小燈泡大隱患

1、<p><b>　　小燈泡大隱患</b></p><p>　　1972年12月29日，東方航空401號航班在美國佛羅里達州邁阿密國際機場降落時墜毀，機上99人遇難。事故起因于一個小燈泡，卻引出了大事故。此次墜機事故暴露出了潛藏在所有商用飛機駕駛機組的大隱患。 </p><p>　　1972年12月29日，一架從美國紐約起飛的大型噴氣客機東方航空401號航班正

2、飛往佛羅里達，準(zhǔn)備降落在邁阿密。這款洛歇三星L-1011機型（Lockheed L-1011 TriStar）是當(dāng)時世界上最先進的民航客機。機上共乘坐了176人。 </p><p>　　臨近午夜時分，飛機到達邁阿密國際機場附近準(zhǔn)備降落，機組人員開始進行一系列著陸檢測。檢測時發(fā)現(xiàn)，用于顯示前起落架被鎖定的燈沒有亮。因此，機組人員無法確定前起落架是否已經(jīng)鎖定。如果沒有鎖定，著陸將是一場災(zāi)難。 </p>

3、<p>　　隨機工程師隨即打開了駕駛艙內(nèi)的所有警示燈，看燈泡是否有問題。檢測結(jié)果，前起落架顯示燈仍然沒有反應(yīng)。機長認為有可能是燈泡或起落架壞了。 </p><p>　　地面空管塔臺收到401號航班的匯報后，指示401號航班爬升到6100m，然后在機場附近繞圈，直到問題得到解決。 </p><p>　　三星客機裝有當(dāng)時最先進的自動駕駛儀，能夠自行讓飛機著陸。為了集中人力解決前起落架

4、顯示燈的問題，機長指示打開自動駕駛儀，讓飛機維持在6100 m的高空。而此時所有機組人員則都開始集中精力對付那個不亮的顯示燈，試圖解決問題。 </p><p>　　他們茫然不知――飛機即將滑向深淵。 </p><p><b>　　墜入沼澤 </b></p><p>　　在邁阿密國際機場，塔臺管制員剛剛處理完另一架噴氣機上的問題。此時他注意到，4

5、01號航班好像已經(jīng)從6100m降到270m了。隨后他聯(lián)系了401號詢問情況，機長回答情況還好，他們馬上就能轉(zhuǎn)向回去。聽到這樣的回答，他便沒有再給予過多的關(guān)注――在一長串雷達掃描數(shù)據(jù)中，有一兩個出錯并不稀奇。 </p><p>　　直到機長終于確定起落架已經(jīng)被鎖定時，突然發(fā)現(xiàn)了高度的問題。但是一切已經(jīng)太遲了，401號已降到了海平面的位置，呼嘯著墜入了下面的沼澤。隨即，一個大火球撕碎了機艙。 </p>

6、<p>　　沼澤中的水澆滅了最初的火焰。但是2萬L噴氣機燃油已經(jīng)泄漏到沼澤中。只需一個小火星，就能引發(fā)一場致命的大火。情況十分緊急。 </p><p>　　在現(xiàn)場目擊者的幫助下，墜機后不到半個小時，海岸警衛(wèi)隊的直升機終于在一片黑暗中找到了墜機地點。 </p><p>　　沼澤救了絕大多數(shù)人的命，因為飛機解體的時候，它吸收了所有的能量。因此，飛機只是解體，而沒有爆炸。另外沼澤中的泥

7、漿還封住了幸存者的傷口，避免讓許多人失血而亡。 </p><p>　　但沼澤也使一些幸存者面臨著致命的危險。他們的傷口被沼澤黑泥中一種名為氣性壞疽的細菌感染，這種細菌能在兩天之內(nèi)奪人性命。 </p><p>　　最終，在此次墜機事件中，共有77人生還，99人遇難。遇難者包括機長和第一副駕駛。 </p><p>　　這是大型噴氣客機首次墜毀，也是當(dāng)時美國民航史上死亡人

8、數(shù)最多的空難。 </p><p><b>　　疑云重重 </b></p><p>　　對于事故調(diào)查人員來說，墜機地點本身就是一條重要的線索。殘骸分布的區(qū)域很大，說明飛機在撞上沼澤的時候，機頭是仰起的，和在機場著陸的姿勢差不多，整個降落過程顯然非常緩慢。 </p><p>　　調(diào)查人員檢查了飛機的殘骸。他們測試了飛行控制系統(tǒng)、引擎、儀表，以及電力

9、系統(tǒng)和液壓系統(tǒng)。測試結(jié)果顯示，飛機運行情況良好。而且飛機在無人控制的情況下，也曾自行停留在6100m的高空，因此他們沒有發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致飛機墜毀的機械原因。 </p><p>　　那么，會不會是自動駕駛儀失靈了？ </p><p>　　飛機的自動駕駛儀的控制電腦在事件中幸存下來，調(diào)查人員將其安裝在另一架三星客機上，然后讓客機沿著401號航班的路線飛行。 </p><p>

10、;　　這一次，自動駕駛儀讓飛機保持在了6100m的高空。那么，事發(fā)當(dāng)晚它為什么沒有做到呢？ </p><p>　　除此之外，還有一個問題十分關(guān)鍵：為什么邁阿密塔臺沒有警告機組人員飛機在下降？ </p><p>　　邁阿密塔臺剛剛配備了世界上最先進的三維雷達。塔臺管制員可以了解到飛機的的方位、高度和速度。 </p><p>　　調(diào)查人員研究了當(dāng)時那位管制員的對話記錄，

11、發(fā)現(xiàn)在墜機當(dāng)晚，另一架飛機轉(zhuǎn)移了他的大部分注意力。管制員當(dāng)時另有5架飛機要監(jiān)控，而且還要處理一架飛機緊急著陸后的事宜。就在那時，他注意到401號航班的高度下降到了270m。 </p><p>　　他看到這個數(shù)據(jù)的時候，感覺很奇怪。但是他的第一反應(yīng)并不是飛機出了問題，而是以為新裝上的雷達運行不暢。所以，他并沒有直接警告機組人員。跟機長通過話后，他更加確信401號航班沒有問題。 </p><p&g

12、t;　　并且在當(dāng)時那個年代，美國空中交通管制政府法規(guī)對進場管制員的要求是：讓飛機之間保持距離，而沒有要求他們留意飛機的對地高度，因此這不屬于管制員的工作范疇。 </p><p>　　一個燈泡引發(fā)的災(zāi)難 </p><p>　　那么，飛機自身的警報系統(tǒng)為什么沒有向機組警示危險的臨近呢？ </p><p>　　三星L-1011機型上都裝有一個警鈴，一旦飛機的高度與飛行員的

13、設(shè)定上下誤差達到76m，警鈴就會響起。 </p><p>　　幾天后，飛機的兩個黑匣子被找到了。調(diào)查人員仔細聆聽了艙音記錄器，調(diào)查人員注意到，在警鈴響起、提醒飛機飛得太低之前，兩名飛行員的注意力完全在起落架顯示燈上面。機組人員分神可能是這起事故的一個原因。他們沒有聽到飛機在下降的警報。 </p><p>　　為什么當(dāng)時飛機上沒有一個人留意到飛機正在慢慢下降？在20世紀70年代后期，這個問題

14、引發(fā)了一系列的改革。 </p><p>　　有飛行員坦言，他們總是放心大膽地讓現(xiàn)代的自動駕駛儀來操控飛機。由于過分信賴科技，一旦把飛機交給自動駕駛儀，飛行員就不會再全心駕駛。 </p><p>　　那么已轉(zhuǎn)為自動駕駛的飛機究竟為何下降？ </p><p>　　當(dāng)美國國家運輸安全委員會于墜機兩個月后在邁阿密舉行聽證會時，飛機下降的原因終于浮出水面。 </p>

15、;<p>　　在聽證會之前，東方航空一個飛行員給委員會主席寫了一封信，以個人的名義提供了一份證詞。這個飛行員告訴聽證委員會，他曾駕駛過三星L-1011，在最近的一次駕駛中，他因俯身去撿掉落在地上的物品，手臂輕輕碰到了方向駕駛舵。而他隨即注意到，飛機的自動駕駛儀中，負責(zé)高度的控制被解除了。 　　美國國家運輸安全委員經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有這種經(jīng)歷的并非只有這一名飛行員。現(xiàn)代噴氣客機安裝的是簡單的壓力操縱開關(guān)。如果想手動駕駛，只需要

16、輕輕按一下開關(guān)，自動駕駛儀就會關(guān)閉。 </p><p>　　飛行數(shù)據(jù)記錄器和隨機工程師的口供證明，飛機開始下降的時候，確實是機長意外觸動了方向舵，導(dǎo)致解除了自動駕駛系統(tǒng)中負責(zé)飛機高度的那部分控制。 </p><p>　　調(diào)查人員在檢查401號航班的前起落架顯示燈時，還得到了一個令人扼腕的發(fā)現(xiàn)：只是起落架顯示燈的一個燈泡燒壞了，而前起落架本身并沒有問題，飛機當(dāng)時可以著陸。飛機本身的故障，僅僅

17、是出在一個燈泡上！ </p><p><b>　　事故啟示 </b></p><p>　　就在事發(fā)后17天，東方航空在公司的公告牌上貼了一則通知，通知中警告說：“切勿意外觸動方向舵！”并把通知郵給了所有的三星飛行員。 </p><p>　　在事故原因查明之后，調(diào)查人員提出了幾項建議，以防同類事故的重演。比如重寫空中交管規(guī)則――要求管制員在飛機過

18、于接近地面時，警示飛行員。 </p><p>　　但教訓(xùn)還不僅于此。4年后，人們才意識到，401號航班其實還留下了一個更大的教訓(xùn)。它終將改變飛行員的受訓(xùn)方式。 </p><p>　　1977年，兩架波音747在加納利群島特那里夫的跑道上相撞，這是有史以來最嚴重的撞機事件。事故是由駕駛艙內(nèi)一系列信息傳達不暢引起的。 </p><p>　　在這兩起事故――特那里夫撞機和

19、401號航班失事中都可以看到，機組人員雖然在努力做好工作，但還是犯了一些不可避免的錯誤。經(jīng)過調(diào)查人員的統(tǒng)計，70%的墜機事故都與飛行員失誤有關(guān)。這其中的原因是什么呢？ </p><p>　　在當(dāng)時，任何一位飛行員在接受培訓(xùn)時都沒有被告知：當(dāng)飛機發(fā)生故障的時候，機長的首要職責(zé)是控制飛機。401號上的機組人員也是如此。機長沒有明確每個人的職責(zé)，相反，三個機組成員全都在處理同一個問題――那個燒壞的燈泡。 </p&

20、gt;<p>　　鑒于這些教訓(xùn)，在20世紀70年代后期，美國航空航天局為了有計劃地減少飛行員的過失，開始研究一種新的行為科學(xué)――機組資源管理，簡稱CRM。 </p><p>　　機組資源管理，簡而言之，就是不再只是一個飛行員發(fā)號施令，而是機長也要聽下級組員的意見，下級組員也有話語權(quán)。而401號航班墜毀作為機組資源管理薄弱的反面教材，被列入了世界各地的航空教科書。 </p><p&