印發(fā)《東莞市社會保險藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施

1、<p><b>　　附件二：</b></p><p>　　東莞市社會保險診療項目范圍</p><p><b>　?。?011年版）</b></p><p>　　一、《東莞市社會保險診療項目范圍（2011年版）》（以下簡稱《診療目錄》）中“診療項目范圍”是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備及醫(yī)

2、用材料進(jìn)行診斷、治療的項目：</p><p>　?。ㄒ唬┡R床必需、安全有效、費用適宜的診療項目；</p><p>　?。ǘ┯晌飪r部門制定了收費標(biāo)準(zhǔn)的診療項目；</p><p>　?。ㄈ┯啥c醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。</p><p>　　二、《診療目錄》的劃分規(guī)定</p><p>　　《診

3、療目錄》分為“社會保險基金不予支付費用的診療項目”、“社會保險基金支付部分費用的診療項目”和“工傷保險專門規(guī)定項目”。其中，“社會保險基金不予支付費用的診療項目”采用排除法確定，“社會保險基金支付部分費用的診療項目”采用準(zhǔn)入法確定。</p><p>　　《東莞市非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格》中未收錄及物價部門未定價的項目，社會保險基金不予支付。</p><p>　　“社會保險基金不予支付費

4、用的診療項目”主要包括非基本醫(yī)療范圍、非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項目；未納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、未經(jīng)市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)許可的大型醫(yī)療設(shè)備診療項目；按國家及本市有關(guān)質(zhì)量管理規(guī)定檢測不合格的大型醫(yī)療設(shè)備診療項目；超出國家、省和市醫(yī)療保險政策支付范圍的項目。此類診療項目的費用，社會保險基金不予支付。</p><p>　　“社會保險基金支付部分費用的診療項目”主要是一些臨床診療必需、效果確定

5、但容易濫用或費用昂貴的診療項目，非工傷的參保人發(fā)生此診療項目的費用，先由參保人按規(guī)定比例自付后，再按醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定支付。</p><p>　　“工傷保險專門規(guī)定項目”是指工傷保險有專門規(guī)定的項目。</p><p>　　三、社會保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強管理，遵循堅持基本醫(yī)療原則，優(yōu)先使用國產(chǎn)普及型材料，優(yōu)先使用常規(guī)的、經(jīng)濟(jì)有效的項目，以病情為依據(jù)有針對性地使用，避免將特殊項目常規(guī)化、套餐化

6、，確因病情需要使用特殊檢查項目的必須提供充分的依據(jù)，保證特殊檢查結(jié)果達(dá)到國家衛(wèi)生部門規(guī)定的陽性率標(biāo)準(zhǔn)。</p><p>　　對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的不合理診療、重復(fù)診療和過度診療等情況，按規(guī)定視情節(jié)輕重進(jìn)行處理。</p><p>　　四、社會保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《東莞市非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格》有關(guān)規(guī)定，對于超標(biāo)準(zhǔn)及違規(guī)收費部分，社會保險基金不予支付。</p><

7、p>　　五、社會保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增的診療項目及設(shè)備，經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)后，須按規(guī)定向我市社保部門申報，經(jīng)審核同意后方可納入社會保險基金支付范圍。</p><p>　　六、社會保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)診療項目范圍按原規(guī)定執(zhí)行。</p><p>　　東莞市社會保險診療項目范圍</p><p>　　一、社會保險基金不予支付費用的診療項目</p><p&

8、gt;　　（一）醫(yī)療服務(wù)項目類</p><p>　　1.掛號費●、各種特診費、院內(nèi)外會診費、病歷工本費、各項資料費及資料復(fù)制費。</p><p>　　2.出診費、巡診費、各項檢查治療加急費、各種醫(yī)療風(fēng)險保險費、滯納金費、門診煎藥費。</p><p>　　3.各種特需醫(yī)療服務(wù)項目：如點名手術(shù)、點名會診費、自請?zhí)貏e護(hù)士、家庭醫(yī)療保健服務(wù)等。</p><

9、;p>　　（二）非疾病治療項目類</p><p>　　1.各種美容、整形項目：如雀斑、皮膚色素沉著、老年斑、咖啡斑、疤痕美容、激光美容、脫痣、激光平疣、除紋身、除皺、除眼袋、開雙眼皮、潔牙、色斑牙、牙列不整、白發(fā)、禿發(fā)、脫發(fā)、植毛、脫毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等診療費用，以及變性手術(shù)等費用。</p><p>　　2.各種矯形及生理缺陷的手術(shù)、檢查治療項目：如腋臭、口吃、義齒修復(fù)●、種植牙

10、●、屈光不正及各種非功能性整容、矯形整形手術(shù)等費用。</p><p>　　3.各種健美治療項目：如減肥、增胖、增高等項目費用。</p><p>　　4.各種體檢項目費用。</p><p>　　5.各種預(yù)防保健性的診療項目：如保健按摩、藥浴、體療健身、各種疫苗（狂犬疫苗除外）、預(yù)防接種、預(yù)防服藥、疾病的普查普治和預(yù)測、社會調(diào)查、跟蹤隨訪等。</p>&l

11、t;p>　　6.各種醫(yī)療咨詢、健康預(yù)測：如心理咨詢、健康咨詢、性咨詢、婚育咨詢等費用。</p><p>　　7.各種教學(xué)性、科研性和臨床驗證、各種人體非生理信息診斷儀所發(fā)生的費用。</p><p>　　8. 各類事故鑒定費用。</p><p>　　（三）醫(yī)技診療及醫(yī)用材料類</p><p>　　1.應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、

12、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、微電極導(dǎo)向立體定向治療術(shù)、人體生命信息診斷儀、氦氖激光血管內(nèi)照射治療、血液光量子療法、升白細(xì)胞治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項目。</p><p>　　2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)性檢查化驗項目。</p><p>　　3.應(yīng)用脈管治療儀、周林頻普儀、經(jīng)絡(luò)診斷儀、電腦診斷儀、微循環(huán)檢查儀、多功能鍛煉儀等儀器的各種物理治療與康復(fù)項目費用。</p>&l

13、t;p>　　4.各種康復(fù)、治療器械●，如：矯形鞋、助力器、助聽器、健腦器、電話傳輸心電圖監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（心臟BP機(jī)）、眼鏡、義齒●、義眼●、義肢●等。</p><p>　　5.各種保健、按摩、檢查的器械，如：按摩器、輪椅●、家用檢測器（儀）、家用治療器（儀）、磁療用品、牽引帶、拐杖●、皮鋼背甲、腰圍●、鋼頭頸、頸托、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、平足托、疝氣帶、護(hù)膝帶、神功元氣袋、藥枕、藥墊等。</p>

14、<p>　　6.物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料、非一次性使用的材料和使用醫(yī)療儀器的費用。</p><p>　?。ㄋ模┘膊≈委燀椖款?lt;/p><p>　　1.各類器官或組織移植的器官源、組織源（燒傷病人皮膚移植除外）●。</p><p>　　2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓、神經(jīng)、肌腱移植外的其他器官或組織移植；</p&g

15、t;<p>　　3.氣功療法、音樂療法、體療、手法推拿按摩治療、平衡醫(yī)學(xué)療法、保健性的營養(yǎng)療法、心理治療等輔助性治療項目費用。</p><p><b>　?。ㄎ澹┢渌?lt;/b></p><p>　　1.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目費用。</p><p>　　2.違法犯罪或因個人過錯所承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)療項目費用，如斗毆、酗酒、自

16、殺、故意自傷、自殘、戒毒、戒煙等。</p><p>　　3.由于交通事故、醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故引發(fā)的診療項目費用?！?lt;/p><p>　　4.國家、省、市有關(guān)部門規(guī)定的不列入社會保險基金支付范圍的其他診療項目。</p><p>　　二、社會保險基金支付部分費用的診療項目</p><p><b>　?。ㄒ唬┽t(yī)技診療類</b&

17、gt;</p><p>　　1.檢查類項目實行價格管理，按項目實際價格計算：單價300元以下（含300元）的，個人自付比例為0；單價300元-1000元（含1000元）的，個人自付20%，單價在1000元-5000元（含5000元）的，僅對補充醫(yī)療保險參保人給予補償，個人自付30%；5000元以上的項目社會保險基金不予支付。</p><p>　　2. 化驗類項目實行價格管理，按項目實際價格

18、計算：單價100元以下（含100元）的，個人自付比例為0；單價100元-300元（含300元）的，個人自付20%，單價300元-1000元（含1000元）的，僅對補充醫(yī)療保險參保人給予補償，個人自付30%；1000元以上的項目社會保險基金不予支付。</p><p>　　3.診金或診察費住院每天限額為3元，門診每次限額為3元，限額以內(nèi)的部分按社會保險基金有關(guān)規(guī)定支付。</p><p>　　4

19、. 檢查化驗過程中的各類加收費用，個人自付 30% （補充醫(yī)療保險參保人自付 10% ）。</p><p><b>　?。ǘ┲委燀椖款?lt;/b></p><p>　　1.使用立體定向放射裝置（γ-刀、x-刀）、光子刀、心臟激光打孔、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備的治療，以及進(jìn)行抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療等發(fā)生的費用，個人自付30%（補充醫(yī)療保險參保人個人自付10%）

20、。</p><p>　　2.住院進(jìn)行高壓氧治療的基本醫(yī)療費用，個人自付30%（補充醫(yī)療保險參保人個人自付10%）。</p><p>　　特定門診高壓氧治療，不納入社會保險基金支付范圍。</p><p>　　3.進(jìn)行腎臟、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓、神經(jīng)、肌腱等移植，心臟搭橋術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、心支架成形術(shù)、冠脈造影、各種介入手術(shù)和射頻治療等發(fā)生的基本醫(yī)療費用，個人

21、自付30%（補充醫(yī)療保險參保人個人自付10%）。</p><p>　　4.使用血液及成份血（除血液制品）的費用，個人自付30%（補充醫(yī)療保險參保人個人自付10%）。</p><p>　　5.非保健性康復(fù)、理療項目（不包括頸、腰椎牽引、激光、電灼、冷凍以及針灸、拔罐、穴位埋線、穴位注射、點刺、電針）的基本醫(yī)療費用，個人自付60%（補充醫(yī)療保險參保人個人自付20%）。</p>&

22、lt;p>　　6.治療過程中的各類加收費用，個人自付60%（補充醫(yī)療保險參保人個人自付20%）。</p><p><b>　　(三)材料項目類</b></p><p>　　醫(yī)用材料實行項目及最高限價管理，并制定《東莞市社會保險醫(yī)用材料目錄》（詳見附件，以下簡稱《材料目錄》），材料的產(chǎn)地（國產(chǎn)、進(jìn)口及合資）、規(guī)格、廠家不受限制。</p><p&

23、gt;　　1. 在《材料目錄》范圍內(nèi)的項目，實行限價支付。實際價格低于限價的，按實際價格支付。超出限價的部分，僅對補充醫(yī)療保險參保人給予補償，個人自付50%。</p><p>　　2. 在《材料目錄》范圍外的項目，按項目實際價格計算：單價100元（不含100元）以下的，個人自付比例為0；單價100元-300元（不含300元）的，個人自付10%；單價300元-500元（不含500元）的，個人自付30%；單價500元

24、以上（含500元）的，僅對補充醫(yī)療保險參保人給予補償，個人自付50%。</p><p>　　三、工傷保險專門規(guī)定項目</p><p>　　(一)“社會保險基金不予支付費用的診療項目”中,帶“●”號的工傷保險基金按標(biāo)準(zhǔn)予以支付。具體是：1.掛號費按照1元/次；2.義齒、義眼的手術(shù)、檢查治療項目費用；3.義齒400元/顆以內(nèi)、義眼1000元/個以內(nèi)、拐杖150元/只以內(nèi)、腰圍200元/個以內(nèi)；

25、4.輪椅、義肢等確需使用的康復(fù)器械，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)后，按工傷保險規(guī)定支付；5.組織源按物價規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。</p><p>　?。ǘ┒c工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)康復(fù)的服務(wù)項目及收費，工傷保險按照《廣東省工傷康復(fù)服務(wù)項目及支付標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。</p><p>　?。ㄈ吧鐣ｋU基金支付部分費用的診療項目”中，對醫(yī)技診療類、治療項目類，工傷保險按照物價規(guī)定的基本標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。對材料項目類，工傷保險的