常見疾病與治療——黃疸

1、04.10.28,第1頁,復(fù)習(xí)脅痛,1、脅痛的診斷依據(jù)是什么？2、造成脅痛的病因有哪些及其病理機(jī)制是什么？3、辨脅痛的病理性質(zhì)？4、脅痛的治療大法？及根據(jù)病理性質(zhì)不同有何區(qū)別？5、脅痛的證、治、方、藥？6、治療脅痛在用藥上應(yīng)注意哪些方面？,04.10.28,第2頁,概述: 概念 文獻(xiàn)摘要 討論范圍病因病機(jī): 病因 病機(jī) （小結(jié)）診查要點(diǎn)：診斷依據(jù) 類證鑒別

2、 相 關(guān)檢查辨證論治：診斷要點(diǎn) 治療原則 預(yù)防調(diào)護(hù) ： 結(jié)語： 臨證備要：,目錄,分證論治,04.10.28,第3頁,一、定義： 黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主癥的一種病證, 其中目睛黃染尤為本病的重要特征。,,【概述】,,,,04.10.28,第4頁,04.10.28,第5頁,二、文獻(xiàn)摘要：1、病名和癥狀表現(xiàn)：首見于《內(nèi)經(jīng)》《素問·平人氣象論》說:“溺黃

3、赤,安臥者, 黃疸, ……目黃者曰黃疸?！薄鹅`樞·論病診尺》說:“身痛面色微黃, 齒垢黃, 爪甲上黃, 黃疸也。2、分類：漢·張仲景《傷寒雜病論》把黃疸分為黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸五種, 《圣濟(jì)總錄》《諸病源候論》提到“急黃”危重證候。 元·羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》分為陽黃與陰黃3、病機(jī)：《景岳全書·黃疸》初步認(rèn)識(shí)到黃疸的發(fā)生與膽液外泄有關(guān)。,04.10.28,第6頁,

4、5、治療：漢·張仲景《傷寒雜病論》其創(chuàng)制的茵陳蒿湯成為歷代治療黃疸的重要方劑。程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》創(chuàng)制茵陳術(shù)附湯,至今仍為治療陰黃的代表方劑。6、傳染性：清·沈金鰲《沈氏尊生書·黃疸》篇有“天行疫癘,以致發(fā)黃者,俗稱之瘟黃,殺人最急” 。對(duì)黃疸可有傳染性及嚴(yán)重的預(yù)后轉(zhuǎn)歸有所認(rèn)識(shí)。,文獻(xiàn)摘要,,04.10.28,第7頁,三：討論范圍可涉及西醫(yī)學(xué)中肝細(xì)胞性黃疸、阻塞性黃疸、溶血性黃疸。臨床常見的急慢性肝

5、炎、肝硬化、膽囊炎、膽結(jié)石、鉤端螺旋體病、蠶豆黃及某些消化系統(tǒng)腫瘤等疾病,凡出現(xiàn)身目黃染者,均可參照本節(jié)辨證施治。黃疸常與脅痛、癥積、鼓脹等病證并見,04.10.28,第8頁,04.10.28,第9頁,各種原因，如藥物、疾病、遺傳因素等，使紅細(xì)胞大量被破壞，出現(xiàn)黃疸，稱為“溶血性黃疸”。這好比流水生產(chǎn)線的第一步，原料堆積過多，產(chǎn)品也就會(huì)相應(yīng)增多。 人的肝臟是制造、處理膽紅素的關(guān)鍵“機(jī)器”，它極易受病毒、細(xì)菌、藥物、毒素等因素

6、的損傷，一旦肝臟損傷，正常結(jié)構(gòu)被破壞，膽紅素就泛濫入血引起“肝細(xì)胞性黃疸”。 如果排泄通道，即膽道系統(tǒng)被結(jié)石、炎癥、寄生蟲、腫瘤阻塞，有時(shí)是膽管受到擠壓，已加工好的結(jié)合膽紅素反流入血，就是“阻塞性黃疸”，,討論范圍,04.10.28,第10頁,【病因病機(jī)】一、病因：外感和內(nèi)傷1、外感濕熱疫毒：暑濕、濕熱、疫毒2.內(nèi)傷飲食、勞倦 (1)過食灑熱甘肥或飲食不潔 (2)飲食饑飽、生冷或勞倦病后傷脾 3.病后續(xù)發(fā)脅痛、癥積

7、或其它疾病之后,,,,04.10.28,第11頁,,暑濕濕熱,內(nèi)蘊(yùn)中焦,濕郁熱蒸不得泄越,疫毒,熱毒熾盛,內(nèi)傷飲食勞倦,脾胃損傷,濕濁內(nèi)生 濕熱熏蒸,濕從熱化,,脅痛,癥積,其它疾病,瘀血阻滯,濕熱殘留,日久損肝傷脾,濕從寒化,,,,,內(nèi)及營(yíng)血,,,脾虛 寒濕內(nèi)生,,,,,,,,,,,膽汁不循常道外溢黃疸,,,濕遏瘀阻,陽黃,,,,,急黃,,,

8、陰黃,,,,,病機(jī),傳染性,,04.10.28,第12頁,二、病機(jī)小結(jié)：1、病因：外感多屬濕熱疫毒,內(nèi)傷常與飲食、勞倦、病后有關(guān)。黃疸的病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種, 但其中以濕邪為主,黃疸形成的關(guān)鍵是濕邪為患, 2、病機(jī)：黃疸的病機(jī)關(guān)鍵是濕,由于濕邪困遏脾胃,壅塞肝膽,疏泄失常,膽汁泛溢而發(fā)生黃疸。3、病位：主要在脾胃肝膽,4、病性：黃疸的病理表現(xiàn)有濕熱和寒濕兩端。,,,為什么說：“黃家所得，從濕得之”,

9、,04.10.28,第13頁,5、分類：（1）陽黃：因于濕熱所傷或過食甘肥酒熱,或素體胃熱偏盛,則濕從熱化,濕熱交蒸,發(fā)為陽黃。由于濕和熱的偏盛不同,陽黃有熱重于濕和濕重于熱的區(qū)別。（2）急黃：如濕熱蘊(yùn)積化毒,疫毒熾盛,充斥三焦,深入營(yíng)血,內(nèi)陷心肝,可見卒然發(fā)黃,神昏譫妄,痙厥出血等危重癥,稱為急黃。（3）陰黃：若病因寒濕傷人,或素體脾胃虛寒,或久病脾陽受傷,則濕從寒化。寒濕瘀滯,中陽不振,脾虛失運(yùn),膽液為濕邪所阻,表現(xiàn)為陰黃證。

10、如黃疸日久,脾失健運(yùn),氣血虧虛,濕滯殘留,面目肌膚淡黃晦暗久久不能消退,則形成陰黃的脾虛血虧證。,,陽黃、陰黃、急黃的概念,,,04.10.28,第14頁,陽黃——————————→急黃,——————→,陰黃,,熱勢(shì)鴟張,侵犯營(yíng)血,內(nèi)蒙心竅,引動(dòng)肝風(fēng),,,,脾陽損傷,濕從寒化,,←——————,復(fù)感外邪,濕郁化熱,6、轉(zhuǎn)變,,,,,,陰黃與陽黃的聯(lián)系與區(qū)別？陽黃與急黃的聯(lián)系與區(qū)別？,,,04.10.28,第15頁,7、預(yù)后轉(zhuǎn)歸

11、 陽黃病程較短,消退較易；但陽黃濕重于熱者,消退較緩,應(yīng)防其遷延轉(zhuǎn)為陰黃。 急黃為陽黃的重癥,濕熱疫毒熾盛,病情重篤,?？晌＜吧?若救治得當(dāng),亦可轉(zhuǎn)危為安。 陰黃病程纏綿,收效較慢；倘若濕濁瘀阻肝膽脈絡(luò),黃疸可能數(shù)月或經(jīng)年不退,須耐心調(diào)治。,黃疸病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸？,,,04.10.28,第16頁,總之黃疸以速退為順。如《金匱要略·黃疸病脈證并治》指出:“黃疸之病,當(dāng)以十八日為期,治之十日以上瘥,反劇者為難治

12、?！比艟貌〔挥?氣血瘀滯,傷及肝脾,則有釀成癥積、鼓脹之可能。,,,04.10.28,第17頁,【診查要點(diǎn)】一、診斷依據(jù)1.主證：目黃、膚黃、小便黃,其中目睛黃染為本病的重要特征。2.兼證：常伴食欲減退,惡心嘔吐,脅痛腹脹等癥狀。3.病因：常有外感濕熱疫毒,內(nèi)傷酒食不節(jié),或有脅痛、癥積等病史。,,,04.10.28,第18頁,【診查要點(diǎn)】,二、病證鑒別1.黃疸與萎黃,,,04.10.28,第19頁,2.陽黃與陰黃,【診查要點(diǎn)】

13、,,,04.10.28,第20頁,黃色鮮明,04.10.28,第21頁,,疸色如金,04.10.28,第22頁,黃色晦暗,04.10.28,第23頁,,,04.10.28,第24頁,三、相關(guān)檢查血清總膽紅素能準(zhǔn)確地反映黃疸的程度, 結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素定量對(duì)鑒別黃疸類型有重要意義?？偰懠t素、非結(jié)合膽紅素增高見于溶血性黃疸, 總膽紅素、結(jié)合膽紅素增高見于阻塞性黃疸, 而三者均增高見于肝細(xì)胞性黃疸。尿膽紅素及尿膽原檢查

14、亦有助鑒別。此外, 肝功能、肝炎病毒指標(biāo)、 B 超、 CT、 MRI、胃腸鋇餐檢查、消化道纖維內(nèi)鏡、逆行胰膽管造影、肝穿刺活檢均有利于確定黃疸的原因。,04.10.28,第25頁,04.10.28,第26頁,紅細(xì)胞——血紅素——膽紅素,——結(jié)合膽紅素,,衰老,肝內(nèi),肝內(nèi),尿膽元——————,腸道,細(xì)菌作用,04.10.28,第27頁,【辨證論治】一、辨證要點(diǎn)黃疸的辨證,應(yīng)以陰陽為綱陽黃以濕熱疫毒為主,其中有熱重于濕、濕重于熱、膽

15、腑郁熱與疫毒熾盛的不同；陰黃以脾虛寒濕為主,注意有無血瘀。 臨證應(yīng)根據(jù)黃疸的色澤,結(jié)合病史、癥狀,區(qū)別陽黃與陰黃。,,,04.10.28,第28頁,二、治療原則黃疸的治療大法,主要為化濕邪,利小便。化濕可以退黃,如屬濕熱,當(dāng)清熱化濕,必要時(shí)還應(yīng)通利腑氣,以使?jié)駸嵯滦?；如屬寒?應(yīng)予健脾溫化。利小便,主要是通過淡滲利濕,達(dá)到退黃的目的。正如《金匱要略》所說:“諸病黃家,但利其小便?！敝劣诩秉S熱毒熾盛,邪人心營(yíng)者,又當(dāng)以清熱

16、解毒、涼營(yíng)開竅為主；陰黃脾虛濕滯者,治以健脾養(yǎng)血,利濕退黃,,試述諸病黃家,但利其小便？,,04.10.28,第29頁,三、證治分類(一)陽黃 1、熱重于濕證主證：身目俱黃,黃色鮮明,兼證：發(fā)熱口渴,或見心中懊儂,腹部脹悶,口干而苦,惡心嘔吐，小便短少黃赤,大便秘結(jié),舌脈舌苔黃膩,脈象弦數(shù)。證機(jī)概要:濕熱熏蒸,困遏脾胃,壅滯肝膽,膽汁泛溢。治法:清熱通腑,利濕退黃。代表方:茵陳蒿湯加減。本方有清熱通腑,利濕

17、退黃的作用,是治療濕熱黃疸的主。常用藥:茵陳蒿為清熱利濕退黃之要藥；梔子、大黃、黃柏、連翹、垂盆草、蒲公英清熱瀉下；茯苓、滑石、車前草利濕清熱,使邪從小便而去。,,04.10.28,第30頁,加減：1、如脅痛較甚,可加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理氣止痛；2、如熱毒內(nèi)盛,心煩懊憹,可加黃連、龍膽草,以增強(qiáng)清熱解毒作用； 3、如惡心嘔吐，可加陳皮、竹如、半夏和胃止嘔。,,04.10.28,第31頁,2、濕重于熱證 主證：身

18、目俱黃,黃色不及前者鮮明,兼證：頭重身困 胸院痞滿,食欲減退,惡心嘔吐,腹脹或 大便搪垢。舌脈：舌苔厚膩微黃,脈象濡數(shù)或濡緩。證機(jī)概要:濕遏熱伏 困膽中焦,膽汁不循常道。治法: 利濕化濁運(yùn)脾,佐以清熱。代表方:茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。二方比較,前者作用在于利濕退黃,使?jié)駨男”阒腥?；后者作用在于利濕化濁，清熱解毒，是濕熱并治的方劑。常用?霍香、白寇仁、陳皮芳香化濁,行氣悅脾;茵陳、車前子、茯苓、苡仁、黃芩、連翹利

19、濕清熱退黃。,,,04.10.28,第32頁,加減：如濕阻氣機(jī),胸腹痞脹,嘔惡納差等癥較著,可加入蒼術(shù)、厚樸、半夏,以健脾燥濕,行氣和胃。本證濕重于熱,濕為陰邪，粘膩難解，治法當(dāng)以利濕化濁運(yùn)脾為主，佐以清熱，不可過于苦寒,以免脾陽受損。如治療失當(dāng),遷延日久,則易轉(zhuǎn)為陰黃。如邪郁肌表,寒熱頭痛,先用麻黃連翹赤小豆湯疏表清熱,利濕退黃,常用藥如麻黃、霍香疏表化濕,連翹、赤小豆、生梓白皮清熱利濕解毒,甘草和中。,04.10.28,第33頁,

20、3.膽腑郁熱證主證：身目發(fā)黃,黃色鮮明,上腹、右脅脹悶疼痛,牽引肩背,兼證：身熱不退,或寒熱往來,口苦咽干,嘔吐呃逆,尿黃赤,大便秘,舌脈;苔黃舌紅,脈弦滑數(shù)。證機(jī)概要:濕熱砂石郁滯,脾胃不和,肝膽失疏。治法:疏肝泄熱,利膽退黃。代表方:大柴胡湯加減。本方有疏肝利膽,通腑泄熱的作用,適用于肝膽失和,胃腑結(jié)熱之證。常用藥: 柴胡、黃苓、半夏和解少陽,和胃降逆；大黃、枳實(shí)通腑泄熱；郁金、佛手、陳皮、山楂疏肝利膽退黃；白芍、甘草

21、緩急止痛。,,,04.10.28,第34頁,加減：若砂石阻滯,可加金錢草、海金沙、玄明粉利膽化石；惡心嘔逆明顯,加厚樸、竹茹、陳皮和胃降逆。,04.10.28,第35頁,4.疫毒熾盛證(急黃)主證：發(fā)病急驟,黃疸迅速加深,其色如金,兼證：皮膚瘙癢,高熱口渴,脅痛腹?jié)M,神昏譫語,煩燥抽搐,或見溺血、便血,或肌膚瘀斑,舌脈：舌質(zhì)紅絳,苔黃而燥,脈弦滑或數(shù)。證機(jī)概要:濕熱疫毒熾盛,深入營(yíng)血,內(nèi)陷心肝。治法:清熱解毒,涼血開竅。

22、代表方:《千金》犀角散加味。本方功能清熱退黃 涼營(yíng)解毒，適用于濕熱疫毒所致的黃疸。常用藥: 角(用水牛角代)、黃連、梔子、大黃、板藍(lán)根、生地、玄參、丹皮清熱涼解毒；茵陳、土茯苓利濕清熱退黃。,,,04.10.28,第36頁,加減：1、如神昏譫語,加服安宮牛黃丸以涼開透竅；2、如動(dòng)風(fēng)抽搐者,加用鉤藤、石決明。另服羚角粉或紫雪丹,以熄風(fēng)止痙；3、如紐血、便血、肌膚瘀斑重者,可加黑地榆、側(cè)柏葉、紫草、茜根炭等涼血止血；4、如腹大

23、有水,小便短少不利,可加馬鞭草、木通、白茅根、車前子,并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉, 以通利小便。,04.10.28,第37頁,(二 )陰黃1.寒濕阻遏證主證：身目俱黃,黃色晦暗,或如煙熏,兼證：腕腹痞脹,納谷減少,大便不實(shí),神疲畏寒,口淡不渴,舌脈：舌淡苔膩,脈濡緩或沉遲。證機(jī)概要:中陽不振,寒濕滯留,肝膽失于疏泄。治法:溫中化濕,健脾和胃。代表方:茵陳術(shù)附湯加減。本方溫化寒濕,用于寒濕阻滯之陰黃。常用藥:附子、白術(shù)、干姜

24、,溫中健脾化濕；茵陳、茯苓、澤瀉、豬苓,利濕退黃。若脘腹脹滿,胸悶、嘔惡顯著,可加蒼術(shù)、厚樸、半夏、陳皮,以健脾燥濕,行氣和胃；。,,,04.10.28,第38頁,加減：1、若脘腹脹滿,胸悶、嘔惡顯著,可加蒼術(shù)、厚樸、半夏、陳皮,以健脾燥濕,行氣和胃；2、若脅腹疼痛作脹,肝脾同病者,當(dāng)酌加柴胡、香附以疏肝理氣；3、若濕濁不清,氣滯血結(jié),脅下癥結(jié)疼痛,腹部脹滿,膚色蒼黃或黧黑,可加服硝石礬散,以化濁祛瘀軟堅(jiān)。,04.10.28,第3

25、9頁,2.脾虛濕滯證主證：面目及肌膚淡黃,甚則晦暗不澤,兼證：肢軟乏力,心悸氣短,大便溏薄,舌脈：舌質(zhì)淡苔薄,脈濡細(xì)。證機(jī)概要:黃疸日久,脾虛血虧,濕滯殘留。治法:健脾養(yǎng)血,利濕退黃。代表方:黃芪建中湯加減。本方可溫中補(bǔ)虛,調(diào)養(yǎng)氣血,適用于氣血虧虛,脾胃虛寒之證。常用藥:黃芪、桂枝、生姜、白術(shù)益氣溫中；當(dāng)歸、白芍、甘草、大棗補(bǔ)養(yǎng)氣血；茵陳、茯苓利濕退黃。,,,04.10.28,第40頁,加減：如氣虛乏力明顯者,應(yīng)重用黃芪

26、,并加黨參,以增強(qiáng)補(bǔ)氣作用；畏寒,肢冷,舌淡者,宜加附子溫陽祛寒；心悸不寧,脈細(xì)而弱者,加熟地、首烏、酸棗仁等補(bǔ)血養(yǎng)心,04.10.28,第41頁,(三)黃疸消退后的調(diào)治 黃疸消退,有時(shí)并不代表病已痊愈。如濕邪不清,肝脾氣血未復(fù),可導(dǎo)致病情遷延不愈,或黃疸反復(fù)發(fā)生,甚至轉(zhuǎn)成癥積、鼓脹。因此,黃疸消退后,仍須根據(jù)病情繼續(xù)調(diào)治。,04.10.28,第42頁,1.濕熱留戀證證狀：脘痞腹脹,脅肋隱痛,飲食減少,口中干苦,小

27、便黃赤,苔膩,脈濡數(shù)。證機(jī)概要:濕熱留戀,余邪未清。治法:清熱利濕。代表方:茵陳四苓散加減。常用藥:茵陳、黃苓、黃柏清熱化濕；茯苓、澤瀉、車前草淡滲分利；蒼術(shù)、蘇梗、陳皮化濕行氣寬中。,,,04.10.28,第43頁,2.肝脾不調(diào)證主證：脘腹痞悶,肢倦乏力,脅肋隱痛不適,飲食欠香,大便不調(diào),舌苔薄白,脈來細(xì)弦。 證機(jī)概要:肝脾不調(diào),疏運(yùn)失職。治法:調(diào)和肝脾,理氣助運(yùn)。代表方:柴胡疏肝散或歸芍六君子湯加減。前方偏重于疏肝理

28、氣,用于肝脾氣滯者；后方偏重于調(diào)養(yǎng)肝脾,用于肝血不足,脾氣虧虛者。常用藥:當(dāng)歸、白芍、柴胡、枳殼、香附、郁金養(yǎng)血疏肝；黨參、白術(shù)、茯苓、山藥益氣健脾；陳皮、山植、麥芽理氣助運(yùn)。,,,04.10.28,第44頁,3.氣滯血瘀證脅下結(jié)塊,隱痛、刺痛不適,胸脅脹悶,面頸部見有赤絲紅紋,舌有紫斑或紫點(diǎn),脈澀。證機(jī)概要:氣滯血瘀,積塊留著。治法:疏肝理氣,活血化痰。代表方:逍遙散合鱉甲煎丸。常用藥:柴胡、積殼、香附疏肝理氣；當(dāng)歸、赤

29、芍、丹參、桃仁、莪術(shù)活血化痰。并服鱉甲煎丸,以軟堅(jiān)消積。,,,04.10.28,第45頁,黃疸辨證論治簡(jiǎn)表,黃疸的證、治、方、藥？,,04.10.28,第46頁,【預(yù)防調(diào)護(hù)】黃疸與多種疾病有關(guān),本病要針對(duì)不同病因予以預(yù)防。1、在飲食方面,要講究衛(wèi)生,避免不潔食物,注意飲食節(jié)制,勿過嗜辛熱甘肥食物,應(yīng)戒酒類飲料。2、對(duì)有傳染性的病人,從發(fā)病之日起至少隔離3O——45天,并注意餐具消毒,防止傳染他人。注射用具及手術(shù)器械宜嚴(yán)格消毒,避免

30、血液制品的污染,防止血液途徑傳染。3、注意起居有常,不妄作勞,順應(yīng)四時(shí)變化,以免正氣損傷,體質(zhì)虛弱,邪氣乘襲。,04.10.28,第47頁,4、預(yù)防 有傳染性的黃疸病流行期間,可進(jìn)行預(yù)防服藥,可用菌陳蒿30克,生甘草6克,或決明子15克,貫眾15克,生甘草10克,或茵陳蒿30克,風(fēng)尾草15克,水煎,連服3——7日。,04.10.28,第48頁,關(guān)于本病的調(diào)護(hù),在發(fā)病初期,應(yīng)臥床休息,急黃患者須絕對(duì)臥床,恢復(fù)期和轉(zhuǎn)為慢性久病患者

31、,可適當(dāng)參加體育活動(dòng),如散步、太極拳、靜養(yǎng)功之類。 保持心情愉快舒暢,肝氣條達(dá),有助于病情康復(fù)。進(jìn)食富于營(yíng)養(yǎng)而易消化的飲食,以補(bǔ)脾益肝；禁食辛熱、油膩、酒辣之品，防止助濕生熱,礙脾運(yùn)化。 密切觀察脈證變化 若出現(xiàn)黃疸加深,或出現(xiàn)斑疹吐紐，神昏痙厥,應(yīng)考慮熱毒耗陰動(dòng)血,邪犯心肝,屬病情惡化之兆；如出現(xiàn)脈象微弱欲絕,或散亂無根,神志恍惚,煩躁不安,為正氣欲脫之征象,均須及時(shí)救治。,04.10.28,第49頁,【結(jié)語】 證候

32、特征：黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主要癥狀的病證,目睛黃染為本病重要特征。 病因：外感濕熱疫毒、內(nèi)傷飲食、勞倦、它病續(xù)發(fā)。 病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種,但以濕邪為主。 病機(jī)：濕邪困遏脾胃,壅塞肝膽,疏泄不利,膽汁泛溢,是黃疸形成的主要病機(jī)。,,,04.10.28,第50頁,黃疸的辨證應(yīng)以陰陽為綱,分陽黃和陰黃。治療大法：化濕邪、利小便。陽黃當(dāng)清化,熱重于濕證予清熱通腑,利濕退黃；濕重于熱證予利濕化