動(dòng)脈瘤患者突發(fā)心肌梗死死亡醫(yī)學(xué)ppt

1、既往病史既往有“冠心病”病史10余年，去年（具體時(shí)間不詳）因突發(fā)大汗淋漓，短暫意識(shí)下降，就診于無錫市人民醫(yī)院，診斷為“急性心絞痛”，給予擴(kuò)血管藥物后癥狀緩解；既往有“高血壓”病史10余年，未服用藥物控制血壓，急診血壓為17090mmHg；術(shù)前CT術(shù)前CTA解放軍第101醫(yī)院術(shù)前CTA解放軍第101醫(yī)院初步診斷1.自發(fā)性腦出血右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1M2交界處動(dòng)脈瘤破裂出血（HuntHess2級(jí)Fisher4級(jí)）前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤右側(cè)顳葉顱內(nèi)血腫

2、廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血2.高血壓病3.冠心病4.肺部感染（入院第二天）解放軍第101醫(yī)院第一次術(shù)后CT第二次術(shù)后CT術(shù)后CTA術(shù)后檢驗(yàn)（入院第二天）解放軍第101醫(yī)院提示心功能差，術(shù)后給予限制入量、減慢輸液速度、保護(hù)心肌等措施心電圖檢查解放軍第101醫(yī)院左心室肥大STT段異常痰培養(yǎng)結(jié)果（術(shù)后第4天）解放軍第101醫(yī)院鑒于患者手術(shù)時(shí)間較長，行2次手術(shù)，及肺部存在誤吸，術(shù)后給予萬古霉素及邦達(dá)聯(lián)合用藥術(shù)后胸部CT術(shù)后病程（心功能）術(shù)后患者體溫穩(wěn)定

3、，出入量不平衡解放軍第101醫(yī)院心功能進(jìn)一步下降術(shù)后病程（心功能）（術(shù)后第7天）解放軍第101醫(yī)院強(qiáng)心、保護(hù)心肌、控制血壓、氣管切開及呼吸機(jī)輔助呼吸術(shù)后病程（血栓）（術(shù)后第9天）術(shù)后患者神志逐漸好轉(zhuǎn)，GCS12分，可遵囑發(fā)現(xiàn)左側(cè)上肢測血壓較右側(cè)肢體低近70mmHg，左側(cè)上肢抽血?dú)庵递^右側(cè)肢體血?dú)庵档徒夥跑姷?01醫(yī)院術(shù)后病程（血栓）左上肢動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈CTA檢查（2015529）解放軍第101醫(yī)院術(shù)后病程（血栓）解放軍第101醫(yī)院術(shù)后

4、病程（血小板）口服阿司匹林及利伐沙班（拜瑞妥），預(yù)防肺栓塞解放軍第101醫(yī)院術(shù)后頭顱CT（術(shù)后第30天）（2015610）解放軍第101醫(yī)院查體：神志清楚，GCS12分，氣管切開3病情突然變化（術(shù)后第35天）6月15日凌晨4時(shí)25左右患者出現(xiàn)大汗淋漓，心率130次分，呼吸困難，粉紅色泡沫痰，血壓無法測出，2分鐘后突然出現(xiàn)心跳呼吸驟停；治療措施：立即行CRP、電除顫、呼吸機(jī)輔助呼吸、升壓藥維持血壓、心三聯(lián)等搶救措施，最終因患者心跳未恢復(fù)，

5、搶救無效。解放軍第101醫(yī)院病情回顧查體：神志清楚，GCS12分，語言3分，可遵囑全天體溫正常，痰量較前減少，呼吸機(jī)停了15天，抗生素已停解放軍第101醫(yī)院病情回顧解放軍第101醫(yī)院病情回顧解放軍第101醫(yī)院連續(xù)3天入量較多（出汗無法量化）BNP雖已逐步降低仍處于較高水平病情回顧解放軍第101醫(yī)院全天靜脈入量650ml死因分析誘因？發(fā)病前連續(xù)3天出汗較多發(fā)病白天輪椅上坐1.5h（第一次下床）死因？急性心肌梗死（AMI）？急性肺栓塞（AP

6、TE）？解放軍第101醫(yī)院反思1、未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者相關(guān)癥狀2、對心肌梗死及肺栓塞相關(guān)知識(shí)的欠缺解放軍第101醫(yī)院未查心臟彩超LVEF未復(fù)查D二聚體大汗淋漓處理是否得當(dāng)（僅谷維素）未早日下床活動(dòng)鍛煉上腹部疼痛不適（僅B超）慢性心衰急性心肌梗死急性左心衰心臟性猝死解放軍第101醫(yī)院關(guān)于急性心肌梗死解放軍第101醫(yī)院急性心肌梗死AMIAMI是急性心肌缺血性壞死，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地

7、急性缺血、壞死分兩型：ST段抬高型心梗（STEMI）形成的血栓通常為富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓。非ST段抬高型心梗（NSTEMI）通常為富含血小板的白血栓所致1.管腔內(nèi)血栓形成、粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。2.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，導(dǎo)致心排血量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量銳減。3.重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)或血壓劇升，致左心室負(fù)荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠狀動(dòng)脈供血明顯不足。誘

8、因外膜lipidce脂核不穩(wěn)定性冠心?。∟STEMI）血小板聚積在破裂浸潤的部位外膜lipidce脂核血栓不穩(wěn)定性冠心?。∟STEMI）血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔及斑塊臨床表現(xiàn)與梗死的大小、部位、側(cè)枝循環(huán)情況密切相關(guān)1.先兆：50—81.2%病人在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀；心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油效差、誘發(fā)因素不明顯2.癥狀（1）胸痛：最主要癥狀。部位：常見于胸骨后

9、區(qū)、心前區(qū)，部分為劍突下區(qū)，部分病例位于上腹部。臨床表現(xiàn)放射痛：部分病例可放射至左上臂尺側(cè)、下頜、頸部、上背部。臨床表現(xiàn)疼痛性質(zhì)和時(shí)間：常為壓迫性悶痛、絞痛、撕裂樣痛或燒灼樣痛，程度較劇烈，常伴大汗、煩躁不安、恐懼或?yàn)l死感，持續(xù)時(shí)間超過半小時(shí)，舌下含化硝酸甘油不能緩解。但約25%的病例為無痛性心肌梗死，常見于老年患者、糖尿病和其他嚴(yán)重疾病患者。臨床表現(xiàn)（2）全身癥狀（3）心律失常：起病1—2周內(nèi)，以室性心律失常最多見（4）低血壓和心源性

10、休克（5）心力衰竭臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)根據(jù)病史、心電圖的表現(xiàn)診斷，不必等待血清心肌酶學(xué)結(jié)果即可開始緊急處理反復(fù)監(jiān)測心電圖、肌鈣蛋白（TNT和TNI）和心肌酶學(xué)的變化TNI和血清心肌酶學(xué)明顯升高，心電圖上無ST段改變，可診為非ST段抬高型心梗鑒別非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）非常重要，STEMI主張盡早通過藥物溶栓或緊急血運(yùn)重建；NSTEMI不主張藥物溶栓抗血小板治療1）阿司匹林：懷疑AMI但沒有用過阿司匹

11、林的患者即可嚼服300mg，以后每日75325mg維持一級(jí)和二級(jí)預(yù)防以75150mgd長期應(yīng)用。2）ADP受體拮抗劑氯吡格雷：患者耐受性好，沒有阿司匹林的胃腸道副作用?？捎糜诎⑺酒チ纸傻幕虬⑺酒チ帜褪艿奶娲煼?。高危心?；蛐蠵CI術(shù)以后的患者可與阿司匹林合用首劑300mg，然后75mgd，療程912個(gè)月解放軍第101醫(yī)院血栓彈力圖解放軍第101醫(yī)院預(yù)防和治療心臟猝停心肌梗死后的13天易發(fā)生猝停，應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)。如出現(xiàn)室性早搏，首選利多卡

12、因，維持72小時(shí)。再用美心律口服維持。利多卡因無效可用胺碘酮，陣發(fā)室速可用直流電復(fù)律。急性心梗后一直存在猝死的危險(xiǎn)，住院期間應(yīng)予注意。預(yù)防猝死的措施有：①補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂即10%KCl10ml及25%MgSO410ml加入葡萄糖溶液500ml靜滴每日12次②美托洛爾③ACEI④積極溶栓止痛等⑤慎用誘發(fā)猝死的藥物如利尿劑洋地黃等。出院后用美托洛爾維持治療。關(guān)于心力衰竭解放軍第101醫(yī)院積極推薦應(yīng)用心衰生物學(xué)標(biāo)志物利鈉肽BNPNTproBNP新指

13、南將血漿B型利鈉肽（BNP）N端B型利鈉肽原（NTproBNP）與心電圖、二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲、肌鈣蛋白、X線胸片一起列為心衰常規(guī)檢查項(xiàng)目。主要用于：張建，中國心力衰竭診斷與治療指南2014，中華心血管病雜志，2014年2月（1）用于急性心衰評(píng)估。NTproBNP＜300pgml和BNP＜100pgml為排除急性心衰切點(diǎn)。對可疑患者，可用于鑒別氣急的癥狀為心原性或肺原性。（2）用于慢性心衰評(píng)估：診斷敏感性和特異性較低，但可用于排除

14、心衰診斷（BNP＜100pgml不支持診斷）。（3）危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估：BNPNTproBNP對評(píng)估急性失代償性心衰患者生存率有一定預(yù)測價(jià)值，其水平顯著或持續(xù)升者屬高危人群，預(yù)后較差。（4）指導(dǎo)臨床治療：與基線相比，治療后BNPNTproBNP下降幅度≥30％，表明治療奏效。積極推薦應(yīng)用心衰生物學(xué)標(biāo)志物利鈉肽BNPNTproBNP張建，中國心力衰竭診斷與治療指南2014，中華心血管病雜志，2014年2月新指南推薦的藥物（1）可改善預(yù)后的

15、藥物：適用于所有慢性心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者：①血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）（卡托普利）（Ⅰ，A）；②β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾）（Ⅰ，A）；③醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯）（Ⅰ，A）；④血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（替米沙坦）（Ⅰ，A）。（2）可改善癥狀的藥物：推薦應(yīng)用于所有慢性心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者：①利尿劑（Ⅰ，C）：對慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響，并未作過臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者

16、。②地高辛（Ⅱa，B）。張建，中國心力衰竭診斷與治療指南2014，中華心血管病雜志，2014年2月（3）可能有害而不予推薦的藥物：①噻唑烷類降糖藥，可使心衰惡化；②大多數(shù)鈣拮抗劑（硝苯地平），有負(fù)性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時(shí)可用；③非甾體類抗炎劑（NSAIDs）（阿司匹林、雙氯芬酸鈉）和環(huán)氧合酶（COX）2抑制劑，可導(dǎo)致水鈉潴留，使心衰惡化，并損害腎功能；④ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB，這3種藥合用

17、會(huì)增加腎功能損害和高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。張建，中國心力衰竭診斷與治療指南2014，中華心血管病雜志，2014年2月關(guān)于心臟性猝死解放軍第101醫(yī)院心臟性猝死猝死占總死亡人數(shù)的1532%，可分為心臟性猝死(SCD)和非心臟性猝死。其中SCD占6070%，主要原因是冠心病及其并發(fā)癥。歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）指南定義：“由于心臟的原因，在急性癥狀發(fā)作1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)突然意識(shí)喪失所致的自然死亡，可能已知患者既往有心臟病存在，但死亡的時(shí)間和方式是無法預(yù)料的

18、。”對SCD的防治實(shí)際上就是對高?；颊呋A(chǔ)疾病進(jìn)行治療。SCD的危險(xiǎn)因素曾有SCD發(fā)作者50%曾有VT發(fā)作者2050%EF降低1319%有SCD家族史50%有心梗病史75%冠心病2050%肥厚性心肌病15%解放軍第101醫(yī)院慢性心衰急性心肌梗死急性左心衰心臟性猝死解放軍第101醫(yī)院關(guān)于肺栓塞解放軍第101醫(yī)院解放軍第101醫(yī)院荊志成，中國急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識(shí)解放軍第101醫(yī)院荊志成，中國急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識(shí)解放軍

19、第101醫(yī)院荊志成，中國急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識(shí)解放軍第101醫(yī)院荊志成，中國急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識(shí)急性肺栓塞的常用指標(biāo)解放軍第101醫(yī)院荊志成，中國急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識(shí)總結(jié)：心肺功能差1、BNP：心衰指標(biāo)，主要看動(dòng)態(tài)趨勢，30%提示好轉(zhuǎn)2、D二聚體：肺栓塞指標(biāo)，0.5mgL可排除PE3、血栓彈力圖：機(jī)體是否處于高凝狀態(tài)、類型4、血?dú)夥治觯貉鹾锨闆rP（Aa）O2=1501.25PaCO2PaO2（515mm