沃登編輯：醫(yī)學(xué)論文中統(tǒng)計(jì)分析錯(cuò)誤辨析與釋疑_12

1、<p><b>　　·沃登編輯· </b></p><p>　　醫(yī)學(xué)論文中統(tǒng)計(jì)分析錯(cuò)誤辨析與釋疑(12) </p><p>　　———定量資料統(tǒng)計(jì)分析方法的合理選擇</p><p>　　注:與AHI < 5 次/h 比較, 3 P <0.05 , 33 P <0.01 , 與AHI 5～20 次

2、/h 比較, △P <0.05 , △△ P < 0.01 </p><p>　　OSAS 患者,吸煙飲酒量不同輕重程度OSAS 患者均明顯高于非OSAS 患者,吸煙飲酒量不同輕重程度OSAS 患者均明顯高于非OSAS 患者( P <0101) ,中重度OSAS 患者明顯高于輕度OSAS 患者( P < 0101) 。</p><p>　　對(duì)差錯(cuò)的辨析與釋疑:原作者

3、考查不同輕重程度OSAS 患者體質(zhì)指數(shù)之間的差異是否具有顯著意義,在統(tǒng)計(jì)分析方法的選擇上,兩組均數(shù)比較用t 檢驗(yàn),多組均數(shù)比較采用方差分析,這種說(shuō)法欠嚴(yán)謹(jǐn), 如果一個(gè)資料符合單因素k 水平設(shè)計(jì),采用方差分析認(rèn)為各組之間差異具有顯著意義,需進(jìn)一步作兩兩比較,此時(shí)雖然是兩組均數(shù)的比較,但并不能用通常所說(shuō)的Student t 檢驗(yàn),而要用q 檢驗(yàn)等方法,如果多個(gè)實(shí)驗(yàn)組分別與一個(gè)對(duì)照組進(jìn)行比較,則適合用Dunnett t 檢驗(yàn)。另外,在分析各組

4、體質(zhì)指數(shù)的差異是否具有顯著意義時(shí),各組的年齡、吸煙及飲酒量等情況并不一定相同,如果直接進(jìn)行方差分析,會(huì)因?yàn)槟承┒恳蛩卦诟鹘M之間的影響不均衡(稱(chēng)為混雜因素的干擾) 而無(wú)法得出正確結(jié)論,采用前述所講的協(xié)方差分析可以較好地解決這個(gè)問(wèn)題。</p><p>　　根據(jù)原作者的分析目的,分析各組體質(zhì)指數(shù)之間的差異是否有顯著意義時(shí),宜選用單因素k 水平設(shè)計(jì)的多元協(xié)方差分析,同樣道理,在分析各組吸煙量、飲酒量之間的差異是否存在顯

5、著意義時(shí),也宜把其他定量的影響因素作為協(xié)變量,進(jìn)行相應(yīng)設(shè)計(jì)定量資料的協(xié)方差分析。</p><p>　　例2 　某人要研究系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE) 患者</p><p>　　在不同時(shí)期中的經(jīng)抗CD3 單抗刺激后3 組外周單核細(xì)胞CD40L 表達(dá)情況,實(shí)驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表2 。</p><p>　　表2 　經(jīng)抗CD3 單抗刺激后3 組外周單核細(xì)胞的CD40L 表達(dá)( ?x &#

6、177;s) 熒光道數(shù)</p><p><b>　　分組例數(shù)</b></p><p>　　0 6 24 48 </p><p>　　正常對(duì)照組20 52 ±17 　129 ±66 　　98 ±28 　70 ±26 　　SLE 活動(dòng)期10 75 ±21 3 187 ±64 33 198

7、±87 △ 112 ±40 △△ SLE 緩解期10 53 ±16 　178 ±51 　　113 ±26 　79 ±22 　　</p><p>　　表3 　自體輸血與血庫(kù)存血凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間測(cè)定結(jié)果( ?x ±s ,秒) 組別時(shí)間PT APPT </p><p>　　血庫(kù)存血組術(shù)前15.0 ±

8、1.3 20.8 ±3. 2 術(shù)后16.0 ±1.2 19.7 ±4. 1 術(shù)后24 h 16.0 ±1.2 20.2 ±3. 8 </p><p>　　注:與正常對(duì)照組比較, 3 t =2.0009 , P < 0. 05 ; 33 t =315342 , △t “自體輸血”) 和“觀測(cè)時(shí)間”= 4. 4021 , △△t =2.5879 , 均P <

9、; 0. 01 ; 時(shí)間為“0”時(shí),表示樣品接受處(即在不同時(shí)間點(diǎn)上測(cè)量了同一血液樣品中的PT 、理前測(cè)定觀測(cè)指標(biāo)的數(shù)值</p><p>　　自體輸血組術(shù)前16.6 ±3.1 19.8 ±1. 8 術(shù)后18.1 ±2.8 20.1 ±2. 3 術(shù)后24 h 20.8 ±3. 1 </p><p>　　APPT) 這樣兩個(gè)實(shí)驗(yàn)因素,而在時(shí)間這

10、個(gè)因素上對(duì)同一個(gè)體進(jìn)行了多次重復(fù)測(cè)量,其中“術(shù)前”時(shí)間點(diǎn)　　對(duì)差錯(cuò)的辨析與釋疑:原研究者用成組設(shè)計(jì)定</p><p>　　具體分析,我們就不難發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)中涉及到兩個(gè)因素“,分組”這個(gè)因素就有三個(gè)水平,即“正常對(duì)照組、SLE 活動(dòng)期、SLE 緩解期”,原研究者根據(jù)不同的病情進(jìn)行分組,另外對(duì)每個(gè)組中的每個(gè)個(gè)體在不同的時(shí)間點(diǎn)上進(jìn)行了重復(fù)測(cè)量,而且在“術(shù)前”(即零時(shí)間點(diǎn)) 觀測(cè)了一次、在“術(shù)后”觀測(cè)了3 次,應(yīng)以零時(shí)間點(diǎn)觀

11、測(cè)的結(jié)果作為“基礎(chǔ)值”(即作為“協(xié)變量”) 來(lái)處理比較恰當(dāng),可以消除“因基礎(chǔ)值不同”對(duì)術(shù)后觀測(cè)結(jié)果的影響,更好地闡明不同的受試者在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)上觀測(cè)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化情況。</p><p>　　綜上所述,這樣的資料可以叫做“帶有一個(gè)協(xié)變量的具有一個(gè)重復(fù)測(cè)量的兩因素設(shè)計(jì)(一元) 定量資料”,應(yīng)采用相應(yīng)設(shè)計(jì)定量資料一元協(xié)方差分析處理為宜。</p><p>　　例3 　自體血液回輸技術(shù)是近年來(lái)應(yīng)用

12、于臨床的一種新的輸血方法,原作者討論13 例應(yīng)用Cell2 saver 5 型自動(dòng)洗滌離心機(jī)施行術(shù)中失血回收結(jié)果與應(yīng)用血庫(kù)存血13 例的比較,測(cè)定了“凝血酶原時(shí)間(PT) 、活化部分凝血酶原時(shí)間(APPT) ”,具體的結(jié)果如表3 所示。</p><p>　　對(duì)差錯(cuò)的辨析與釋疑:原研究者分別將血庫(kù)存血組和自體輸血組術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后24 h PT 、APTT 結(jié)果做t 檢驗(yàn),結(jié)果之間的差異均沒(méi)有顯著意義( P &

13、lt;0105) 。自體輸血組與血庫(kù)存血組在不同的時(shí)間點(diǎn)上的比較,差異也沒(méi)有顯著意義( P <0105) 。</p><p>　　原研究者只是簡(jiǎn)單地用成組設(shè)計(jì)定量資料的t 檢驗(yàn)來(lái)處理這樣的資料,顯然是不妥的! 結(jié)合上面的例子,我們可以發(fā)現(xiàn)該實(shí)驗(yàn)中涉及到“對(duì)樣品的</p><p>　　上觀測(cè)的結(jié)果當(dāng)成一個(gè)協(xié)變量來(lái)處理更合適一些, 因?yàn)樵摃r(shí)間點(diǎn)與“術(shù)后”的兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)是有本質(zhì)區(qū)別的! 所以

14、本實(shí)驗(yàn)所對(duì)應(yīng)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)類(lèi)型可以叫做是“帶有一個(gè)協(xié)變量的具有一個(gè)重復(fù)測(cè)量的兩因素設(shè)計(jì)”。由于原作者同時(shí)觀察了兩個(gè)定量指標(biāo), 即“PT 、APPT”,而這兩個(gè)定量指標(biāo)在專(zhuān)業(yè)上是有密切聯(lián)系的,應(yīng)該將他們放在一起同時(shí)考慮比較妥當(dāng),所以上面的資料完整的叫法是“帶有一個(gè)協(xié)變量的具有一個(gè)重復(fù)測(cè)量的兩因素設(shè)計(jì)二元定量資料”,若有原始數(shù)據(jù),應(yīng)選用與該資料相對(duì)應(yīng)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)定量</p><p>　　資料的二元協(xié)方差分析處理為宜。<

15、;/p><p>　　例4 　原文題目:牛黃千金散的抗炎解熱作用。</p><p>　　原文設(shè)計(jì):將Wistar 大鼠分為3 組:生理鹽水組,地</p><p>　　塞米松組,牛黃千金散組。藥前測(cè)定大鼠的足趾容</p><p>　　積,然后分別灌胃給藥,30 min 后足皮下注射新鮮雞</p><p>　　蛋清。用藥后15

16、、30 、45 、60 、75 min 以同樣的方法測(cè)</p><p>　　左側(cè)組織容積。數(shù)據(jù)采用t 檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法</p><p>　　處理,資料見(jiàn)表4 。</p><p>　　對(duì)差錯(cuò)的辨析與釋疑:原作者誤用t 檢驗(yàn)處理</p><p>　　了表4 資料。表4 中“組別”是一個(gè)實(shí)驗(yàn)分組因素, </p><p>

17、　　它有3 個(gè)水平,即3 種藥物(注:生理鹽水被視為一</p><p>　　種特殊的藥物);第二個(gè)實(shí)驗(yàn)因素為“觀測(cè)時(shí)間”。定</p><p>　　量的觀測(cè)指標(biāo)為足跖容積腫脹程度。問(wèn)題是“觀測(cè)</p><p>　　時(shí)間”這個(gè)因素究竟有幾個(gè)水平? 若認(rèn)為它有6 個(gè)</p><p>　　水平(即把用藥前視為第一個(gè)觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)),則此資</p&g

18、t;<p>　　料就叫做“具有一個(gè)重復(fù)測(cè)量的兩因素設(shè)計(jì)定量資</p><p>　　料”;然而,用藥前3 組動(dòng)物的平均“足跖容積腫脹程</p><p>　　度”應(yīng)當(dāng)相等,因?yàn)樗麄兪腔A(chǔ)值,但在實(shí)際情況下, </p><p>　　各動(dòng)物的基礎(chǔ)值并不一定會(huì)彼此相等,若相差較多, </p><p>　　必然會(huì)影響用藥后的觀測(cè)結(jié)果( 因?yàn)?/p>

19、“起點(diǎn)”</p><p>　　不同),這樣就會(huì)使對(duì)各藥物作用后的療效的評(píng)價(jià)</p><p>　　注:與生理鹽水組比較, 3 P <0.05 , # P < 0. 01 </p><p>　　帶來(lái)較大的偏性,應(yīng)當(dāng)設(shè)法消除基礎(chǔ)值不完全相等所帶來(lái)的不利影響,解決這個(gè)問(wèn)題的較好辦法是將用藥前的數(shù)據(jù)作為“協(xié)變量”的取值,運(yùn)用協(xié)方差分析方法消除其影響。本例采用“具有

20、一個(gè)重復(fù)測(cè)量的兩因素設(shè)計(jì)定量資料的一元協(xié)方差分析處理為宜”。此時(shí)將“觀測(cè)時(shí)間”的水平數(shù)視為5 個(gè)水平,即用藥后的觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)數(shù)。</p><p><b>　　·醫(yī)學(xué)新聞· </b></p><p><b>　　鈴兒</b></p><p>　　大型、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)證明,他汀類(lèi)藥物可以降低死亡率或心血管疾病

21、的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。最近,由Christopher PC 等美國(guó)和英國(guó)學(xué)者組成的心肌梗塞中血栓形成研究組(TIMI) 進(jìn)行了一項(xiàng)應(yīng)用普伐他汀和阿伐他汀降脂的療效評(píng)價(jià)試驗(yàn),結(jié)果表明對(duì)于近期出現(xiàn)過(guò)急性冠脈綜合征的病人而言,應(yīng)用高強(qiáng)度降脂療法較常規(guī)治療更有利于保護(hù)病人,減少死亡或降低發(fā)生心血管事件的幾率,建議這類(lèi)病人將血脂維持在更低水平上。該論文已發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志(NEJM,2004 ,350: 149521504) 。</p>

22、<p>　　這項(xiàng)試驗(yàn)收集了從2000 年11 月15 日起,至2001 年12 月22 日止,共涉及8 個(gè)國(guó)家,349 個(gè)中心的4162 名受試者, 平均年齡58 歲,女性占22 %, 在參與試驗(yàn)前10 d 均由于急性冠脈綜合征入院。所有受試者發(fā)病后首個(gè)24 h 的低密度脂蛋白(LDL) 水平需在6121 mmol/ L 以下,若未能獲得該指標(biāo), 則在受試前6 個(gè)月內(nèi)的測(cè)量值須符合該指標(biāo)。對(duì)于已經(jīng)長(zhǎng)期服用降脂藥物的病人, 總L

23、DL 水平要求不超過(guò)5118 mmol/ L 。受試者被隨機(jī)分為兩組,即每日服用40 mg 普伐他汀(常規(guī)治療組,簡(jiǎn)稱(chēng)P 組) 和每日服用80 mg 阿伐他汀(高強(qiáng)度治療組,簡(jiǎn)稱(chēng)A 組) 。試驗(yàn)的初始目的是為證明在隨時(shí)間延長(zhǎng)至發(fā)生終點(diǎn)事件(time2to2event) 的過(guò)程中,普伐他汀的療效并不次于阿伐他汀。試驗(yàn)的主要終點(diǎn)為由任何原因引起的死亡、或發(fā)生心肌梗塞、需再次入院治療的不穩(wěn)定型心絞痛或中風(fēng)等。所有受試者接受了正規(guī)的急性冠脈綜合

24、征治療與干預(yù);除試驗(yàn)用降脂藥外,不可使用其他影響脂類(lèi)水平的藥物。在試驗(yàn)的第30 天、第4 個(gè)月、其后的每4 個(gè)月均有例行隨訪,獲取血樣檢測(cè)脂質(zhì)</p><p>　　作者單位:100005 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所遺傳室</p><p>　　超過(guò)3123 mmol/L , 試驗(yàn)允許提高普伐他汀的劑量至80 mg/ d。隨訪時(shí)間18～6 個(gè)月(平均24 個(gè)月),共有8 位受試者

25、(2 %) 退出試驗(yàn)。結(jié)果表明,LDL 水平:普伐他汀組平均2146 mmol/ L , 阿伐他汀組平均1160 mmol/L , P <0101; 對(duì)于2985 位未曾使用過(guò)他汀類(lèi)藥物的受試者(75 %) ,P 組中的平均LDL 水平在第30 天下降22 %,A 組中下降51 % ( P <01001) ; 對(duì)于990 例(25 %) 既往使用過(guò)他汀類(lèi)藥物的受試者,P 組中LDL 水平基本不變,A 組中下降32 % ( P

26、 <01001) ;平均HDL 在隨訪期間P 組升高811%,A 組升高615 %( P <01001) ;平均C 反應(yīng)蛋白水平兩組基線均為1213 mg/L P 組降至211 mg/L A 組降至113 mg/L ( P <01001) 。主要終點(diǎn)事件的</p><p>　　Kaplan2Meier 率為P 組2613%, A 組2214%, 相當(dāng)于A 組的危險(xiǎn)度降低了16 % ( P =01

27、005, 95% 可信區(qū)間) 。由此可看出高強(qiáng)度治療組較常規(guī)劑量降脂組具有絕對(duì)治療優(yōu)勢(shì),這種優(yōu)勢(shì)在試驗(yàn)第30 天就已經(jīng)顯現(xiàn)出來(lái)了,而且一直持續(xù)存在。另外,大劑量的他汀類(lèi)藥物治療似乎對(duì)基線LDL 水平超過(guò)3123 mmol/ L 的人群更有利,可降低34 % 的發(fā)病危險(xiǎn)度,而LDL 水平低于3123 mmol/ L 的人群, 僅可降低7% ( P = 0102) 。由于各種原因終止試驗(yàn)的情況:P 組中有2114% 受試者終止試驗(yàn),A 組中

28、2218 %; P 組3310%, A 組3014% 。而丙氨酸轉(zhuǎn)移酶水平升至正常上限3 倍以上者在P 組中約占111%,A 組中約占313 %( P <01001) ,但未發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)橫紋肌溶解的情況。</p><p>　　通常LDL 水平應(yīng)控制在低于2159 mmol/ L 。這項(xiàng)試驗(yàn)證明了高強(qiáng)度降脂較常規(guī)療法更有利,尤其是既往脂質(zhì)水平高的病人,嚴(yán)格控制LDL 水平會(huì)更有益。但是該項(xiàng)試驗(yàn)兩組除劑量不同外,還