基于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)對(duì)外科手術(shù)相關(guān)的急性腎損傷的臨床觀察.pdf

1、一直以來(lái)，由于急性腎損傷的定義缺乏較為一致的定義和分類，成為制約急性腎功能衰竭救治水平提高的首要因素?；诖?，急性透析質(zhì)量控制倡議組織于2004年提出了有關(guān)急性腎損傷的分層診斷標(biāo)準(zhǔn)，即RIFLE標(biāo)準(zhǔn)(危險(xiǎn)、損傷、衰竭、腎功能喪失和終末期腎臟疾病)。RIFLE標(biāo)準(zhǔn)提出，根據(jù)血肌酐、尿量的變化將急性腎損傷的嚴(yán)重程度分為三個(gè)水平，即具有腎損傷的危險(xiǎn)、腎臟發(fā)生損傷、腎功能衰竭；同時(shí)還有腎功能喪失和終末期腎臟疾病兩級(jí)以反映預(yù)后的嚴(yán)重程度。

2、 在綜合重癥監(jiān)護(hù)病房和許多手術(shù)科室中，急性腎損傷的發(fā)生率以及發(fā)生腎損傷之后的病死率均較高。但是值得注意的是，急性腎損傷診治水平的進(jìn)步不能單純依賴腎科醫(yī)生的參與，更重要的是廣大非腎科醫(yī)生，他們是否也需要重視該現(xiàn)象的發(fā)生并迅速做出反應(yīng)，或者及時(shí)約請(qǐng)腎科醫(yī)生會(huì)診參與診治。故而本研究的第一部分著眼于利用RIFLE標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判在發(fā)生急性腎損傷的病例中，約請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診的時(shí)機(jī)同預(yù)后的關(guān)系。 另一方面，根據(jù)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)被劃分入腎功能衰竭及終末期腎

3、臟疾病的患者較少被關(guān)注。更進(jìn)一步，該部分患者在進(jìn)入終末期并開(kāi)始維持性透析治療后，仍有很大的可能接受外科尤其是腹部外科手術(shù)。本研究的第二部分即著力探討長(zhǎng)期透析患者在接受腹部外科手術(shù)的圍手術(shù)期的處理及手術(shù)的安全性。 方法： 第一部分：回顧性分析自2007年4月至9月間我院輪流擔(dān)任腎臟內(nèi)科住院總醫(yī)師的三位大夫接受會(huì)診的病例。排除了胸心外科、燒傷外科后，來(lái)自普通外科、泌尿外科、整形外科、矯形外科、神經(jīng)外科等16個(gè)病區(qū)一共179名

4、收治入院并接受手術(shù)，于術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的患者入組。根據(jù)約請(qǐng)會(huì)診時(shí)血肌酐、尿量等客觀指標(biāo)，依照RIFLE標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分層，分別歸入R、I、F三個(gè)組，并橫向比較三組間院內(nèi)死亡率、住院時(shí)間等硬性預(yù)后指標(biāo)。 第二部分：查閱病歷，搜集自2003年6月至2007年6月間在我院接受腹部外科手術(shù)的維持性透析患者的臨床資料，最后共入組34例，進(jìn)而分析該34例患者圍手術(shù)期的一般及特殊規(guī)律及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果在會(huì)診的179例患者(平均年齡57.0±15.9歲)

5、中，劃分到危險(xiǎn)組有12例(占6.7％)、損傷組有35例(占19.6％))、衰竭組有132例(占73.7％)中?？偟脑簝?nèi)死亡率為32.4％，經(jīng)過(guò)60天的隨訪后，總的死亡率為38.5％。衰竭組的死亡率為37.9％，較危險(xiǎn)組的16.7％及損傷組的17.1％明顯升高。同時(shí)在衰竭組中有占全組病例74.2％(98/132)的患者接受了腎臟替代治療，本組研究中約占總病例數(shù)60.9％(109/179)的患者開(kāi)始腎臟替代治療。在住院時(shí)間方面，三個(gè)組之間沒(méi)

6、有表現(xiàn)出明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異來(lái)。 本組病例的術(shù)前麻醉評(píng)估中，根據(jù)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)(ASA評(píng)級(jí))有76.5％的患者在Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)，但是這對(duì)整個(gè)34例患者的預(yù)后并沒(méi)有產(chǎn)生太大影響。所有長(zhǎng)期血透的患者在術(shù)前24dq～均接受血透以維持水電解質(zhì)平衡，同時(shí)術(shù)前補(bǔ)充少漿血、血漿或注射促紅細(xì)胞生成素是糾正貧血及出血傾向的有效手段。本組病例中共有3例患者死亡，死亡率為8.8％，且均發(fā)生在ICU中。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，心功能紐約分級(jí)為Ⅲ到Ⅳ級(jí)是導(dǎo)致術(shù)后死

7、亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，另外對(duì)于進(jìn)行腹部大血管手術(shù)的透析患者則需要密切監(jiān)控。 結(jié)論： 就急性腎損傷的會(huì)診對(duì)于接受訓(xùn)練的住院醫(yī)師來(lái)說(shuō)具有極大的挑戰(zhàn)性，需要認(rèn)真對(duì)待。但對(duì)于手術(shù)醫(yī)生來(lái)講，針對(duì)術(shù)后急性腎損傷的認(rèn)識(shí)水平直接關(guān)系到患者的預(yù)后。在本組病例中，隱約得到一個(gè)提示，腎科醫(yī)生早期參與診療并提出恰當(dāng)準(zhǔn)確的會(huì)診意見(jiàn)的病例通常獲得較好的預(yù)后，特別是對(duì)于那些單一因素造成的腎臟損害而通過(guò)透析干預(yù)就能得到極大改善的病例來(lái)講，生存率明顯上升。