惡性膽道梗阻125I粒子支架植入及介入引流治療研究.pdf

1、目前經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)或膽管支架植入治療惡性膽道梗阻的療效已為廣大醫(yī)患接受。但是對(duì)一些具體部位選用何種治療方式存在爭(zhēng)議，比如肝門部匯合處梗阻的引流，有學(xué)者認(rèn)為單側(cè)引流是足夠的，而另外一些學(xué)者則認(rèn)為雙側(cè)引流療效更好。另外盡管經(jīng)皮膽道金屬支架植入術(shù)療效已為臨床肯定，但是支架只能起到引流作用，對(duì)腫瘤本身不起治療作用，很多患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的支架狹窄或再梗阻，影響療效。125I粒子支架不但可以解除梗阻，同時(shí)可以近距離放療抗腫瘤，較普通

2、金屬支架可以取得更好療效。但是由于缺乏在膽管內(nèi)植入放射性125I粒子治療惡性膽道梗阻的基礎(chǔ)方面研究，關(guān)于125I粒子植入對(duì)膽管的損傷作用和損傷程度報(bào)道不多，影響了125I粒子支架在臨床的廣泛應(yīng)用。本研究征對(duì)以上的爭(zhēng)議與問題，進(jìn)行相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究，試圖解決存在的問題，為進(jìn)一步研究和臨床應(yīng)用提供依據(jù)。
　　本文主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行了論述。
　　第一部分：125I粒子植入對(duì)兔膽總管放射性損傷的實(shí)驗(yàn)研究
　　目的：觀察

3、125I粒子植入家兔膽總管內(nèi)，探討125I不同放射性活度對(duì)正常膽總管壁放射性損傷范圍及程度，評(píng)估125I粒子植入兔膽總管的可行性及安全性。
　　方法：健康家兔12只，將12只實(shí)驗(yàn)動(dòng)物隨機(jī)分為6組，每組2只，其中1組為對(duì)照組，其余5組為實(shí)驗(yàn)組，每組膽總管內(nèi)分別植入放射性活度為0.2mCi、0.4mCi、0.6mCi、0.7mCi、0.8mCi125I放射性粒子，對(duì)照組植入無(wú)放射性的空粒子。60天后處死動(dòng)物光鏡觀察膽總管病理變化。另外

4、檢測(cè)并比較實(shí)驗(yàn)動(dòng)物術(shù)前及術(shù)后60天血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及免疫球蛋白水平。
　　結(jié)果：兔存活率100％，無(wú)粒子脫落，膽總管無(wú)穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，周圍臟器未見放射性損傷。粒子植入前后血白細(xì)胞計(jì)數(shù)均在正常范圍內(nèi)，免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平變化亦無(wú)顯著差異性(P＞0.05)。schmidt病理評(píng)分對(duì)照組為0分，0.2mCi組平均1.2分，0.4mCi組2.5分，0.6mCi組3.4分，0.7mCi組為5.2分，0.8mCi組為6.1

5、分，膽總管壁損傷程度與粒子初始放射活度有關(guān)，活度越大，損傷越重，受損范圍越大。
　　結(jié)論：125I粒子植入正常兔膽總管壁，可引起放射性損傷，損傷程度隨放射活度增加而加重。在本實(shí)驗(yàn)研究范圍之內(nèi)的不同放射活度125I粒子植入兔膽總管未見膽瘺、穿孔、免疫異常等嚴(yán)重并發(fā)癥，損傷是可以耐受的。實(shí)驗(yàn)結(jié)果對(duì)進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究及臨床使用125I粒子放射性膽道支架治療惡性膽管梗阻提供一定的參考依據(jù)。
　　第二部分：125I粒子支架治療惡性低位膽道

6、梗阻的臨床初步應(yīng)用
　　目的：探討經(jīng)皮經(jīng)肝125I粒子支架植入治療惡性低位膽管梗阻的初步臨床療效。
　　方法：32例低位惡性膽道梗阻患者分為兩組，一組接受125I粒子支架治療（粒子支架組，13例），另一組接受普通金屬支架植入治療（普通支架組，19例）。統(tǒng)計(jì)、比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后生化指標(biāo)變化、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、IgG水平、支架通暢時(shí)間、生存期及并發(fā)癥。
　　結(jié)果：普通支架組19例，男12例，女7例，年齡48～86歲，平均68

7、歲，其中胰頭癌11例，膽管癌5例，膽囊癌2例，壺腹癌1例。粒子支架組13例，男8例，女5例，年齡49～88歲，平均66歲，其中胰頭癌7例，膽囊癌4例，膽管癌2例。支架植入成功率100％。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果:普通支架組術(shù)前血清總膽紅素(TBIL)302.8±101.5μmol/L，術(shù)后30天36.1±31.7μmol/L。血清直接膽紅素(DBIL)術(shù)前229.7±41.6μmol/L，術(shù)后30天29.3±34.5μmol/L。谷丙轉(zhuǎn)氨酶術(shù)前1

8、47.3±25.8 U/L，術(shù)后30天36.7±9.8 U/L。堿性磷酸酶術(shù)前435.4±312.4 U/L，術(shù)后30天109.4±52.7 U/L。術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)（8.87±4.76）×109/L，術(shù)后30天（7.65±3.23）×109/L。IgG術(shù)前12.23±4.21g/L，術(shù)后30天12.87±3.91g/L。術(shù)前血清總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶與術(shù)后30天指標(biāo)t檢驗(yàn)比較，p值均小于0.05，而術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)及

9、IgG與術(shù)后30天指標(biāo)比較無(wú)差異(p＞0.05)。粒子支架組術(shù)前TBIL為298.8±112.3μmol/L，術(shù)后30天33.3±19.2μmol/L。DBIL術(shù)前239.8±47.9μmol/L，術(shù)后30天28.3±14.5μmol/L。谷丙轉(zhuǎn)氨酶術(shù)前152.3±28.2 U/L，術(shù)后30天33.7±8.9 U/L。堿性磷酸酶術(shù)前448.4±298.8 U/L，術(shù)后30天103.4±49.5 U/L。術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)（7.96±5.37

10、）×109/L，術(shù)后30天（6.98±3.79）×109/L。IgG術(shù)前11.40±3.62g/L，術(shù)后30天11.65±4.12g/L。術(shù)前血清總膽紅素，、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶與術(shù)后30天指標(biāo)通過t檢驗(yàn)比較，p值均小于0.05，而術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)及IgG與術(shù)后30天指標(biāo)比較無(wú)差異(p＞0.05)，組間各指標(biāo)比較無(wú)顯著差異(p＞0.05)。粒子支架組術(shù)后3月腫瘤縮小(p＜0.05)，而普通支架組術(shù)后3月腫瘤增大(p＜0.05

11、)。普通支架中位通暢時(shí)間3.9個(gè)月，粒子支架中位通暢時(shí)間8.1個(gè)月。普通支架組中位生存時(shí)間139天，粒子組中位生存時(shí)間298天。并發(fā)癥:普通支架組5例發(fā)生近期并發(fā)癥，發(fā)生率26.32％，粒子支架組3例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率23.08％。無(wú)嚴(yán)重、致死性并發(fā)癥發(fā)生。兩組并發(fā)癥比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)。
　　結(jié)論：對(duì)于低位惡性梗阻性黃疸，金屬支架植入術(shù)在引流膽汁、改善肝功能、減輕或消除患者癥狀方面具有較好的療效，初步研究表明125I

12、粒子支架不僅可以有效減輕黃疸癥狀，而且同時(shí)可以達(dá)到抑制腫瘤的作用，在延長(zhǎng)患者生存時(shí)間及支架通暢時(shí)間方面優(yōu)于普通金屬支架，并且具有安全、易于操作、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步研究及推廣。
　　第三部分：肝門部膽管匯合處惡性梗阻的介入引流策略:單側(cè)還是雙側(cè)？
　　目的：對(duì)比分析單、雙側(cè)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流對(duì)肝門部匯合處惡性膽管梗阻的臨床療效。
　　方法：47例接受經(jīng)皮穿刺膽管引流的肝門部匯合處惡性膽管梗阻患者，分為兩組，即單側(cè)引流

13、組和雙側(cè)引流組。單側(cè)引流組行單側(cè)穿刺引流，雙側(cè)引流組行雙側(cè)穿刺引流，所有患者均在DSA引導(dǎo)下操作。隨訪患者術(shù)后肝功能改善情況、引流通暢時(shí)間及患者生存時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況。
　　結(jié)果：?jiǎn)蝹?cè)引流組22例，男12例，女10例，年齡46～89歲，平均68歲，其中肝門部膽管癌13例，原發(fā)性肝癌5例，膽囊癌2例，轉(zhuǎn)移性肝癌1例，胰腺癌1例。雙側(cè)引流組25例，男13例，女12例，年齡49～90歲，平均69歲，其中肝門部膽管癌16例，原發(fā)性肝癌6

14、例，膽囊癌1例，轉(zhuǎn)移性肝癌2例。單側(cè)引流組22例患者均成功植入膽道金屬支架或引流管，手術(shù)成功率100％，其中10例患者植入膽道金屬支架，其余12例患者均植入8.5F膽道引流管，其中5例患者行單純外引流，其余7例患者行內(nèi)外引流。雙側(cè)引流組25例患者均行雙側(cè)穿刺，全部患者均成功植入膽道金屬支架或引流管，手術(shù)成功率100％，其中11例患者右側(cè)植入內(nèi)外引流管，左側(cè)植入外引流管;5例患者雙側(cè)植入支架;3例患者右側(cè)植入金屬支架，左側(cè)植入外引流管;3

15、例患者右側(cè)植入外引流管，左側(cè)植入金屬支架;3例患者雙側(cè)同時(shí)植入外引流管。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果:單側(cè)引流組術(shù)前血清總膽紅素(TBIL)298.8±117.3μmol/L，術(shù)后1周198.4±91.1μmol/L，術(shù)后30天102.3±32.1μmol/L。血清直接膽紅素(DBIL)術(shù)前237.7±37.6μmol/L，術(shù)后1周138.4±87.1μmol/L，術(shù)后30天74.3±32.7μmol/L。將22例單側(cè)引流組術(shù)前血清總膽紅素及直接膽紅

16、素與術(shù)后1周及30天指標(biāo)通過t檢驗(yàn)比較，p值均小于0.05。雙側(cè)引流組術(shù)前TBIL為306.8±121.3μmol/L，術(shù)后1周為147.4±92.3μmol/L，術(shù)后30天36.3±17.1μmol/L。DBIL術(shù)前243.8±41.6μmol/L，術(shù)后1周97.4±84.2μmol/L，術(shù)后30天31.3±13.6μmol/L。將25例雙側(cè)引流組術(shù)前TBIL、DBIL與術(shù)后1周及30天指標(biāo)通過t檢驗(yàn)比較，p值均小于0.05。兩組術(shù)前

17、TBIL、DBIL指標(biāo)組間比較無(wú)差異性(p＞0.05)，術(shù)后1周、術(shù)后30天TBIL、DBIL指標(biāo)組間比較有差異性(p＜0.05)。單側(cè)引流組引流中位通暢時(shí)間3.1個(gè)月，雙側(cè)引流組中位通暢時(shí)間7.2個(gè)月。單側(cè)引流組患者中位生存時(shí)間121天，雙側(cè)引流組中位生存時(shí)間195天。近期并發(fā)癥:單側(cè)引流組22例患者有5例發(fā)生近期并發(fā)癥，發(fā)生率22.73％，其中膽管炎3例，出血1例，輕度胰腺炎1例。雙側(cè)引流組25例，10例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率40％，其