養(yǎng)原有潰瘍病史長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與SRMD,采用鼻飼法的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可中和胃酸，保護(hù)胃腸粘膜屏障，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。采用空腸造瘺法的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可適當(dāng)應(yīng)用抑酸劑，預(yù)防應(yīng)激