聽神經(jīng)瘤手術(shù)臨床分析與生物學(xué)特性的基礎(chǔ)研究.pdf

1、聽神經(jīng)瘤占顱內(nèi)腫瘤的6％-9％，除腦膜瘤、垂體瘤及膠質(zhì)瘤外居于第4位，占橋小腦角腫瘤的80％-90％，系源于第八顱神經(jīng)前庭支的雪旺氏瘤，屬良性腫瘤，但因其發(fā)病部位若腫瘤任其生長可危及生命。至今，以顯微外科手術(shù)完整切除腫瘤仍是治療本病的主流，同時(shí)降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生如面、聽功能障礙，以期提高病人術(shù)后的生存質(zhì)量。目前，臨床上對(duì)聽神經(jīng)瘤患者治療方案的選擇和實(shí)施存在一定爭議，因此，對(duì)聽神經(jīng)瘤的生物學(xué)行為的研究有助于深化對(duì)本病發(fā)病規(guī)律的認(rèn)識(shí)。本研

2、究總結(jié)我科近23年來手術(shù)治療的聽神經(jīng)瘤病例，探索經(jīng)術(shù)中面神經(jīng)和聽力適時(shí)監(jiān)測技術(shù)保留術(shù)后面神經(jīng)及聽功能的可能性。此外，通過研究聽神經(jīng)瘤的生物學(xué)特性與磁共振結(jié)果、組織學(xué)特征及細(xì)胞增殖之間的關(guān)系，預(yù)測腫瘤的生長特性，為臨床進(jìn)一步優(yōu)化治療方案，選擇適當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)及治療方式，提高病人的生存質(zhì)量提供部分依據(jù)。 第一部分：聽神經(jīng)瘤手術(shù)治療的臨床分析 回顧性分析1983年3月至2006年3月在解放軍總醫(yī)院手術(shù)治療的聽神經(jīng)瘤患者125例(病

3、理證實(shí)為聽神經(jīng)鞘瘤)。其中病例資料完整者111例；術(shù)后6個(gè)月隨訪資料完整者93例；術(shù)后1年隨訪資料完整者65例。 111例中腫瘤全切87例(87/111，78.38％)，部分或囊內(nèi)切除12例，留有殘片12例。手術(shù)經(jīng)迷路入路36例、中顱窩入路10例、乙狀竇入路65例。全部手術(shù)病例無死亡。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生依次為腦脊液漏14.4％，顱內(nèi)血腫6.3％，后組顱神經(jīng)受累4.5％，腦膜炎3.6％，肢體活動(dòng)障礙3.6％，平衡障礙1.8％，偏癱失語

4、0.9％，硬膜外血腫0.9％。本組手術(shù)結(jié)果顯示，聽神經(jīng)瘤的外科治療安全性大大提高，出現(xiàn)重大并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯減小，但仍需予以足夠的重視，將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低到最低。 本研究的重點(diǎn)是評(píng)估面神經(jīng)監(jiān)測和聽力監(jiān)測在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中的應(yīng)用。 術(shù)中應(yīng)用面神經(jīng)監(jiān)測儀監(jiān)測，面神經(jīng)解剖保留率95.24％，高于無監(jiān)測組的76.7％(P＜0.05)；術(shù)后7天面神經(jīng)功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)者58.73％，術(shù)后6個(gè)月77.78％，均高于無監(jiān)測組術(shù)后7天50％和術(shù)后6個(gè)

5、月56.67％(P＜0.05)。無監(jiān)測組面神經(jīng)保存率也較高的原因是與腫瘤次全切除例數(shù)多有關(guān)。腫瘤次全切除在面監(jiān)組為7.83％(5/63)，而無面監(jiān)組為43.33％(13/30)。 術(shù)中應(yīng)用ABR和ECochG聽力監(jiān)測12耳。聽力保留2耳，腫瘤均＜2cm，術(shù)前聽力均A級(jí)；連續(xù)聽力監(jiān)測顯示1例術(shù)中及術(shù)畢時(shí)Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波持續(xù)存在，1例Ⅰ、Ⅲ波存在，Ⅴ波消失；術(shù)后聽力均為A級(jí)。聽力未保留10耳，其中1耳術(shù)畢時(shí)Ⅰ、Ⅲ波存在，Ⅴ波消失，但該患

6、術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)血腫和硬膜外血腫，在術(shù)后第一天和第三天分別兩次原手術(shù)入路進(jìn)行止血、血腫清除、部分小腦挫傷組織切除及減壓術(shù)，清醒后聽力喪失；7耳監(jiān)測時(shí)僅AP(N1)存在，術(shù)中擠壓內(nèi)聽動(dòng)脈或處理內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤時(shí)，5耳AP波幅明顯下降，甚至至0，術(shù)畢又恢復(fù)至術(shù)前的50-60％或正常；1耳術(shù)中耳蝸神經(jīng)與腫瘤一并切除，但AP始終存在；1耳因牽拉腦干側(cè)耳蝸神經(jīng)，AP波幅降至0，手術(shù)結(jié)束亦未恢復(fù)。2耳全麻后術(shù)前監(jiān)測未引出任何波形，其中1耳術(shù)中切除部分腫瘤后

7、，出現(xiàn)AP波，但波幅低，直至手術(shù)結(jié)束；1例始終未出現(xiàn)波形。提示，術(shù)中以ABR和AP(N1)連續(xù)聽力監(jiān)測，可適時(shí)提供耳蝸及聽覺通路功能狀態(tài)的信息，以提醒術(shù)者及時(shí)調(diào)整手術(shù)操作和步驟，進(jìn)而減少因過長時(shí)間牽拉、壓迫或阻斷內(nèi)耳血供引起的耳蝸及神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)。結(jié)果表明，術(shù)畢ABR的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波或Ⅰ、Ⅲ波存在，術(shù)后可保留聽力；術(shù)畢僅AP存在，術(shù)后不能保留聽力。 本組5例手術(shù)采用內(nèi)鏡輔助下完成。聽神經(jīng)瘤手術(shù)中內(nèi)鏡技術(shù)引入的意義在于通過內(nèi)鏡的可視

8、角度，便于觀察腫瘤與相鄰神經(jīng)、血管關(guān)系，以便較早地保護(hù)好這些重要結(jié)構(gòu)。并便于直視下切除傳統(tǒng)單靠顯微鏡下難以切除的內(nèi)聽道內(nèi)瘤體和盡可能減少神經(jīng)、血管損傷的機(jī)會(huì)。 本研究表明，隨著手術(shù)進(jìn)路的改進(jìn)、顯微外科技術(shù)為代表微創(chuàng)外科的引入，聽神經(jīng)瘤手術(shù)已實(shí)現(xiàn)零死亡率。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的導(dǎo)入使聽神經(jīng)瘤手術(shù)在完整切除腫瘤的前提下，面、聽功能保存率明顯提高。然而，聽神經(jīng)瘤手術(shù)中保存聽力影響因素多，且難度大，仍成為耳神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)，特別是

9、如何提高瘤體大于2cm病人的術(shù)后聽力保存率仍是今后的努力方向和研究的課題。 第二部分：聽神經(jīng)瘤生物學(xué)特性研究 選擇有完整臨床資料、MRI及病理資料的53例聽神經(jīng)瘤病例，對(duì)其進(jìn)行了組織學(xué)、MRI表現(xiàn)觀察。采用免疫組化技術(shù)分析檢測病理科存檔石蠟包埋組織中腫瘤細(xì)胞增殖指數(shù)和TGF-β1表達(dá)，分析聽神經(jīng)瘤MRI特征、組織學(xué)表現(xiàn)與腫瘤大小、臨床生長率之間及腫瘤增殖活性與腫瘤生長之間的關(guān)系，探討TGF-β1表達(dá)的意義，并通過對(duì)聽神經(jīng)

10、瘤透射電鏡的觀察，了解其超微結(jié)構(gòu)水平的生物學(xué)特性。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)：MRI表現(xiàn)中信號(hào)均勻者以AntoniA型占優(yōu)，不均勻型和囊性變者以AntoniB型和(或)混合型為多(P＜0.05)；腫瘤直徑由大到小順序?yàn)槟倚宰冋撸静痪鶆蛐停揪鶆蛐?P＜0.05)；信號(hào)不均勻和囊性變聽神經(jīng)瘤生長較快，有潛在的危險(xiǎn)，主要是易出血和富含AntoniB型疏松結(jié)構(gòu)。細(xì)胞增殖標(biāo)記指數(shù)LI(Ki-67)和LI(PCNA)與臨床生長率有關(guān)，與腫瘤大小無關(guān)。聽神經(jīng)

11、瘤組織中TGF-β1表達(dá)在組織學(xué)AntoniA型表達(dá)量明顯高于AntoniB型和混合型(P＜0.05)，而LI(Ki-67)與TGF-β1為正相關(guān)(r=0.35963，P＜0.05)，因此，TGF-β1參與了聽神經(jīng)瘤的生物學(xué)行為。囊性變作為聽神經(jīng)瘤的特殊形式，其增大的原因是囊的容積增加，而非腫瘤實(shí)質(zhì)細(xì)胞生長速度加快；囊性變腫瘤多為大腫瘤，是由于AntoniB結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)、血栓形成和出血、壞死、水腫液滲出所致。臨床上有迅速增大的可能，要密切

12、觀察，及早手術(shù)。電鏡下AntoniB型腫瘤主要表現(xiàn)為血管增多，細(xì)胞漿內(nèi)細(xì)胞器增多，提示與高度的代謝活動(dòng)有關(guān)，為AntoniB型易于迅速增大、囊性變者較多提供了分子結(jié)構(gòu)的證據(jù)。 本研究表明，MRI表現(xiàn)上的不均勻型和囊性變者以AntoniB和(或)混合型結(jié)構(gòu)為主，其生長較快，有潛在的危險(xiǎn)。增殖指數(shù)LI(Ki-67)、LI(PCNA)與臨床生長率有關(guān)，反映腫瘤細(xì)胞增殖活性。TGF-β1參與了聽神經(jīng)瘤的生物學(xué)行為。囊性變作為聽神經(jīng)瘤的特