2015年心肺復(fù)蘇 ppt課件

1、快速行動(dòng) + 團(tuán)隊(duì)協(xié)作=救命關(guān)鍵,《2015 AHA 心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》淺讀 開(kāi)封市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科連永紅,Company Logo,目錄,Company Logo,,,,,,,,,1950,1960,1966,封閉式胸部心臟按壓與人工呼吸相結(jié)合，心肺復(fù)蘇術(shù)誕生,ZOLL提出電擊除顫，和人工呼吸胸外按壓構(gòu)成了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù),強(qiáng)調(diào)了心肺復(fù)蘇術(shù)中腦和神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，誕生了心肺腦復(fù)蘇的新標(biāo)準(zhǔn),,,20002005201

2、02015,美國(guó)的Peter Safar和James Elam醫(yī)生開(kāi)始采用人工呼吸來(lái)復(fù)蘇病人,1985,發(fā)展為心肺復(fù)蘇學(xué)，每隔5年更新心肺復(fù)蘇指南,心肺復(fù)蘇的發(fā)展歷史,Company Logo,背景,《2015 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》《心肺復(fù)蘇2011中國(guó)專家共識(shí)》亮點(diǎn),Company Logo,指南,,,Company Logo,簡(jiǎn)介,,Company Logo,,倫理學(xué)問(wèn)題,,,心臟驟停時(shí)體外心肺復(fù)蘇(ECP

3、R)的使用,心臟驟停中的預(yù)后因素,心臟驟停后移植器官的功能恢復(fù),對(duì)早產(chǎn)兒預(yù)后評(píng)分的證據(jù)審查 兒童及成人心臟驟停后的預(yù)后,,可能影響倫理學(xué)決策的重大更新和建議,Company Logo,急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),,,要點(diǎn),救治體系通用分類,將 AHA 成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院內(nèi)救治體系，另一鏈為院外救治體系,檢視有關(guān)心臟驟停救治體系的最佳證據(jù)的評(píng)估，集中在心臟驟停、ST 段抬高性心肌梗死 (STEMI) 和中風(fēng)問(wèn)題上,,1,,2,,

4、3,Company Logo,急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),救治體系組成,Company Logo,急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),生存鏈,手機(jī)時(shí)代，充分利用社會(huì)媒體呼叫施救者，手機(jī)等現(xiàn)代化電子設(shè)備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用；,Company Logo,急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),生存鏈,院內(nèi)急救應(yīng)以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組（RRT）和緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)（MET）。,Company Logo,,,,,,2015（ 更新）：,建議在

5、很可能有目擊者的院外心臟驟停發(fā)生率相對(duì)較高的公共場(chǎng)所，實(shí)施公共場(chǎng)所除顫 (PAD)方案（如機(jī)場(chǎng)、賭場(chǎng)、運(yùn)動(dòng)設(shè)施等）。,2010（ 舊）：,建議在有目擊者的心臟驟停發(fā)生率相對(duì)較高的公共場(chǎng)所建立自動(dòng)體外除顫器方案（如機(jī)場(chǎng)、賭場(chǎng)、運(yùn)動(dòng)設(shè)施等）。,2015（ 更新）：,為幫助旁觀者識(shí)別心臟驟停，調(diào)度員應(yīng)詢問(wèn)患者是否失去反應(yīng)，以及患者的呼吸質(zhì)量（是否正常）。如果患者沒(méi)有反應(yīng)且沒(méi)有呼吸或呼吸不正常，施救者和調(diào)度員應(yīng)該假設(shè)患者發(fā)生了心臟驟停。調(diào)度員應(yīng)

6、學(xué)習(xí)通過(guò)各種臨床癥狀和描述，識(shí)別無(wú)反應(yīng)狀態(tài)，呼吸不正常及瀕死喘息。,2010（ 舊）：,為幫助旁觀者識(shí)別心臟驟停，調(diào)度員應(yīng)向其詢問(wèn)成人患者的反應(yīng)情況，患者是否有呼吸以及呼吸是否正常，以嘗試區(qū)分瀕死喘息的患者（即需要心肺復(fù)蘇的患者）和可正常呼吸而不需要心肺復(fù)蘇的患者。,成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量：非專業(yè)施救者心肺復(fù)蘇,社區(qū)非專業(yè)施救者使用自動(dòng)體外除顫器方案調(diào)度員識(shí)別瀕死喘息,Company Logo,成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量

7、：非專業(yè)施救者心肺復(fù)蘇,,,,,,,2015,20152010,20152010,對(duì)于心臟驟停的成年患者，施救者以每分鐘 100 至 120 次的速率進(jìn)行胸外按壓較為合理。非專業(yè)施救者和醫(yī)務(wù)人員以每分鐘至少100次的按壓速率進(jìn)行胸外按壓較為合理。,阿片類藥物相關(guān)的危及生命的緊急情況下旁觀者給予納洛酮,5--6cm 至少5cm,胸外按壓速率,胸部按壓深度,“癮君子”,Company Logo,成人基礎(chǔ)生命支持及心肺復(fù)蘇質(zhì)量

8、：醫(yī)護(hù)人員 BLS,,CPR,啟動(dòng),檢查,呼救,無(wú)反應(yīng),Company Logo,成人基礎(chǔ)生命支持及心肺復(fù)蘇質(zhì)量：醫(yī)護(hù)人員 BLS,,Company Logo,?成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量（醫(yī)護(hù)人員BLS）,,Company Logo,?成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量（醫(yī)護(hù)人員BLS）,,,Company Logo,胸外按壓速率：100 至 120 次/ 分鐘,Company Logo,胸部按壓深度,Company Logo

9、,胸廓回彈,Company Logo,盡可能減少胸外按壓的中斷次數(shù),Company Logo,胸外按壓反饋,Company Logo,延遲通氣,2015（ 更新）： 對(duì)于有目擊者、有可電擊心律的院外心臟驟?；颊?，基于優(yōu)先權(quán)的多層急救系統(tǒng)可以借助 3 個(gè)200 次持續(xù)按壓的按壓周期，加被動(dòng)給氧和輔助氣道裝置的策略，來(lái)延遲正壓通氣 (PPV)。專業(yè)人士提供綜合干預(yù)，包括 3 個(gè)周期的被動(dòng)給氧、輔助氣道裝置的置入、200 次持續(xù)胸外按壓配合

10、間歇電擊。研究表明，有人目擊或有可電擊心律的心臟驟停患者的神經(jīng)功能良好的存活率有所增加。,Company Logo,在心肺復(fù)蘇中使用高級(jí)氣道進(jìn)行通氣,Company Logo,以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇：基本原則,,,2015,2015,2015,團(tuán)隊(duì),團(tuán)隊(duì),,*,,50%,2015,2015,2015,90%,15%,96%,35%,70%,更新的醫(yī)護(hù)人員 BLS 流程圖旨在說(shuō)明哪些時(shí)候，哪些地點(diǎn)可以按順序靈活處理。,2015（ 更新）：

11、 對(duì)于醫(yī)護(hù)人員，2015《指南更新》使得應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)的啟動(dòng)及后續(xù)處理更加靈活，更加符合醫(yī)護(hù)人員的臨床環(huán)境,Company Logo,流程圖,Company Logo,心肺復(fù)蘇的替代技術(shù)和輔助裝置,Company Logo,心肺復(fù)蘇的替代技術(shù)和輔助裝置,Company Logo,體外技術(shù)和有創(chuàng)灌注裝置,Company Logo,,成人高級(jí)心血管生命支持,,關(guān)鍵問(wèn)題重大變更,,聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素在

12、治療心臟驟停時(shí)沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。而且，給予加壓素相對(duì)僅使用腎上腺素也沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。因此，為了簡(jiǎn)化流程，已從成人心臟驟停流程中去除加壓素——2015《更新》。經(jīng)過(guò) 20 分鐘心肺復(fù)蘇后，呼氣末二氧化碳 (ETCO2) 仍然較低的插管患者復(fù)蘇的可能性很低。,Company Logo,,高級(jí)生命支持,,對(duì)于心律不可電擊，轉(zhuǎn)而接受腎上腺素治療的心臟驟停患者，建議盡早使用腎上腺素。,,,,,,,,ECPR 快速實(shí)施時(shí)，可以延長(zhǎng)可用性，因?yàn)榭梢誀?zhēng)取時(shí)間治療潛

13、在的可逆病癥，或?yàn)閭鹘y(tǒng) CPR 未能復(fù)蘇的患者安排心臟移植。,類固醇和加壓素與腎上腺素一起做綜合干預(yù)，治療院內(nèi)心臟驟?？赡苡幸妗１M管不建議在以后的隨訪研究中常規(guī)使用此綜合治療，但醫(yī)護(hù)人員在治療院內(nèi)心臟驟停時(shí)仍然可以使用。,Company Logo,,利多卡因,,,2015,,,理由,,,目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后利多卡因的常規(guī)使用。但若是因室顫/ 無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心臟驟停，恢復(fù)自主循環(huán)后，可以考慮立即開(kāi)始或繼續(xù)給予利多卡因。,

14、盡管之前的研究顯示，心肌梗死后施用利多卡因會(huì)導(dǎo)致死亡率增加，但近期一項(xiàng)針對(duì)心臟驟停中給予了利多卡因的存活者的研究顯示，室顫/ 無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速的復(fù)發(fā)有所減少，但沒(méi)有顯示長(zhǎng)期有利或有害。,Company Logo,,ß- 受體阻滯劑,,,2015,,,理由,,,目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后 ß- 受體阻滯劑的常規(guī)使用。但是因室顫/ 無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心臟驟停而入院后，可以考慮盡早開(kāi)始或繼續(xù)口服或靜脈注射 &#

15、223;- 受體阻滯劑。,在一項(xiàng)針對(duì)因室顫/ 無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心臟驟停，然后恢復(fù)自主循環(huán)的患者的觀察性研究中，發(fā)現(xiàn)施用 ß- 受體阻滯劑與生存率增加相關(guān)。但是心臟驟停后 ß- 受體阻滯劑的常規(guī)使用可能會(huì)有危害。,Company Logo,心臟驟停后救治,冠狀動(dòng)脈血管造影,,對(duì)于疑似心源性心臟驟停，且心電圖 ST段抬高的院外心臟驟?；颊撸瑧?yīng)急診實(shí)施冠狀動(dòng)脈血管造影（而不應(yīng)等到入院后再實(shí)施，或不實(shí)施）。對(duì)于選定的（

16、如心電或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的）成人患者，若在院外發(fā)生疑似心源性心臟驟停而昏迷，且無(wú)心電圖 ST 段抬高的情況，實(shí)施緊急冠狀動(dòng)脈血管造影是合理的。對(duì)于需要冠狀動(dòng)脈血管造影的心臟驟停后患者，無(wú)論其是否昏迷，都應(yīng)當(dāng)實(shí)施冠狀動(dòng)脈血管造影。,理由：多項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，緊急冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建與存活率和良好的功能預(yù)后都存在正相關(guān)。,Company Logo,目標(biāo)溫度管理,所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷（即對(duì)語(yǔ)言指令缺乏有意義的反應(yīng)）的成年患者都應(yīng)采用

17、TTM，目標(biāo)溫度選定在 32 °C 到 36 °C 之間，并至少維持24 小時(shí)。,,2010,Add you text,,,,理由,降溫到 32 °C 及34 °C 和沒(méi)有具體溫度TTM，發(fā)現(xiàn)采取了誘導(dǎo)性低溫治療的患者神經(jīng)功能預(yù)后有所改善。最近的一項(xiàng)高質(zhì)量研究對(duì)比了 36 °C 和 33 °C 兩種溫度管理，發(fā)現(xiàn)兩者的結(jié)果相近。,對(duì)于院外室顫性心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷（即

18、對(duì)語(yǔ)言指令缺乏有意義的反應(yīng)）的成人患者，應(yīng)將體溫冷卻到 32 °C 到 34 °C，維持 12 到 24 小時(shí)。,Company Logo,,24 小時(shí)后繼續(xù)溫度管理,,,,,,,,,,2015（ 更新）： 在 TTM 后積極預(yù)防昏迷患者發(fā)熱是合理的。,TTM 結(jié)束后恢復(fù)體溫時(shí)發(fā)熱會(huì)惡化神經(jīng)損傷，不過(guò)研究存在矛盾。由于TTM 后預(yù)防發(fā)熱相對(duì)有益，而發(fā)熱可能產(chǎn)生危害，故建議預(yù)防發(fā)熱。,Company Logo,,院外降

19、溫,,,,,,,,,,2015（ 更新）： 不建議把入院前在患者恢復(fù)自主循環(huán)后對(duì)其快速輸注冷靜脈注射液降溫作為常規(guī)做法。,2010 年以前，沒(méi)有廣泛評(píng)估過(guò)入院前給患者降溫的做法。當(dāng)時(shí)認(rèn)為，較早開(kāi)始降溫可能更有優(yōu)勢(shì)，而且入院前開(kāi)始降溫可能有助于促使或鼓勵(lì)入院后繼續(xù)降溫。近期發(fā)表的高質(zhì)量研究未說(shuō)明入院前降溫有優(yōu)勢(shì)，而且確認(rèn)了入院前使用冷靜脈注射液降溫可能導(dǎo)致的并發(fā)癥。,Company Logo,,復(fù)蘇后的血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo),,,,,,,,,,2

20、015（ 更新）： 在心臟驟停后救治中，應(yīng)該避免和立即矯正低血壓（收縮壓低于 90 毫米汞柱，平均動(dòng)脈壓低于65 毫米汞柱）。,對(duì)心臟驟停后患者的研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓低于90 毫米汞柱，或平均動(dòng)脈壓低于 65 毫米汞柱會(huì)造成死亡率升高和功能恢復(fù)減少，而收縮動(dòng)脈壓大于 100 毫米汞柱時(shí)恢復(fù)效果更好。雖然較高的血壓似乎更好，但收縮或平均動(dòng)脈壓的具體目標(biāo)未能確定，因?yàn)樵囼?yàn)通常研究的是包括血流動(dòng)力學(xué)控制在內(nèi)的多項(xiàng)干預(yù)協(xié)同的綜合干預(yù)。此外，由于患者

21、的基線血壓各不相同，不同患者維持最佳器官灌注的要求可能不同。,Company Logo,,心臟驟停后預(yù)后評(píng)估,,2010（ 舊）： 雖然確定了某些具體的測(cè)試的有效時(shí)間，但沒(méi)有對(duì)預(yù)后評(píng)估時(shí)間做出具體的整體建議。,,,,,,,,2015（ 更新）： 對(duì)于接受了 TTM 治療的患者，當(dāng)鎮(zhèn)靜和癱瘓可能干擾臨床檢查時(shí)，應(yīng)等回到正常體溫 72 小時(shí)后再預(yù)測(cè)結(jié)果。,2015（ 更新）： 對(duì)于沒(méi)有接受 TTM 的患者，利用臨床檢查預(yù)后不良神經(jīng)結(jié)果的最

22、早時(shí)間，是在心臟驟停發(fā)生 72小時(shí)后，但若懷疑有鎮(zhèn)靜的殘留效果或癱瘓干擾臨床檢查時(shí)，還可進(jìn)一步延長(zhǎng)時(shí)間。,Company Logo,,臨床判斷與此相關(guān)不良神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后,,,,,?心臟驟停后 72 小時(shí)或以上無(wú)瞳孔對(duì)光反射?心臟驟停后最初 72 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)肌陣攣狀態(tài)（不同于單獨(dú)的肌肉抽動(dòng)） ?心臟驟停后2 至 6 天腦部 MRI 出現(xiàn)廣泛的彌散加權(quán)受限,,,?心臟驟停或恢復(fù)體溫 24 至 72 小時(shí)后，無(wú) N20 體感覺(jué)誘發(fā)電位皮

23、質(zhì)波?心臟驟停 2 小時(shí)后，腦部 CT 顯示灰質(zhì)- 白質(zhì)比顯著減少? 心臟驟停后 72 小時(shí) EEG 對(duì)外部刺激持續(xù)無(wú)反應(yīng),,,? 恢復(fù)體溫后 EEG 持續(xù)暴發(fā)抑制或難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)無(wú)機(jī)體活動(dòng)、伸展姿勢(shì)或肌陣攣不能單獨(dú)用來(lái)預(yù)后。,,,? 休克、溫度、代謝紊亂、之前用過(guò)鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肌肉阻滯劑及其他的臨床因素也需要認(rèn)真考慮，因?yàn)檫@些因素可能會(huì)影響某些測(cè)試的結(jié)果或相應(yīng)的解讀。,臨床判斷,臨床判斷,臨床判斷,臨床判斷,不良神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后

24、判斷,Company Logo,器官捐獻(xiàn),Company Logo,特殊復(fù)蘇環(huán)境,Company Logo,靜脈脂肪乳劑,Company Logo,孕期心臟驟停：心肺復(fù)蘇的提供,總結(jié),,,,速率一般為100 ～ 120 次/min，按壓幅度一般為5 ～6 cm,生存鏈一分為二,一鏈為院內(nèi)急救體系，另一鏈為院外急救體系,先電擊或先按壓?,可以立即取得 AED 時(shí)，盡快使用除顫器; 若不能立刻取得AED，進(jìn)行心肺復(fù)蘇，在設(shè)備提供后盡