河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)基金管理承辦模式與衛(wèi)生部門承辦模式比較研究.pdf

1、研究目的：
　　 本文以河南省Z縣、S縣作為研究現(xiàn)場(chǎng)，通過(guò)對(duì)政府運(yùn)作（Z縣）和商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作（S縣）的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理模式進(jìn)行比較研究，探索可行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理模式和運(yùn)行機(jī)制。本課題的研究有利于在新農(nóng)合的運(yùn)行過(guò)程中，尋找降低運(yùn)行成本和管理成本的有效措施和途徑，有利于促進(jìn)我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展。
　　 研究方法：
　　 本研究主要采用定性和定量相結(jié)合的研究方法，以河南省Z縣、S縣作為研究現(xiàn)場(chǎng)，通過(guò)

2、文獻(xiàn)研究、現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查及小組訪談的方式，了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)背景、新農(nóng)合醫(yī)療工作的運(yùn)行情況、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的成本及效果、受訪對(duì)象對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的滿意度等內(nèi)容，并進(jìn)行政府運(yùn)行與保險(xiǎn)公司承辦模式的對(duì)比研究，探索可行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理模式和運(yùn)行機(jī)制。
　　 研究結(jié)果：
　　 Z縣是由合管委對(duì)新農(nóng)合的具體業(yè)務(wù)進(jìn)行承辦，而S縣則是由商業(yè)保險(xiǎn)公司中國(guó)人壽承辦。Z縣、S縣的地理情況相似，但S縣的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較Z縣高，Z

3、縣的千人口衛(wèi)生資源擁有量低于S縣。
　　 兩縣的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體職能基本一致，均負(fù)責(zé)新農(nóng)合具體業(yè)務(wù)的承辦。兩者的主要區(qū)別在于，Z縣新農(nóng)合的具體業(yè)務(wù)由衛(wèi)生部門內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)承辦，接受衛(wèi)生行政部門的管理；S縣具體業(yè)務(wù)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，接受衛(wèi)生部門的監(jiān)督，監(jiān)督部門與經(jīng)辦部門分離。Z縣、S縣由不同機(jī)構(gòu)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行監(jiān)督，其中，Z縣是由同樣對(duì)其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理的合管委進(jìn)行監(jiān)督，S縣的監(jiān)督職能是由職能部門對(duì)其經(jīng)辦行為進(jìn)行監(jiān)督，將原來(lái)的合管辦改

4、為監(jiān)管辦，專門從事監(jiān)督管理工作。
　　 S縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員較Z縣少，學(xué)歷水平較Z縣高，工作年限較短，年齡較輕。S縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)啟動(dòng)成本較低，按照人口進(jìn)行校正之后，Z縣的人均啟動(dòng)成本較S縣高0.18元；Z縣運(yùn)行成本為0.65元，S縣的運(yùn)行成本為0.22元，較Z縣少0.43元。S縣的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在運(yùn)行過(guò)程中所消耗的各種辦公用品及相關(guān)費(fèi)用較Z縣少，控制政府開(kāi)支方面比衛(wèi)生部門承辦強(qiáng)。S縣的工作人員的工作效率較Z縣高。
　　 從新農(nóng)合

5、住院基金的流向來(lái)看，Z縣的住院基金流向在鄉(xiāng)級(jí)、縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)并無(wú)太大差異，均在20％以上；而S縣則較集中，大部分在市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),40％以上。從基金的補(bǔ)償分布來(lái)看，基金使用主要是流向住院（大額），其次為門診小額，再次為體檢及正常分娩，最后為門診（慢性病）。雖然從2008年兩縣的基金使用情況可以看出，兩縣的基金使用情況開(kāi)始趨于合理，但是，從整體來(lái)看，住院所占比重較大，而門診（慢性病）所占比重較少。
　　 Z縣對(duì)新農(nóng)合

6、的滿意度集中在“很滿意”，而S縣則偏向于“基本滿意”。多因素Logistic回歸分析顯示，影響S縣的滿意度的因素包括家庭收入、籌資方法、補(bǔ)助方法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度及質(zhì)量、是否參加新農(nóng)合以外的商業(yè)保險(xiǎn)。Z縣的多因素分析結(jié)果顯示，新農(nóng)合的補(bǔ)助方法、藥品價(jià)格、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度、報(bào)銷是否方便是影響Z縣受訪農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合滿意度的主要因素。
　　 Z縣、S縣在醫(yī)療費(fèi)用的控制上采取相同模式。商業(yè)保險(xiǎn)公司的豐富的控制保險(xiǎn)費(fèi)用的經(jīng)驗(yàn)，使得其在醫(yī)

7、療費(fèi)用控制上具有優(yōu)勢(shì)。
　　 研究結(jié)論：
　　 1.1 Z縣與S縣具有基本相同的農(nóng)業(yè)縣社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。Z縣與S縣同屬河南平原地區(qū)，雖然S縣較Z縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高一些，但兩縣都基本屬于農(nóng)業(yè)縣，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平，特別是衛(wèi)生資源方面基本相同。
　　 1.2 S縣采取的管辦分離商業(yè)保險(xiǎn)承辦模式更有助于運(yùn)行及監(jiān)管的實(shí)現(xiàn)。S縣新農(nóng)合的具體業(yè)務(wù)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，并接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督，實(shí)行管辦分離，更有利于基金安全，而Z縣

8、的衛(wèi)生行政部門既要承擔(dān)新農(nóng)合具體業(yè)務(wù)的運(yùn)行，又要進(jìn)行新農(nóng)合的監(jiān)督。相比較兩種承辦管理模式，S縣的管辦分離的模式更有助于政府執(zhí)行政策的制定、實(shí)施監(jiān)督，同時(shí)在較為受到關(guān)注的資金方面也起到了更多的監(jiān)督，更能確保資金的安全。同時(shí)，這種模式也能利用商業(yè)保險(xiǎn)等社會(huì)資源，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在社會(huì)管理方面的作用，實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源有效利用。
　　 1.3 S縣所采取的商業(yè)保險(xiǎn)基金委托承辦模式在節(jié)約成本的同時(shí)提升了運(yùn)行效率。從S縣商業(yè)保險(xiǎn)公司基金委托承辦下的

9、運(yùn)行成本與衛(wèi)生部門承辦比較，在啟動(dòng)成本、運(yùn)行成本方面都減少了支出，這是商業(yè)性機(jī)構(gòu)在運(yùn)行方面的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)，節(jié)約了社會(huì)資源的投入。同時(shí)，從運(yùn)行效率分析，S縣的商業(yè)保險(xiǎn)基金委托承辦模式較衛(wèi)生行政部門承辦具有更高的工作效率。
　　 1.4兩種承辦模式下基金使用情況基本一致。從兩縣的基金使用來(lái)看，使用情況基本一致。但兩縣同時(shí)都出現(xiàn)了住院補(bǔ)償金額所占比重較大，門診慢性病的補(bǔ)償應(yīng)該得到重視。
　　 1.5兩縣的滿意度調(diào)查顯示滿意度基本相

10、同。根據(jù)Z縣與S縣的滿意度調(diào)查情況分析，由于總體上Z縣的各項(xiàng)問(wèn)題“很滿意”相對(duì)S縣均高，包括對(duì)于藥品價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)等也有較大滿意度比值，這與其他地方調(diào)查數(shù)據(jù)有明顯不同。但將“很滿意”與“基本滿意”合并計(jì)算時(shí)，則發(fā)現(xiàn)，Z縣、S縣對(duì)新農(nóng)合的滿意度并無(wú)太大差異，持滿意態(tài)度的參合農(nóng)民所占比例較高，不滿意所占比例極低，各項(xiàng)問(wèn)題的兩縣非不滿意占比基本相同。因此，在綜合考慮兩縣的社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平、新農(nóng)合實(shí)施情況以及此次問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果綜合分析，兩縣調(diào)查人群對(duì)

11、于新農(nóng)合各項(xiàng)調(diào)查基本滿意度相同。
　　 1.6兩縣醫(yī)療費(fèi)用控制模式基本相同。兩縣在醫(yī)療費(fèi)用控制上采取相同模式，但是由于商業(yè)保險(xiǎn)公司具有豐富的控制保險(xiǎn)費(fèi)用的經(jīng)驗(yàn)，使其在醫(yī)療費(fèi)用控制上的運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)小于衛(wèi)生部門。
　　 1.7 總之，兩縣在具有基本相同的社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平、新農(nóng)合基金使用、醫(yī)療費(fèi)用控制模式及滿意度的情況下，S縣所采取的商業(yè)保險(xiǎn)基金委托承辦新農(nóng)合模式相對(duì)于衛(wèi)生部門承辦新農(nóng)合模式方面節(jié)約了成本、提高了運(yùn)行效率。
　　

12、 創(chuàng)新點(diǎn)：
　　 本研究在國(guó)內(nèi)首次利用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方法，對(duì)采用商業(yè)保險(xiǎn)基金委托承辦與衛(wèi)生部門承辦的不同新農(nóng)合承辦模式對(duì)比研究，從社會(huì)經(jīng)濟(jì)、承辦管理、基金使用、滿意度等方面，進(jìn)行分析對(duì)比。
　　 同時(shí)，本研究還采用定性與定量相結(jié)合的方式，對(duì)兩種承辦模式進(jìn)行對(duì)比，并重點(diǎn)分析了承辦成本與效率。
　　 此外，本研究還采取了與《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行效果綜合評(píng)價(jià)研究》等相同的數(shù)據(jù)采取格式，并與之進(jìn)行部分?jǐn)?shù)據(jù)對(duì)比，取得了