利尿劑治療心衰的地位

1、2024/1/21,Dr Hong 全國心衰講習(xí)班 泉州,1,利尿劑治療心衰的地位和進(jìn)展,福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院福建省冠心病研究所洪華山,2024/1/21,Dr Hong 全國心衰講習(xí)班 泉州,2,利尿劑在心衰治療中地位和作用,1、利尿劑的最佳應(yīng)用是成功治療心衰的基石 (cornerstone)，05年基石地位沒有改變。2、利尿劑是治療心衰藥物治療中是唯一（Only）能控制體液潴留

2、的藥物。,2024/1/21,Dr Hong 全國心衰講習(xí)班 泉州,3,利尿劑在心衰治療中地位和作用,3、利尿劑減輕癥狀(呼吸困難、水腫)最快， 數(shù)小時(shí)--數(shù)天，為快速起效藥物，而 其他4類則需數(shù)周至數(shù)月才能有明顯的效果。4、但利尿劑不能單獨(dú)用于治療心衰，要聯(lián)合 其他治療心衰的有效藥物（β受體阻滯劑， ACEI和醛固酮受體拮抗劑、地高辛）因?yàn)椋核歉纳瓢Y狀的藥物,2024/1/21,Dr

3、Hong 全國心衰講習(xí)班 泉州,4,一、利尿劑的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：,短期應(yīng)用利尿劑可改善體液儲(chǔ)留，改善癥狀中期應(yīng)用可改善心臟功能、癥狀、和運(yùn)動(dòng)耐力 遠(yuǎn)期：尚無臨床試驗(yàn)，因此利尿劑對(duì)心衰的發(fā)病率和死亡率影響未知，目前為止，一般認(rèn)為利尿劑只是癥狀改善藥物,2024/1/21,Dr Hong 全國心衰講習(xí)班 泉州,5,循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),ACC’04會(huì)議上有報(bào)道，Acute Decompensated Heart

4、Failure National Registry (ADHERE)研究，共入選105,000住院心衰病人，分為Cr>2mg/dl 和Cr<2mg/dl兩組，70％的腎功能正常心衰病人和72％腎功能不全接受利尿劑治療。,2024/1/21,Dr Hong 全國心衰講習(xí)班 泉州,6,循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),分組 死亡率 利尿劑治療 沒有利尿劑治療Cr&

5、gt;2mmol/L 7.8％ 5.5%Cr<2mmol/L 3.3% 2.7％因此，利尿劑可能對(duì)伴有腎功能不全的病人可能不利，但需要進(jìn)一步的研究。,,,,,2024/1/21,Dr Hong 全國心衰講習(xí)班 泉州,7,心衰目前的發(fā)病機(jī)制,惡性循環(huán) 臨床綜合征

6、（水鈉潴留“水災(zāi)” 排澇 ！！ 灌流不足）,神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活,心室（左）的進(jìn)行性重構(gòu),,,2024/1/21,Dr Hong 全國心衰講習(xí)班 泉州,8,二、袢利尿劑是心衰的一線藥物（優(yōu)先應(yīng)用藥物）,袢利尿劑：(1) 呈劑量依賴性地增加排出15%-25% 鈉濾過排泄（噻嗪類為5－10％）（2）增加自由水的清除（噻嗪類傾向于 減少自由水的清除）；（3）肌酐清除率CrCI<

7、;30－40時(shí)，噻嗪類 利尿劑無效，而速尿療效降低， 布美他尼（丁尿胺）仍然有效。,2024/1/21,Dr Hong 全國心衰講習(xí)班 泉州,9,袢利尿劑是心衰的一線藥物（優(yōu)先應(yīng)用藥物）,因此，髓袢利尿劑是優(yōu)選應(yīng)用于多數(shù)心力衰竭患者的利尿劑。噻嗪類利尿劑可以優(yōu)選應(yīng)用于高血壓性心力衰竭合并輕度液體潴留的患者，因?yàn)猷玎侯惱騽┛梢约訌?qiáng)抗高血壓作用。噻嗪類作為利尿劑在心衰領(lǐng)域的地位通常是作為在袢大劑量

8、利尿劑無效的情況下聯(lián)合使用的藥物。,2024/1/21,Dr Hong 全國心衰講習(xí)班 泉州,10,,常用利尿劑的特性 起效時(shí)間 作用持續(xù)時(shí)間 評(píng)價(jià) 利尿劑 FENa 劑量 口服 IV 口服 IV 口服峰 ( Max %) (mg/d) （hr）（M

9、in） （hr） (hr) 作用(hr) 袢利尿劑： 心衰利尿單用有效 為一線藥物呋塞米 20-25 40-400 1 5 6 2-3 1-3

10、 CrCI<30作用降低 系統(tǒng)性淤血，吸收 布米他尼 20-25 1-10 0.5 5 6 2-3 1-3 CrCI<30仍然有效

11、 系統(tǒng)性淤血，吸收 噻嗪類： 在袢利尿劑無效時(shí)， 作為前者的聯(lián)合用藥。

12、 雙克 5-8 25-200 2 12 6 CrCI<30，無效  保鉀利 不作為單一利尿劑治療 心衰，通常作

13、為保鉀和袢 利尿劑合用 螺內(nèi)酯 2 50－400 48－72 48－72 1－2D,,,,,,,,2024/1/21,Dr Hong 全國心衰講習(xí)班 泉州,11,心力

14、衰竭患者使用利尿劑治療應(yīng)注意的事項(xiàng) 2005,利尿劑比其他治療心力衰竭的藥物能夠更迅速地改善癥狀。它們可在幾小時(shí)或幾天內(nèi)減輕肺水腫和外周水腫。而洋地黃、ACEI或β-受體阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月才能顯示出臨床效果。利尿劑是唯一可充分控制心力衰竭液體潴留并治療心力衰竭的藥物。雖然洋地黃和小劑量ACEI藥可增加尿鈉排泄，但是如果不使用利尿劑，幾乎沒有心力衰竭患者能夠保持鈉平衡。以ACEI取代利尿劑，可能導(dǎo)致肺和外周充血。,2024/1/21,

15、Dr Hong 全國心衰講習(xí)班 泉州,12,2005最佳使用利尿劑是心衰治療的基石地位沒有改變,利尿劑不應(yīng)當(dāng)單獨(dú)應(yīng)用于治療心力衰竭。雖然利尿劑可有效的控制癥狀和液體潴留，但是，單獨(dú)使用不能維持心力衰竭患者的長(zhǎng)期臨床穩(wěn)定性。然而，聯(lián)合應(yīng)用利尿劑與地高辛、ACEI和β-受體阻滯劑，可降低臨床失代償?shù)奈ｋU(xiǎn)。恰當(dāng)?shù)厥褂美騽┦浅晒?yīng)用其他治療心力衰竭藥物的一個(gè)關(guān)鍵因素。使用利尿劑的劑量過小，可導(dǎo)致液體潴留降低機(jī)體對(duì)ACEI藥物

16、的反應(yīng)，增加使用β-受體阻滯劑的危險(xiǎn)性。相反，使用利尿劑過量，可導(dǎo)致血容量不足，增加使用ACEI及血管擴(kuò)張劑發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)，并且增加ACEI和血管緊張素-受體拮抗劑造成腎功能不全的危險(xiǎn)。最佳應(yīng)用利尿劑是成功治療心力衰竭的基石。,2024/1/21,Dr Hong 全國心衰講習(xí)班 泉州,13,三、利尿劑的開始和維持治療,門診病人，應(yīng)從小劑量開始，逐步加量直至尿量排出增加和體重下降，通常使體重每日下降0.5-1kg左右。利

17、尿治療的目標(biāo)是消除體液潴留的癥狀和體征（頸靜脈怒張、肺部羅音和周圍水腫消失）。體液潴留消除后，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持使用利尿劑以預(yù)防容量過多的發(fā)生。,2024/1/21,Dr Hong 全國心衰講習(xí)班 泉州,14,利尿劑的應(yīng)用,利尿劑的劑量應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的每天記錄的尿量和體重加以調(diào)整，如體重增加超過0.5kg/d，則可能要增加利尿劑的劑量，特別是在1－3天內(nèi)體重增加2kg，則要問病人是否喝水過多？或尿量減少？而分別加以處理。,2024/

18、1/21,Dr Hong 全國心衰講習(xí)班 泉州,15,髓袢利尿劑,藥物 起始每日劑量 最大每日劑量布美他尼 0.5～1.0mg qd或bid 10mg呋塞米 20～40mg qd或bid 600mg托塞米 10～20mg qd 200mg噻嗪類利

19、尿劑氯噻嗪 2 50～500mg qd 或bid 1000mg氯噻酮 12.5～25mg，qd 100mg氫氯噻嗪 25mg，qd or bid 200mg 吲噠帕胺 2.5mg，1次 5mg美托拉宗 2.5mg，1次

20、 20mg,,,,2024/1/21,Dr Hong 全國心衰講習(xí)班 泉州,16,嚴(yán)重心力衰竭靜脈注射袢利尿劑2005,藥物 起始劑量 最大單一劑量布美他尼 1.0 mg 4～8 mg呋塞米 40 mg 160～200 mg托塞米 10 mg

21、 100～200 mg,,,,2024/1/21,Dr Hong 全國心衰講習(xí)班 泉州,17,四、利尿劑的危險(xiǎn)性,電解質(zhì)紊亂:低鈉、低鉀、低鎂（尤其兩種利尿劑并用時(shí)）高尿酸血癥、痛風(fēng)：神經(jīng)激素的激活：RAAS的激活 血漿腎素活性升高 AngII的升高 醛固酮水平的升高,2024/1/21,Dr Hong 全國心衰講習(xí)班 泉州,18,利尿劑的危險(xiǎn)性,利尿劑過量：血壓下降、腎功能損害

22、和運(yùn)動(dòng)耐力下降，這種情況需要和心衰的惡化引起低血壓和氮質(zhì)血癥相鑒別，因?yàn)槿缬珊笳咭饝?yīng)保持原有利尿劑的劑量，而前者要減少減少利尿劑劑量，其鑒別要點(diǎn)就是判斷有否體液的潴留。,2024/1/21,Dr Hong 全國心衰講習(xí)班 泉州,19,,如果有電解質(zhì)紊亂，應(yīng)積極處理并且繼續(xù)使用利尿劑。如果在達(dá)到治療目標(biāo)前出現(xiàn)低血壓或氮質(zhì)血癥，醫(yī)師可選擇減慢利尿劑速度，但是只要患者沒有出現(xiàn)癥狀，即使應(yīng)用利尿劑導(dǎo)致輕、中度血壓下降或腎功能受

23、影響，也應(yīng)當(dāng)維持利尿，直至消除液體潴留。過分在意低血壓或氮質(zhì)血癥，可能導(dǎo)致利尿劑用量不足和難治性水腫狀態(tài)。持續(xù)容量負(fù)荷過重不僅與癥狀有關(guān)，而且還影響其他治療心力衰竭藥物的療效和安全以及患者對(duì)藥物的反應(yīng)。,2024/1/21,Dr Hong 全國心衰講習(xí)班 泉州,20,,一旦液體潴留消失，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)使用利尿劑，防止再次出現(xiàn)容量負(fù)荷過重。常常給患者一個(gè)固定劑量的利尿劑，但是應(yīng)當(dāng)定期調(diào)整這些藥物的劑量。在許多病例，可這樣完成這種

24、調(diào)整：讓患者記錄每日體重，如果體重增加或減少超出一定范圍，允許患者相應(yīng)調(diào)整藥物劑量。,2024/1/21,Dr Hong 全國心衰講習(xí)班 泉州,21,,對(duì)利尿劑的反應(yīng)取決于藥物濃度及其進(jìn)入血液的時(shí)程。輕度心力衰竭患者對(duì)小劑量利尿劑反應(yīng)良好，因?yàn)榛颊邚哪c道迅速吸收利尿劑并且迅速將藥物釋放到腎小管。但是，隨著心力衰竭的發(fā)展，腸道水腫或灌注不足可導(dǎo)致藥物吸收延緩，并且腎灌注和功能下降可影響藥物的釋放。心力衰竭臨床進(jìn)展以需要增大

25、利尿劑劑量為特征。,2024/1/21,Dr Hong 全國心衰講習(xí)班 泉州,22,五、利尿劑抵抗,定義：機(jī)體對(duì)最大藥物（利尿劑）治療無反應(yīng)或反應(yīng)不足的狀態(tài)。對(duì)這種病人需要更積極的強(qiáng)化治療，但是這種病人的死亡率高。,2024/1/21,Dr Hong 全國心衰講習(xí)班 泉州,23,利尿劑抵抗解決的對(duì)策,1、避免應(yīng)用非甾體醇抗炎藥（NSAID），因此類藥可通過影響前列腺素的合成而引起腎濾過率的下降（消炎痛和阿

26、司匹林等）。2、靜脈用利尿劑：心衰病人胃腸道淤血水腫，影響藥物的吸收，導(dǎo)致療效的降低，可以用靜脈用藥以增加療效。,2024/1/21,Dr Hong 全國心衰講習(xí)班 泉州,24,利尿劑抵抗解決的對(duì)策,3、  聯(lián)合利尿劑治療(聯(lián)合應(yīng)用袢利尿劑＋噻嗪類利尿劑，如速尿＋Metolaone； （速尿＋雙克，應(yīng)注意電解質(zhì)紊亂的發(fā)生）4 、 聯(lián)合利尿劑和增加腎血流治療：利尿和小劑量多巴胺或多巴酚丁胺（&l

27、t;2或2－5ug/kg/min）,2024/1/21,Dr Hong 全國心衰講習(xí)班 泉州,25,分次給藥VS連續(xù)靜脈給藥,有一組研究對(duì)嚴(yán)重心衰病人進(jìn)行24h連續(xù)靜脈給藥或1天2次靜脈推注給藥，結(jié)果，兩組的利尿效果一致，神經(jīng)激活程度無明顯差別，兩種方法是等效的Scand J Clin Lab Invest. 1997 ;57(4):361-7,2024/1/21,Dr Hong 全國心衰講習(xí)班 泉州

28、,26,分次給藥VS連續(xù)靜脈給藥,另有研究表明，在嚴(yán)重心衰病人中應(yīng)用大劑量速尿比較（單次靜推或20％總劑量靜推后給予8小時(shí)連續(xù)靜脈給藥）的療效和副作用，結(jié)果連續(xù)給藥組效果利尿效果比單次靜推組好，而且未發(fā)現(xiàn)有聽力喪失的病人，而單次靜推引起5例聽力的喪失（5/20）作者認(rèn)為連續(xù)靜脈給藥比單次靜推速尿的療效好，副作用小。（J Am Coll Cardiol. 1996 ；28(2):376-82）,2024/1/21,Dr Hong

29、 全國心衰講習(xí)班 泉州,27,分次給藥VS連續(xù)靜脈給藥,Pivac N 等報(bào)道20例嚴(yán)重心衰病人比較兩種方法的結(jié)果表明，在難治性心衰病人中連續(xù)靜脈給藥比傳統(tǒng)的間斷靜推速尿療效好，尤其在高劑量，需較長(zhǎng)療程的病人中效果更好。（ Int J Clin Pharmacol Res. 1998;18(3):121-8.）,2024/1/21,Dr Hong 全國心衰講習(xí)班 泉州,28,,2024/1/21,Dr Hong

30、 全國心衰講習(xí)班 泉州,29,劑量？？,持續(xù)靜脈用速尿的劑量一般推薦為1－5mg/h,但幾個(gè)臨床試驗(yàn)劑量較大，有高達(dá)20mg/h然后又逐步增加到160mg/h （van Meyel JJ J Intern Med. 1994 235(4):329-34.）。,2024/1/21,Dr Hong 全國心衰講習(xí)班 泉州,30,,目前為止，沒有大型臨床試驗(yàn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明容量過多心衰病人的最佳治療策略和方案。根

31、據(jù)目前的一些資料，現(xiàn)在推薦按如下方案進(jìn)行處理，沒有效果則應(yīng)采用血液透析。,2024/1/21,Dr Hong 全國心衰講習(xí)班 泉州,31,,容量過多 呋塞米50mg IV 2－3h內(nèi)評(píng)價(jià)利尿反應(yīng) 如果利尿不足，呋塞米100mg IV 2－3h內(nèi)評(píng)價(jià)利尿反應(yīng) 如果利尿不足，呋塞米200mg IV 2－3h內(nèi)評(píng)價(jià)利尿反應(yīng)

32、0;如果利尿不足，病人存在利尿劑抵抗 超濾或血液透析？,,,,,,,,,2024/1/21,Dr Hong 全國心衰講習(xí)班 泉州,32,注意事項(xiàng),限鈉：100mg/d更易發(fā)生，需要補(bǔ)充。血肌酐高的病人要注意，利尿劑的合理使用，,2024/1/21,Dr Hong 全國心衰講習(xí)班 泉州,33,謝 謝,Honghuashan@hotmail.comHonghuashan@medmail