劉鐵榜教授主任醫(yī)師深圳市精神衛(wèi)生研究所

1、劉鐵榜　教授　主任醫(yī)師深圳市精神衛(wèi)生研究所,,關(guān)注工作壓力，預(yù)防工作倦怠　　　醫(yī)務(wù)人員心理保健,1,iopop,第一部分,醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)壓力如何？,2,iopop,醫(yī)務(wù)人員：壓力調(diào)查,英國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)（BMA）的調(diào)查在23521名接受調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員中：　１、21%稱自己壓力過重且難以應(yīng)對(duì)；?。?、61%稱壓力過重但尚可應(yīng)對(duì)；?。?、55%稱目前工作壓力對(duì)生活質(zhì)量構(gòu)　　　成的沖擊不能接受。,劉鐵榜，2008,3,iopop,《

2、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)》的調(diào)查結(jié)果：三分之二的護(hù)士由於工作原因出現(xiàn)抑郁癥狀；過去10年間，護(hù)士平均自殺率是同期全國(guó)水平的1.6倍。 英國(guó)：護(hù)士自殺危險(xiǎn)性比醫(yī)療行業(yè)以外的人高四倍，醫(yī)生自殺危險(xiǎn)性比醫(yī)療行業(yè)以外的人高兩倍，推測(cè)可能的原因是工作過度、壓力和容易得到自殺藥品。,醫(yī)護(hù)人員：抑郁與自殺,劉鐵榜，2008,4,iopop,醫(yī)護(hù)人員：四Ｄ綜合征,Divorce離婚Drug abuse藥物依賴Drinking酗酒Depressio

3、n抑郁,劉鐵榜，2008,5,iopop,醫(yī)護(hù)人員：抑郁與自殺,挪威（1960－1989年）資料：醫(yī)師自殺率顯著高于其他職業(yè)；男醫(yī)師自殺率呈上升趨勢(shì)，35-40歲和75-79歲兩個(gè)年齡組，自殺率是平均水平的 3倍；未婚醫(yī)師自殺率是平均水平的5倍美國(guó)：醫(yī)生比一般人群更容易患抑郁癥，自殺比例也相當(dāng)較高美國(guó)醫(yī)師的死亡率及死因資料,Social Science and Medicine, 2001 (52):259-65,JAMA,20

4、03;289:3161-3166,American Journal of Preventive Medicine, 2000 (19) 3:155-159,6,iopop,第二部分,醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)壓力原因何在？,7,iopop,夫醫(yī)者，非仁愛之士不可托也，非聰明理達(dá)不可任也，非廉潔淳良不可信也。　　?。赌淆R諸氏遺書》,原因之一：期待過高,劉鐵榜，2008,8,iopop,大醫(yī)治病，不瞻前顧后、自慮兇吉、護(hù)惜身命，勿避險(xiǎn)戲

5、、晝夜、寒暑、饑渴、疲勞，一心赴救?！　　　　。ㄌ疲O思邈,原因之二：行業(yè)要求過于嚴(yán)格,9,iopop,原因之三：負(fù)載過重,臨床研究表明：工作倦怠的產(chǎn)生與工作時(shí)間呈正相關(guān)，特別是情緒衰竭維度；這也支持了人們對(duì)工作倦怠的通常認(rèn)識(shí)，即工作負(fù)荷過度導(dǎo)致工作倦怠。醫(yī)師調(diào)查發(fā)現(xiàn)：工作負(fù)擔(dān)重、工作時(shí)間長(zhǎng)是臨床醫(yī)生抱怨的主要方面。Moore（2000）：負(fù)載過重是對(duì)衰竭影響最大的變量。,劉鐵榜，2008,10,iopop,原因之四：工作

6、缺乏控制感,疾病特征：病因、診斷、療效、轉(zhuǎn)歸等工作特征：多學(xué)科、多部門、多環(huán)節(jié)等法規(guī)制約：法律、制度、規(guī)定、規(guī)范等客觀制約：設(shè)備、藥物、技術(shù)、經(jīng)費(fèi)等人為制約：上級(jí)（部門、醫(yī)師）、患者及家屬、新聞媒體等其　　他：自主擇醫(yī)、自主擇藥、首診負(fù)責(zé)、責(zé)任追究制、保險(xiǎn)制度等,張孝騫：凡醫(yī)者，如履薄冰，如臨深淵。,劉鐵榜，2008,11,iopop,原因之五：生活缺乏規(guī)律性,頻繁的夜班值急診超時(shí)超負(fù)荷工作睡眠打斷,劉鐵榜，2008,1

7、2,iopop,原因之六：過度暴露于負(fù)性刺激,劉鐵榜，2008,13,iopop,原因之七：虛無和消極態(tài)度,過度的暴露于傷痛、殘疾、死亡會(huì)使人產(chǎn)生麻木感進(jìn)而對(duì)生活喪失了積極的取向支持系統(tǒng)缺乏等等,劉鐵榜，2008,14,iopop,原因之八：公眾與媒體壓力,大白狼vs.白衣天使黑診所走穴醫(yī)生紅包與吃請(qǐng)藥品回扣等等,劉鐵榜，2008,15,iopop,精神病醫(yī)院與綜合醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力比較研究：在所有的暴力威脅中，精神病醫(yī)院為

8、70%,綜合醫(yī)院為69%。精神科45%的應(yīng)答者1年中遭受過身體暴力;綜合醫(yī)院較少發(fā)生身體暴力,發(fā)生率僅為7%,中國(guó)公共衛(wèi)生2004年11月第20卷第11期,原因之九：暴力行為的受害者,16,iopop,原因之十：精神藥品的易獲得性,劉鐵榜，2008,17,iopop,原因之十一：社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低,美國(guó)5%的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生進(jìn)入精神科，中國(guó)不到0.5%；人力資源：全國(guó)16，325精神科醫(yī)務(wù)人員中只有30％是本科畢業(yè)生;平均收入是綜合醫(yī)院同

9、等資歷的三分之一,劉鐵榜，2008,18,iopop,選擇性偏倚　　　選擇從事醫(yī)務(wù)工作的人，有更多的創(chuàng)傷、家庭沖突、遺傳疾病史、喪失親人、受過虐待的經(jīng)歷，使他們更愿意選擇幫助他人的職業(yè),原因之十二：助人情結(jié),劉鐵榜，2008,19,iopop,原因之十二：助人情結(jié),1986年，美國(guó)開展了一項(xiàng)關(guān)于名為精神科醫(yī)生擇業(yè)動(dòng)機(jī)與精神病理的關(guān)系的研究，該研究：發(fā)現(xiàn)：有強(qiáng)烈自卑感缺陷感的人，往往經(jīng)歷更多的創(chuàng)傷、家庭沖突、貧窮與疾病、喪失親人或受

10、過虐待，使他們更傾向選擇幫助他人的職業(yè)，并將助人視為解決自己?jiǎn)栴}的途徑認(rèn)為：他們高度投入地為弱者工作經(jīng)常是為了獲得控制感和優(yōu)越感，并掩飾自己的弱點(diǎn)與痛苦。,劉鐵榜，2008,20,iopop,原因之十三：替代性創(chuàng)傷,在職業(yè)性助人活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員體驗(yàn)到多種負(fù)性如緊張焦慮、失望抑郁、困惑、厭倦、厭惡、無奈、受挫、憤怒、克制、被誘惑等等。這在臨終患者救治及為PTSD病人服務(wù)的治療師中尤為突出。這些治療師可能從職業(yè)活動(dòng)中產(chǎn)生極深的、破壞性的

11、、令人痛苦的心理效應(yīng)，這種心理效應(yīng)在創(chuàng)傷工作結(jié)束后甚至還可持續(xù)幾個(gè)月或幾年。這個(gè)過程稱為替代性創(chuàng)傷（vicarious traumatization）。此外，在治療過程中，治療師個(gè)人的創(chuàng)傷性經(jīng)歷可能被患者或來訪者的經(jīng)歷所激活。,劉鐵榜，2008,21,iopop,原因之十四：人格缺陷,研究表明：典型心理特征為三低一高，即低持久力、低自尊水平、高外控性、消極應(yīng)對(duì)方式。Ａ型性格：積極、能干、攻擊性、承擔(dān)過多責(zé)任，雄心勃勃、職業(yè)理想主義者

12、、對(duì)成功過高期待，高外控、過于驕傲自尊，不愿尋求幫助。強(qiáng)迫性格：強(qiáng)迫性格可能是對(duì)醫(yī)學(xué)教育的一種適應(yīng)性行為，其完美主義傾向、夸大責(zé)任、多思多慮、猶疑、過于謹(jǐn)慎內(nèi)控，視享樂為罪惡，漠視自己的身心需求，容易陷入倦怠。,劉鐵榜，2008,22,iopop,第三部分,工作倦怠研究的簡(jiǎn)要?dú)v史？,23,iopop,工作倦?。汉?jiǎn)要?dú)v史,1961年，美國(guó)作家格林尼創(chuàng)用burnout 一詞1974年，美國(guó)心理學(xué)家首先使用術(shù)語 Job burnout　

13、用于描述：助人工作者因工作所要求的持續(xù)情感付出和人際壓力而出現(xiàn)的身心耗竭狀態(tài)。 1981年，Maslach等提出工作倦怠三維理論模式　個(gè)人應(yīng)激維度：情感耗竭（emotional exhaustion） 　人際交往維度：人際冷漠（depersonalization） 　自我評(píng)價(jià)維度：效能缺乏（ineffectiveness） 1990年以來，工作倦怠引起歐洲及亞洲學(xué)者的關(guān)注,劉鐵榜，2008,24,iopop,90年代以來工作

14、倦怠研究的拓展研究地區(qū)：由美國(guó)輻射到歐洲及亞洲國(guó)家研究范圍：從公共服務(wù)行業(yè)逐漸擴(kuò)展到教育、技術(shù)、培訓(xùn)、執(zhí)法從業(yè)人員甚至婚姻、政治領(lǐng)域研究手段：由個(gè)別訪談、案例分析、現(xiàn)場(chǎng)觀察擴(kuò)展到隊(duì)列研究、數(shù)學(xué)模型的建立等研究?jī)?nèi)容：由個(gè)體擴(kuò)展到組織因素、各維度之間的內(nèi)在聯(lián)系及工作倦怠的干預(yù)與預(yù)防,工作倦?。汉?jiǎn)要?dú)v史,劉鐵榜，2008,25,iopop,中國(guó)工作倦怠研究發(fā)表論文：分別以工作倦怠、職業(yè)耗竭、職業(yè)倦怠、職業(yè)枯竭、工作耗竭為主題詞，

15、檢索中國(guó)醫(yī)院數(shù)字圖書館1994－2006年間收錄的所有論文，僅檢索到114篇相關(guān)的文獻(xiàn)研究對(duì)象：包括公務(wù)員、醫(yī)護(hù)人員、教師、警察、銀行從業(yè)人員、圖書管理員等。研究人員：公共衛(wèi)生、衛(wèi)生管理、職業(yè)衛(wèi)生、心理衛(wèi)生、護(hù)理學(xué)、行政管理學(xué)等,工作倦怠：簡(jiǎn)要?dú)v史,劉鐵榜，2008,26,iopop,第四部分,工作倦怠的主要表現(xiàn)？,27,iopop,情緒耗竭（emotion exhaustion） ：極度慢性疲勞、厭倦感、無能感、無助感、力不從心感

16、、無奈感或犬儒主義；人際冷漠（depersonalization） ：工作或一般對(duì)人關(guān)系中的淡漠、冷漠、退縮回避或激惹、摩擦、敵意、攻擊，失去親密朋友，脫離親友、家庭及社會(huì)；成就感缺乏（ineffectiveness） ：工作動(dòng)機(jī)削弱、工作成就感缺乏、以消極、否定、負(fù)面、麻木的態(tài)度和冷漠的情緒對(duì)待工作、工作對(duì)象及周圍的人或事；其他癥狀：睡眠障礙、飲食減少及體重下降。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)抑郁、甚至出現(xiàn)藥物濫用和自殺等。,工作倦怠：主要癥狀,

17、Maslach & Jackson，1981,28,iopop,中國(guó)工作倦怠指數(shù)調(diào)查，2004,,,,工作倦?。褐饕Y狀,可疑或輕微,中度,重度,結(jié)果：低凝聚力、低出勤率、低增長(zhǎng)率、高緊張度、高事故率、高離職率（三低三高）,29,iopop,發(fā)生過程：Beaucage（1997）狂熱階段：工作動(dòng)機(jī)很強(qiáng)，精力充沛，充滿陶醉，充滿信心， 熱衷工作，過分投入。停滯階段：效率降低，滿意度下降，阻滯感，焦慮不安，出現(xiàn)失眠等軀體問題，

18、但拒絕承認(rèn)而是加倍工作來掩藏問題。,工作倦?。喊l(fā)生過程,劉鐵榜，2008,30,iopop,發(fā)生過程：Beaucage（1997）挫折階段：個(gè)體承受著各種慢性身心癥狀。雖然仍舊力圖否認(rèn)問題，但已經(jīng)被身心疲勞所控制。個(gè)體可能感到掉入了陷阱中，開始對(duì)自己的職業(yè)和能力持懷疑態(tài)度，工作效率進(jìn)一步下降。處于這一階段的個(gè)體經(jīng)常會(huì)使用酒精、毒品或藥物等來尋求解脫?？萁唠A段：在這一最后階段，職業(yè)的衰退已達(dá)到極限，個(gè)體的情緒與健康均受到損害，不能完

19、成日常的工作和生活。,工作倦怠：發(fā)生過程,劉鐵榜，2008,31,iopop,第五部分,工作倦怠的流行情況？,32,iopop,工作倦?。翰辉摫缓雎缘闹黝},高發(fā)人群：有四類，助人工作者、工作投入者、高壓力群體及自我評(píng)價(jià)低者。國(guó)外研究機(jī)構(gòu)估計(jì)：心理咨詢師是最容易出現(xiàn)工作倦怠的行業(yè)， 40%從業(yè)人員可能受其侵?jǐn)_；其次是教師，占20%；再次是新聞工作者、警察及醫(yī)護(hù)人員等。國(guó)外機(jī)構(gòu)調(diào)查顯示：27%的心理治療師受酒精或物質(zhì)濫用、抑郁、性行為不

20、端或枯竭的損害。2-6%的心理治療師陷入枯竭狀態(tài)。,劉鐵榜，2008,33,iopop,2001年的一項(xiàng)調(diào)查在美、加、德、英國(guó)和蘇格蘭五個(gè)國(guó)家的醫(yī)院展開，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院中的工作倦怠現(xiàn)象非常嚴(yán)重。在參與調(diào)查的5個(gè)國(guó)家中有4個(gè)國(guó)家40%的護(hù)士對(duì)目前工作不滿意。在美國(guó)所有護(hù)士中有1/5聲稱將在一年內(nèi)停止工作，而年輕護(hù)士則有1/3表示將在近期辭職。,工作倦?。翰辉摫缓雎缘闹黝},劉鐵榜，2008,34,iopop,第六部分,工作倦怠的主要原因有哪些

21、？,35,iopop,自我無法提升工作缺乏挑戰(zhàn)缺乏自主缺乏公平缺乏回報(bào)價(jià)值沖突工作負(fù)荷過重缺乏上級(jí)認(rèn)可,工作倦怠：主要原因,缺乏組織支持缺乏內(nèi)部溝通管理風(fēng)格沖突缺乏制度認(rèn)同分工不明確同事關(guān)系緊張家庭關(guān)系不融洽Ａ型性格,中國(guó)工作倦怠指數(shù)調(diào)查，2004,36,iopop,職業(yè)因素：工作負(fù)荷、角色沖突、職業(yè)類型等；組織因素：報(bào)酬與獎(jiǎng)懲體系、團(tuán)隊(duì)溝通、組織支持、控制感、公平性、組織變革等；個(gè)體因素：價(jià)值觀、人格、

22、內(nèi)外控、自尊水平、個(gè)體期待等。,工作倦?。褐饕?工作倦怠的關(guān)鍵因素不是個(gè)人因素！,劉鐵榜，2008,37,iopop,第七部分,工作倦怠的發(fā)生機(jī)制？,38,iopop,Leiter等：匹配－不匹配模型,Leiter等認(rèn)為：工作倦怠是個(gè)人與職業(yè)之間的一種非建設(shè)性關(guān)系，并非職業(yè)或個(gè)人本身單方面原因所造成，而是個(gè)人與職業(yè)之間的匹配程度：差距越大越易產(chǎn)生工作倦怠。Maslach與Leiter提出：匹配度可從六方面評(píng)定：工作負(fù)荷（workl

23、oad）、控制感（control）、報(bào)酬（reward）、團(tuán)隊(duì)（community）、公平性（fairness）與價(jià)值觀（values）。,劉鐵榜，2008,39,iopop,第八部分,工作倦怠的應(yīng)對(duì)策略？,40,iopop,不斷使自己得到提升向工作發(fā)起挑戰(zhàn)使自己獲得控制感尋求公平設(shè)法得到恰當(dāng)回報(bào)獲得一致的價(jià)值取向適當(dāng)?shù)墓ぷ髫?fù)荷獲得認(rèn)同與贊譽(yù),工作倦?。簯?yīng)對(duì)策略,尋求組織與上司支持溝通與協(xié)調(diào)認(rèn)同管理風(fēng)格認(rèn)同規(guī)章制度

24、明確自己的職責(zé)和諧的同事關(guān)系融洽的家庭關(guān)系個(gè)性錘煉,劉鐵榜，2008,41,iopop,提供培訓(xùn)機(jī)會(huì)：?jiǎn)T工需求調(diào)查及針對(duì)性培訓(xùn)、公司愿景、價(jià)值觀、企業(yè)精神、技能培訓(xùn)等提供表達(dá)機(jī)會(huì)：對(duì)話制度、員工發(fā)泄室提供心理服務(wù)：熱線、個(gè)別咨詢、集體輔導(dǎo)提供休假機(jī)會(huì)：旅行、團(tuán)隊(duì)活動(dòng)等員工獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃：職務(wù)、薪酬，物質(zhì)／精神其他：自主權(quán)、公平性、透明度等,預(yù)防工作倦?。航M織策略,劉鐵榜，2008,42,iopop,改變個(gè)人價(jià)值觀的取向使生活感

25、到愉快；多留些時(shí)間與家人和朋友在一起；關(guān)注自身健康，注意營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)；自我價(jià)值認(rèn)同；樹立長(zhǎng)遠(yuǎn)的人生目標(biāo)；與他人保持健康的關(guān)系；自主能力的提高；對(duì)環(huán)境的適應(yīng)能力的增強(qiáng)；不斷學(xué)習(xí)以促進(jìn)個(gè)人的成長(zhǎng)；獲得上司、同事、配偶及朋友的支持等。,預(yù)防工作倦怠：個(gè)人策略,劉鐵榜，2008,43,iopop,電影療法；芳香療法；閱讀療法；擁抱療法；運(yùn)動(dòng)療法；音樂療法；冥想療法；,劉鐵榜，2008,預(yù)防工作倦?。簜€(gè)人策略,發(fā)泄療法