上海市公立醫(yī)院整合動因及效應研究.pdf

1、衛(wèi)生資源整合是優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、提高衛(wèi)生資源的使用效率，緩解人民群眾“看病貴、看病難”問題的重要手段。自20世紀90年代，我國大中城市的大型公立醫(yī)院開始探索公立醫(yī)院的整合。2000年以來，政府相繼頒布了一系列配套政策、文件，支持、鼓勵各類醫(yī)療機構合作、合并，進行衛(wèi)生資源的整合。在這些政策推動下，公立醫(yī)院間的整合和醫(yī)院集團的建設進入了一個迅速發(fā)展的階段，全國組建了若干醫(yī)院集團或醫(yī)院聯(lián)合體。與此相適應，上海市公立醫(yī)院的整合也進行的如火如荼，

2、組建了包括上海市瑞金醫(yī)院集團、上海市第六人民醫(yī)院醫(yī)療集團等在內(nèi)的多家醫(yī)療集團。 公立醫(yī)院整合的出現(xiàn)引發(fā)了新的研究課題?？v觀國內(nèi)外學者的研究可以發(fā)現(xiàn)，對醫(yī)院整合的研究還不系統(tǒng)、不完善，尤其是我國公立醫(yī)院的整合行為及其效應研究有待進一步拓展。目前，國內(nèi)學者對公立醫(yī)院整合的研究主要集中于整合的動因及治理結構的研究，而對于整合動因的研究大多是規(guī)范研究，沒有進行深入的理論分析。同時目前的研究沒有給出除政策之外的哪些因素影響公立醫(yī)院參與整合

3、，更沒有對整合后產(chǎn)生的有關效應進行評價。所以也就難以給衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)院管理者提供更有實際意義的政策和操作建議。國外學者關于醫(yī)院并購對醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟、成本、醫(yī)療質(zhì)量等影響的研究因為數(shù)據(jù)、樣本和研究方法的限制，尚未得到較為一致的結論。鑒于此，本文從患者效用和醫(yī)院效用的角度對公立醫(yī)院整合的動因進行較為深入地分析。同時利用多元線性回歸分析、Logistic回歸分析等對公立醫(yī)院整合產(chǎn)生的效應進行實證研究，以期為政府和醫(yī)院管理者提供相應的政策和

4、操作建議。 論文循著公立醫(yī)院整合的發(fā)展過程，分別研究了六個相關問題。首先，分析了國內(nèi)外醫(yī)院整合的發(fā)展歷程以及我國公立醫(yī)院整合的特點。研究發(fā)現(xiàn)，松散協(xié)作型的整合模式在我國現(xiàn)階段占了主流；政府在醫(yī)院的整合中起到了重要的推動作用；公立醫(yī)院整合一般是幾種整合模式的組合形式；整合有由松散協(xié)作模式向更緊密合作模式發(fā)展的趨勢。從上海市的情況來看，上海市公立醫(yī)院的整合不僅優(yōu)化了本市的衛(wèi)生資源配置，帶動了上海市二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的發(fā)展，而

5、且實現(xiàn)了跨地區(qū)發(fā)展，起到了“立足本市、帶動長江三角洲、輻射全國”的作用；上海市目前醫(yī)院的整合還基本停留在三級醫(yī)院與二級醫(yī)院的層面，與社區(qū)衛(wèi)生服務中心的整合還處于探索階段。 其次，本文利用Salop圓形城市模型，通過建立患者和醫(yī)院的效用函數(shù)，從理論層面研究了核心醫(yī)院在進行整合時，推動其整合的動因是什么。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院整合以后，由于三級醫(yī)院的技術溢出效應和品牌延伸效應，一部分患者由三級醫(yī)院分流到了二級醫(yī)院，減輕了三級醫(yī)院的負擔，達到

6、了優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、實現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的目的；患者對發(fā)生整合的醫(yī)療集團的總體需求較整合前增加，對未發(fā)生整合的醫(yī)院的需求減少。從醫(yī)院的角度來看，整合能增加醫(yī)療集團收治病人的數(shù)量，提高醫(yī)院的效用。本文通過兩階段動態(tài)博弈分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理者有先行進行整合的動機，并且每家醫(yī)院會發(fā)生多次整合行為。從上海市各大醫(yī)院進行整合的情況來看，本文的分析可以得到很好的驗證。同時，公立醫(yī)院整合提高了社會福利水平。 在明確公立醫(yī)院整合的動因后，本文進一步研

7、究了上海市進行整合的二級醫(yī)院與未進行整合的二級醫(yī)院之間的差異以及上海市二級醫(yī)院與三級醫(yī)院整合主要受到哪些因素的影響。通過Mann-WhitneyU檢驗研究發(fā)現(xiàn)，兩組醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)院產(chǎn)出、財務狀況等方面存在顯著性差異，而在效率和費用方面的差異不顯著。多因素BinaryLogistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院整合的影響因素主要是醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)院產(chǎn)出、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院的財務狀況。規(guī)模越大、產(chǎn)出越多、醫(yī)療質(zhì)量和財務狀況越好的二級醫(yī)院，越有可

8、能被三級核心醫(yī)院整合?？梢娔壳搬t(yī)院之間的整合在一定程度上屬于“強強聯(lián)合”。 另外，本文通過設定靈活的多產(chǎn)出成本函數(shù)，研究上海市公立醫(yī)院整合對核心醫(yī)院和被整合醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟的影響。對核心醫(yī)院來說，整合的三級醫(yī)院只是在2002年存在輕微的規(guī)模不經(jīng)濟，在其他年份都存在規(guī)模經(jīng)濟。醫(yī)院整合最初會減弱核心醫(yī)院的規(guī)模經(jīng)濟，但是從2003年開始反彈并超過整合前的水平。對區(qū)中心醫(yī)院來說，被整合區(qū)中心醫(yī)院和對照組醫(yī)院均存在規(guī)模經(jīng)濟，收治病人的數(shù)量尚未

9、達到最優(yōu)規(guī)模。1999年、2000年、2001年被整合區(qū)中心醫(yī)院和對照組醫(yī)院的SRVF與EOS的值相差不大，從2002年開始，被整合區(qū)中心醫(yī)院的SRVF與EOS的值小于對照組醫(yī)院。對郊縣中心醫(yī)院來說，無論長期還是短期，被整合郊縣中心醫(yī)院和對照組醫(yī)院均存在規(guī)模經(jīng)濟，而且隨著時間的推移，兩者的規(guī)模經(jīng)濟值呈下降趨勢。在1999年，被整合郊縣中心醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟值要大于對照組醫(yī)院，但是隨著整合的進行，被整合郊縣中心醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟的值從2000年開始小

10、于對照組醫(yī)院。這說明公立醫(yī)院整合在整合初期會降低醫(yī)院的規(guī)模經(jīng)濟，但是無論整合的區(qū)中心醫(yī)院以及郊縣中心醫(yī)院的規(guī)模經(jīng)濟值一直大于1，說明被整合的二級醫(yī)院均未達到最優(yōu)規(guī)模，整合并沒有導致進行整合的各二級醫(yī)院產(chǎn)生規(guī)模不經(jīng)濟。隨著整合的進行，被整合的二級醫(yī)院規(guī)模不斷擴大，產(chǎn)出不斷增加，規(guī)模經(jīng)濟的值出現(xiàn)降低現(xiàn)象說明被整合的醫(yī)院越來越接近最優(yōu)規(guī)模。 隨后，本文研究了公立醫(yī)院整合對醫(yī)院成本、醫(yī)療質(zhì)量和市場份額的影響。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院整合在整合發(fā)生

11、后的4年中未帶來成本的節(jié)約；醫(yī)院整合有助于提高被整合醫(yī)院單病種患者的治療效果，但是，對縮短患者的住院日沒有顯著性影響；整合能擴大二級醫(yī)院的產(chǎn)出，增加進行整合的二級醫(yī)院的市場份額和市場力。 最后，本文探討了我國公立醫(yī)院整合未來的發(fā)展方向，并提出了相關的政策建議。 本文的創(chuàng)新點主要體現(xiàn)在以下三個方面： 一、通過數(shù)理建模分析了公立醫(yī)院整合的動因以及對社會福利水平的影響，彌補了國內(nèi)外研究在這方面的不足； 二、通過

12、建立多產(chǎn)出成本函數(shù)，從短期和長期兩個方面研究了整合對規(guī)模經(jīng)濟的影響； 三、對公立醫(yī)院整合的影響因素、整合對醫(yī)院成本、醫(yī)療質(zhì)量和市場份額的影響進行了大量的實證研究，彌補了前人研究中理論分析較多而實證研究較少的不足。 總的來看，本文不僅從理論上對我國公立醫(yī)院整合的動因進行了研究，而且對公立醫(yī)院整合的影響因素、整合對規(guī)模經(jīng)濟的影響、對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院成本、市場份額的影響做了大量的實證研究，并得出了一些有意義的結論。本文的研究對于