小切口保膽取石328例臨床研究

1、<p>　　小切口保膽取石328例臨床研究</p><p>　　【摘要】目的： 觀察小切口纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術治療膽囊結石的臨床效果和推廣價值。 方法： 對2009年3月前328例已行小切口微創(chuàng)保膽取石術的膽囊結石患者進行回顧性總結和分析?！〗Y果： 324例取石成功， 4例中轉開腹， 3例出現(xiàn)并發(fā)癥，對254例患者隨訪1－5年，有8例復發(fā)，復發(fā)率僅3.15%。結論： 纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術具有安全

2、性高、創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快、費用低、醫(yī)院投入不大，操作相對簡便等特點,且可保留有功能的膽囊,提高病友的生存、生活質量，值得在臨床中推廣應用。 </p><p>　　【關鍵詞】膽囊結石??； 小切口膽道鏡； 微創(chuàng)保膽 </p><p>　　膽囊結石的發(fā)病率在10％以上［1］，B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結石即可確診［2］。上世紀90年代，北京大學第一醫(yī)院張寶善教授率先在國內(nèi)開展了內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術

3、治療膽囊結石、膽囊息肉。我院于2004年在全省率先引進纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術，為觀察“保膽取石術”治療膽囊結石的臨床效果和推廣價值，我們對2004年3月至2009年3月實施 “保膽手術”的328例進行觀察、分析，現(xiàn)報告如下： </p><p><b>　　1資料與方法 </b></p><p>　　1.1一般資料：328患者中：男156人，女172人；年齡最小的1

4、8歲，最大的75歲，平均年齡48.5歲；所有病例都經(jīng)B超檢查確診有膽結石，且膽囊功能尚好，188例有腹痛病史，141例是在治療其它疾病或體檢時發(fā)現(xiàn)有結石；182例患者伴有不同程度的高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、“慢支炎”、膽囊息肉等其它疾病 </p><p>　　1.2手術指征：①無急性炎癥的膽囊結石；②B超提示膽囊壁厚＜0.4cm；③脂餐前后B超檢測膽囊收縮≥30%,；④無膽管結石及上腹手術史；⑤有強烈保膽

5、意向。 </p><p>　　1.3手術方法：　“連硬外麻”（或氣管插管麻醉）成功后，在右肋緣下做一3～5cm的小切口，提出膽囊底至腹膜外并固定，保護好膽囊底周圍以免膽汁及沖洗液滲漏至腹腔，用注射器穿刺抽取膽汁2－3ml送檢(同時確認膽囊)。切開膽囊底部,吸出膽汁,置入纖維膽道鏡,在鏡下直視觀察膽囊壁情況及腔內(nèi)結石情況,用取石網(wǎng)套取結石,至完全取凈結石（如合并有膽囊息肉，且息肉≥3mm者，將息肉一并摘除），同時可

6、清晰查看膽囊管開口及通暢情況。在確認無遺漏后,撤鏡并縫合膽囊壁及腹壁切口,而不放置膽囊造口管?！　　?</p><p>　　1.4術后除進行抗感染、對癥、支持等常規(guī)治療外，并給予熊去氧膽酸片　200mg 口服2次／日，半年至一年，并隨訪觀查。 </p><p><b>　　2結果 </b></p><p>　　2.1 328例患者中，32

7、4例取石成功， 4例中轉開腹，中轉開腹率1.22%； 3例出現(xiàn)并發(fā)癥，分析原因為切口感染以及撕裂后膽漏、出血引起的腹腔感染，并發(fā)癥發(fā)生率0.92% </p><p>　　2.2 對254例患者隨訪1-5年，有8例復發(fā)，復發(fā)率為3.15%。 </p><p>　　2.3住院時間與手術費用統(tǒng)計：住院天數(shù)最長42天，最短6天，平均 11天；手術費用最多11265.72元，最少3086.07元

8、，平均4766.35元。 </p><p><b>　　3 討論 </b></p><p>　　3.1膽囊結石是常見病，自1882 年Langenouch 所創(chuàng)膽囊切除術治療膽囊結石迄今已有100余年歷史和成功經(jīng)驗，但無論是傳統(tǒng)膽囊切除術或近年來先后開展的小切口膽囊切除術、腹腔鏡膽囊切除術等，共同的不足是將膽囊切除后，可能引發(fā)新的問題。膽囊是功能復雜的重要器官，不僅

9、具有儲存、濃縮、排放膽汁和調(diào)節(jié)膽道壓力等功能，還具有分泌和免疫功能。膽囊切除后,上述功能均喪失，除直接影響脂肪消化外，因膽囊運動功能與胃腸道功能的雙相作用而影響胃腸道的正常功能。隨著時間的推移，膽囊切除術所出現(xiàn)的副作用也逐漸被越來越多的人所關注［3，4］。在人們對于生活質量要求越來越高的今天，如何保留具有功能的膽囊，同時又降低膽囊結石的發(fā)病率，已成為了人們追求的目標?！　?</p><p>　　3.2小切口纖維膽

10、道鏡微創(chuàng)保膽取石術有效降低了取石后的復發(fā)率。保膽取石術經(jīng)歷了膽囊造瘺取石術、經(jīng)皮膽鏡碎石清除術(PCCL)和纖維膽道鏡保膽取石術3個階段［5］，前兩者因術后結石“復發(fā)率”高，現(xiàn)在只在特殊情況下才會應用，而纖維膽道鏡保膽取石術近10多年來正在全國迅速推廣。隨著內(nèi)鏡診療技術的發(fā)展，結石容易復發(fā)的原因終于被揭示［5］：老式膽囊造瘺取石術中術者不能直視膽囊內(nèi)部真實情況，是盲目取石。而纖維膽道鏡保膽取石術在直視下操作，可避免結石殘留和操作膽囊黏膜

11、，克服造瘺取石的所有缺點。近年國內(nèi)有文獻報道，內(nèi)鏡保膽取石術后5～10年膽石的復發(fā)率低于7%［6，7］。本組對254例患者隨訪1-5年復發(fā)率僅為3.15%。 </p><p>　　3.3雖然小切口保膽取石術可保留膽囊及其功能，避免對胃腸道功能的不利影響，維持膽道及腸道免疫功能，并且無需解剖膽囊三角，局部損傷小，操作簡便、快捷，手術時間短，術后并發(fā)癥亦少，不會發(fā)生膽囊切除術后綜合征。但由于“微創(chuàng)保膽”在手術程序設計

12、上存在著一定的缺陷，故仍有一定的隱患。如：①定位不準，尤其是個別比較肥胖或膽囊位置較深的病人，Ｂ超不易探及膽囊。常需擴大手術切口來尋找膽囊，從而失去了微創(chuàng)的意義；②無法在將膽囊提出腹壁之前穿刺膽囊減壓造成膽囊難以提出腹壁，從而增加了膽囊床撕裂的風險；③部分合并有慢性膽囊炎的膽囊結石病人，膽囊常與周圍的組織粘連，強行提出易導致?lián)p傷及出血；④無法觀察膽囊壁修補后重新放入腹腔后有無膽漏。本組病例中就有1例是切口感染，另2例是撕裂后膽漏、出血引

13、起的腹腔感染，所以術后的觀查非常重要。從效價分析，以上隱患并不影響該手術的臨床效果和推廣應用的價值。 </p><p>　　3.4“微創(chuàng)保膽”可選擇連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管麻醉，麻醉方法選擇方便；我們使用的是日產(chǎn)“奧林巴斯720”纖維膽道鏡，醫(yī)院投入不大，操作方法也比較簡單(比腹腔鏡手術要方便)；從住院時間與手術費用統(tǒng)計結果分析，能滿足患者的承受能力。從臨床分析看，纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術（MC），不但治療效果滿

14、意，而且醫(yī)院投入不大，病人承受的費用不高。但術前一定要嚴格評估膽囊功能，避免術中意外或保留無效膽囊留下后患。術后要服用一定時期的消炎利膽之類的中西藥物，如熊去氧膽酸片等，以便改善膽道內(nèi)環(huán)境，減少結石形成機會。 </p><p>　　總之：纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術具有安全性高、創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快、費用低，醫(yī)院投入不大，操作相對簡便等特點,且可保留有功能的膽囊,提高病友的生存、生活質量，值得在臨床中推廣應用。

15、</p><p><b>　　參考文獻 </b></p><p>　　［1］ 吳惠澤，安韶康.纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術［J］.中國內(nèi)鏡雜志，1999，5（3）：71. </p><p>　　［2］吳在德，吳肇漢　人民衛(wèi)生出版社《外科學》2003年8月第6版　569 </p><p>　?。?］仇方信，王俊英.纖維膽道鏡臨

16、床應用138例分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2001，7（3）：91-92. </p><p>　　［4］Bates T，Ebbs SR，Harrison M，et al.Influence of cholecystectomy on symptoms ［J］.Br J Surg，1991，78（8）：964-967. </p><p>　　［5］張寶善.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術治療膽囊結石［J］.