醫(yī)學畢業(yè)論文

1、<p><b>　　醫(yī)學畢業(yè)論文</b></p><p>　　[摘要] 目的  通過對術(shù)后各種導管的護理，方便臨床治療和病情觀察。  方法  xxxx7年7月至xxxx0年5月共收治心臟手術(shù)患者1703例，術(shù)后均帶有各種管道送入csicu進行監(jiān)護治療。  結(jié)果   術(shù)后早期死亡24例，及11例因多器官功能衰竭死亡外，其余均

2、順利轉(zhuǎn)出監(jiān)護室。  結(jié)論   心臟手術(shù)后的護理除嚴密對心肺腎功能的監(jiān)護，呼吸道管理外，患者所攜帶的各種導管的護理尤為重要。</p><p>　　[關(guān)鍵詞] 心臟外理科手術(shù)   管道   護理</p><p>　　心臟外科危重患者病情復雜多變，常需放置多種管道以方便臨床病情觀察和治療。因此，管道護理在心臟外科護理工作中顯得尤其重要?，F(xiàn)階段國內(nèi)

3、對心臟外科各種管道的系統(tǒng)總結(jié)及研究尚顯欠缺，本文就以心臟外科危重患者各種管道的綜合護理方法及常見管道的具體護理措施進行較全面的概括和闡述，以期能更好地指導臨床護理實踐，報告如下：</p><p><b>　　1 資料</b></p><p>　　本組患者1703例，男928例，女775例，年齡1個半月-81歲，術(shù)前診斷：房間隔缺損、室間隔缺損、縮窄性心包炎、法洛四聯(lián)征

4、、二尖瓣或三尖瓣狹窄及關(guān)閉不全、動脈導管未閉、主動脈夾層動脈瘤。</p><p><b>　　2方法</b></p><p>　　除42例動脈導管未閉外，其余手術(shù)均在氣管插管加靜脈復合麻醉并低溫體外循環(huán)下施行；術(shù)后患者送入csicu時均帶有氣管插管、三腔中心靜脈置管、心包縱隔引流管、有創(chuàng)動脈置管、外周靜脈留置管、導尿管，有胃腸脹氣時留置胃管。</p>&

5、lt;p>　　2.1  氣管插管的護理</p><p>　　患者入csicu前應根據(jù)患者的體重及病情調(diào)節(jié)好呼吸機的各種參數(shù)，患者術(shù)后送入csicu后，立即接上呼吸機，觀察呼吸機運行情況以及患者的面色、口唇、四肢末梢的顏色，測量氣管的外露長度，聽診肺呼吸音是否一致，查看指脈氧（spo）是否＞0.95以上，測量插管氣囊的壓力，立即作床旁胸部x光片，了解氣管插管確切的位置，每班測量氣管插管距門齒或鼻尖的

6、距離及插管氣囊的壓力并記錄，用寸帶妥善固定氣管插管，松緊度已伸進一指為宜。約束帶妥善固定患者四肢。</p><p>　　氣管插管氣囊的管理 為防止因氣管導管太粗，或氣囊壓力過高，氣近黏膜受壓致局部組織缺血、壞死、出血。氣囊常規(guī)每6-8h放氣一次，每次10~15 min或用壓力表檢測氣囊壓力一次，氣囊壓力保持在2. 45～2. 94kpa。使用機械通氣時，氣囊必須充氣，以保證潮氣量。</p><

7、p>　　氣管插管的濕化 室內(nèi)保持清潔，空氣新鮮，室溫在22c-42c左右，濕度70%-80%。氣道濕化的方法有兩種：一種是呼吸機上配備的加溫和加濕的裝置，濕化裝置的溫度一般控制在32c-35c為宜。另一種是應用人工的方法，定時或間斷地向氣道內(nèi)滴注0.45%生理鹽水2-3ml，一般每隔15-20min一次，此法只能起氣道加濕的作用，不能起到加溫。呼吸機管道要定時清倒儲水杯內(nèi)的液體，以防液體過多進入肺內(nèi)，造成感染。</p>

8、<p>　　拔氣管插管時的護理 病情穩(wěn)定后．應及時拔除氣管插管，避免帶管時間過長而增加肺部感染的機會。拔管前消除患者的心里負擔，取得患者配合。徹底清除起道機口腔的分泌物，將無菌的吸痰管插入氣管插管內(nèi)，一邊抽吸一邊快速將氣囊放氣，拔出氣管插管后應立即給予氧療。為了防止喉頭水腫，避免拔管后出現(xiàn)喘鳴，在拔管前30min遵醫(yī)囑給予地塞米松5～10mg或甲強龍40mg靜脈注射。拔管后密切觀察患者呼吸、血氧飽和度情況、若出現(xiàn)心率加快、

9、血壓升高、缺氧情況及時處理。必要時再次行氣管插管。拔管后加強體療，清潔口腔，協(xié)助排痰，加強霧化，小兒必要時經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)吸痰。</p><p>　　2.2  中心靜脈置管的護理</p><p>　　患者送入csicu時通常帶有多腔中心靜脈置管，深靜脈置管有利于患者的給藥及中心靜脈壓的觀察。病人安置好后，立即把各種連接靜脈通路的管道理順，所輸入的各種藥物分別進行標識，各管道連接處檢查

10、是否連接穩(wěn)妥，并用無菌巾保護好。</p><p>　　監(jiān)測中心靜脈壓的通路不能泵入升壓藥、血管擴張藥、高濃度的鉀等，以免測壓時藥物輸入中斷或輸入過快引起病情變化。輸入血管活性藥物的通道不能與其他藥物用同一個通路或推注任何藥物，必須單獨一個通路，避免血管活性藥物不能勻速進入體內(nèi)，造成血壓、心率不穩(wěn)定，使心功能受影響，甚至可導致患者的死亡。注意各個連接處須連接緊密，在更換液體、病人翻身、躁動時必須檢查各連接處，避免接

11、頭松動、脫落使藥物不能進入體內(nèi)、血液外流，引起病情變化。</p><p>　　每30～60min測中心靜脈壓一次，或根據(jù)病情隨時測定，同時做好記錄，體位變換后均需測定零點。測量中心靜脈壓必須在吸痰后30min后再進行；上呼吸機時如加有peep，應關(guān)閉peep，再進行測壓。因患者深呼吸、咳嗽、躁動等因素，均對cvp的數(shù)值有影響，故測量時應避免上述情況。</p><p>　　避免管道打折、扭曲

12、，血栓阻塞。如有回血阻塞，不能強行用液體推注。用肝素液輕輕一邊推一邊回抽，如不通必須關(guān)閉，并注明堵塞停止使用。</p><p>　　留置導管是一種有創(chuàng)的侵入性操作，因此，在置管、換管、輸液、配液中要嚴格無菌操作。每日以碘伏消毒穿刺點及皮膚，選擇透氣效果好的棉質(zhì)紗布覆蓋。并測量留置導管的長度，以防導管脫出。</p><p>　　2.3 有創(chuàng)動脈置管的護理</p><p&g

13、t;　　患者送入csicu后，必須把連接管固定、標識好，穿刺側(cè)肢體妥善固定，觀察動脈壓力的波形正常后，把測壓管固定在肢體上，避免因患者活動導致置管脫出或接頭松動而造成出血。穿刺處用透明敷貼役蓋，便于觀察穿刺處有無出血或脫出情況，及時給予處理。</p><p>　　嚴格保持測壓管的無菌，換能器上連接的加壓袋必須保持壓力在26.7～40.0kpa，以保證每小時可進入6ml肝素液，防止堵管。如壓力過低，可引起置管內(nèi)回血

14、凝固：采集動脈血標本后及時用肝素液沖洗管道，避免血栓阻塞管道，影響動脈壓監(jiān)測結(jié)果。穿刺部位應每日消毒后更換敷料，置管一般不超過72h；血管活性藥物用量減少，血壓穩(wěn)定后可拔除置管，拔除時應用厚無菌紗布按壓10～15min，確認無出血后進行加壓包扎，注意觀察肢端的溫度及有無青紫、腫脹、疼痛、麻木，24h可更換敷料。血管活性藥物時，必須先在另一道微泵上把加好的藥換上，調(diào)節(jié)好速度，確認泵運行正常情況下，再把延長管接上，避免因更換藥液時間過長而影

15、響血管活性藥物進入機體的濃度，引起血壓波動，而導致心律失常。在更換液體或其他操作時注意嚴防空氣進入，避免空氣栓塞。</p><p>　　2.4 外周靜脈留置針的護理</p><p>　　外罔靜脈通常用于輸抗生素、血液、血漿制品，注意觀察留置針穿刺部位及靜脈走向有無紅腫等靜脈炎現(xiàn)象出現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常時及時拔出外周靜脈留置針。心臟手術(shù)病人需控制輸液速度，應注意避免回血阻塞。每次使用后要用肝素液封管

16、，以便下次使用。</p><p>　　2.5 心包縱隔引流管的護理</p><p>　　必須保持引流系統(tǒng)的密閉性，胸腔引流管必須放置于低于引流處60～100cm，引流管長度適宜，以病人能夠翻身及活動為宜。</p><p>　　病人清醒后可抬高床頭15°，循環(huán)穩(wěn)定后應取半臥位，以利呼吸及引流。</p><p>　　胸腔引流管通常有兩根

17、管，分別放在心包和縱隔處，通過一y型管連接在帶有單向活瓣的便攜式引流瓶上。術(shù)后早期密切觀察胸腔引流液的量，每30～60min記錄一次引流液的數(shù)量。術(shù)后3~4h內(nèi)，若10歲以下的小兒血性引流液量>50ml/h，成人>100ml/h，引流液呈鮮紅色，有較多血凝塊，伴血壓下降、脈搏增快、躁動、出冷汗等低血容量的表現(xiàn)，考慮活動性出血的可能，應立即通知醫(yī)師進行處理。注意有無心包壓塞征象，一旦確定應立即做好二次開胸止血的準備</p

18、><p>　　更換瓣膜的患者，出血量多時使用魚精蛋白劑量要偏小，避免胸引管里有較多的血凝塊及更換的瓣膜上有血凝塊附著。</p><p>　　病人術(shù)后48～72h，胸腔或縱隔引流管引流液逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色或黃色液體，每日＜50ml即可拔管（如有氣管插管應在氣管插管拔除后）。拔管后24小時內(nèi)嚴密觀察患者有無胸悶、憋氣、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等情況，觀察局部有無滲血、滲液，如有變化，要及時通知醫(yī)師。拔

19、管后囑患者自行咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，使肺膨脹復張。</p><p>　　2.6留置胃管的護理</p><p>　　對有食物反流現(xiàn)象者，應延長置管深度（約55~56cm）；無食物反流者，可將胃管插至胃賁門處（約40~45cm），避免胃管末端因長時間胃酸浸泡而發(fā)生變</p><p>　　動脈壓監(jiān)測時每班或改變了體位時必須調(diào)試換能器的零點，即將換能器與動脈連接處

20、關(guān)閉，使換能器與大氣相通，同時按壓監(jiān)護儀上的零點按鈕，使監(jiān)護儀上監(jiān)測動脈血壓或中心靜脈壓的區(qū)域顯示出“0”時，即可將與動脈監(jiān)測的通道與換能器相通并進行血壓監(jiān)測，否則監(jiān)測出的數(shù)據(jù)有誤差。</p><p>　　需調(diào)整血管活性藥物時，必須嚴密觀察有創(chuàng)血壓的波形、數(shù)值。在更換泵有性。</p><p>　　更換胃管的時間以橡膠1周為宜，硅膠4周為宜，既可減輕患者痛苦，減少感染機會，又可避免因反復插管

21、導致鼻腔、食管黏膜的機械性損傷。</p><p>　　每次鼻飼前先檢查胃管的深度是否在胃內(nèi)，有無阻塞及胃潴留；管飼中應密切觀察患者有無嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況。鼻飼完畢，用少量溫開水沖洗胃管，防止堵塞胃管。</p><p>　　留置胃管期間應當加強患者的口腔護理</p><p><b>　　2.7留置導尿管</b></p>&l

22、t;p>　　插管時嚴格無菌操作、留管期間謹防逆行感染是預防尿路感染的關(guān)鍵。每日做好會陰護理，同時應定時夾閉導尿管以訓練膀胱的舒縮功能。</p><p>　　告知患者在留置尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等情況發(fā)生，尿袋高度要低于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。</p><p>　　拔管前應先用呋喃西林沖洗膀胱,拔管后囑病人在第1 次自行排尿后告知護士。尤其是年齡較小的患兒,極易因尿

23、道黏膜損傷而致疼痛不敢排尿,引發(fā)急性尿潴留,此時可用熱毛巾擦洗會陰或輕揉下腹以助排尿</p><p><b>　　3結(jié)果</b></p><p>　　術(shù)后早期死亡24例，及11例因多器官功能衰竭死亡外，其余均順利轉(zhuǎn)出csicu。</p><p><b>　　4討論</b></p><p>　　各種導

24、管出現(xiàn)的問題，主要是留置時間過長，無菌技術(shù)不嚴，細菌隨管入侵；患者自身差異大，存在著種種影響導管的因素。因此，在留置各種導管前，要向患者告知其目的、意義及注意事項，避免增加患者恐懼心理，使患者更好的配合護理工作。留置各種導管后，要觀察各種導管的連接、深度、位置是否正確及是否出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。針對不同患者的護理問題進行詳細的評估，認真分析，積極主動的采取相應的護理對策，保證治療，提高護理質(zhì)量。</p><p>&l

25、t;b>　　5小結(jié)</b></p><p>　　各種導管在臨床應用感染與堵塞，相當一部分原因與護理操作不當及患者配合不佳有關(guān)?？偨Y(jié)工作的重點為，嚴格按照無菌技術(shù)操作，加強并發(fā)癥的預防護理，正確及時處理出現(xiàn)的護理問題。指導患者，消除心理因素，積極配合治療，使其更好的發(fā)揮治療作用。</p><p><b>　　參考文獻</b></p>&l

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