逆行腓腸肌瓣移植促進斷裂跟腱愈合的試驗研究和初步臨床應用.pdf

1、跟腱雖然是全身最粗的肌腱，但是也很容易受傷。據(jù)Ballas統(tǒng)計，跟腱斷裂在全身肌腱損傷中占第2位。而近年來，跟腱斷裂的發(fā)生率呈明顯上升趨勢。有報道統(tǒng)計90年代以來跟腱斷裂的發(fā)病率上升了4倍。另外的報道則統(tǒng)計70年代到80年代跟腱斷裂發(fā)病率提高了25％以上。這就引起許多醫(yī)生的注意，進一步對跟腱的研究發(fā)現(xiàn)基本的斷裂部位在跟腱的中段，約占90％以上。同時對跟腱的解剖的研究發(fā)現(xiàn)，跟腱的主要血供來自3個方面，上段來自腓腸肌，下段來自跟骨，而中段主

2、要來自腱周膜，在跟腱的跟骨止點以上2—6cm區(qū)域存在一個明顯的缺血區(qū)域，而這一區(qū)域正好就是跟腱斷裂的好發(fā)區(qū)域。而對跟腱的病理生理的研究發(fā)現(xiàn)，跟腱退行性改變存在于多數(shù)斷裂的跟腱中，而這也和跟腱缺血的狀態(tài)有關。也就是說，跟腱在反復的運動中發(fā)生的微創(chuàng)傷，而由于損傷部位的缺血使得恢復變得更慢，而隨著年齡的增長和各種疾病的發(fā)生，使得血供進一步破壞，發(fā)生退行性病變，其再生的能力無法跟上反復創(chuàng)傷的破壞，從而導致跟腱強度的下降，這樣的情況反復發(fā)生最后導

3、致跟腱斷裂的發(fā)生。 對跟腱的治療是從1888年的法國醫(yī)生Polaillon開始的，而Bunnell和Kessler的肌腱縫合方法成為跟腱斷裂治療的常規(guī)，另一些學者則提出了一些增強跟腱的方法入跖肌腱扇型修補，腓腸肌腱膜瓣翻轉加強修復法等，但是仍有一些學者更傾向于保守治療，原因在于手術治療的并發(fā)癥較多，其中最嚴重的是再斷裂和深部感染。近來，更多治療跟腱斷裂的被醫(yī)生嘗試，但再斷裂率沒有明顯的下降。1996年，Benazzo報道了用逆行

4、腓腸肌瓣移植治療運動員慢性跟腱炎并用實驗證實移植的肌瓣能夠長期存活在跟腱中。本次實驗就是受此啟發(fā)，通過實驗觀察逆行移植的肌瓣在跟腱中的情況，希望它能為肌腱提供額外的血供，促進斷裂跟腱的愈合。如果獲得滿意的結果，則可以將之用于臨床，為跟腱斷裂的治療提供一種新的思路了。 實驗部分： 手術方法：均采用跟腱內側縱切口，切開腱周膜后，用Barfred法制作跟腱斷裂模型，實驗組對斷端采用Krachow跟腱縫合法，同時切開腓腸肌肌膜，

5、切取約3×O．5×0．5cm的逆行肌肉瓣，向下逆轉180度將之置于跟腱斷端并嵌于斷端固定。而對照組僅采用Krachow法端端縫合。 實驗一： 用15只新西蘭大白兔，共30根跟腱，隨機分為3組即正常組，實驗組和對照組各10根。正常組不作處理，實驗組和對照組分別采用上述方法。術后石膏固定3周，3個月后處死白兔，取下跟腱進行生物力學檢測。 結果： 大體觀察：對照組和實驗組的跟腱均獲得愈合。實驗組跟腱愈合處可見移

6、植肌瓣存活并附著與跟腱上形成粘連。實驗組跟腱色澤較光亮且較為粗大，對照組跟腱色澤灰白，較細。觀察實驗組愈合后的跟腱情況，可見存活的肌瓣附著于跟腱旁。實驗組和對照組跟腱均獲得愈合，對三組跟腱的抗拉力比較，經(jīng)統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)對照組和實驗組，對照組和正常組之間有顯著差異，而正常組和實驗組間沒有顯著性差異。通過對實驗組，對照組和正常組跟腱的力學特性的對比，可以認為通過逆行肌瓣移植后愈合的跟腱強度明顯優(yōu)于普通縫合愈合的跟腱而接近正常跟腱的強度，而普

7、通縫合方法修復跟腱后愈合的強度則明顯低于正常跟腱。 實驗二： 用10只新西蘭大白兔，20根跟腱，分為兩組，手術方法同上，3個月后處死白兔，在斷端取微型標本送電子顯微鏡觀察其超微結構。 結果： 對于跟腱斷裂吻合口的組織切取進行透射電鏡掃描可以得到下述發(fā)現(xiàn)：1。比較實驗組即進行肌瓣逆行移植的兔跟腱和對照組即行沒有肌瓣移植的兔跟腱的愈合部位的腱細胞可以看到前者的細胞數(shù)量明顯對于后者，腱細胞的排列以及和膠原的結合

8、較為緊密。2。繼續(xù)對腱細胞放大可以進一步對比細胞內的情況?？梢园l(fā)現(xiàn)的是實驗組的腱細胞細胞核染色較淺，細胞核占整個細胞的比例低，核內容物較少，而細胞漿內容物多，細胞器豐富，可見大量的內質網(wǎng)，還可見部分線粒體和高爾基體，內質網(wǎng)排列緊湊，返摺頻繁。而對對照組腱細胞的觀察則發(fā)現(xiàn)細胞核比例大，核深染，胞漿比例低，細胞器不活躍，內質網(wǎng)含量少，返摺和層次少。3。同時比較組織內含量最多的膠原，可見實驗組膠原排列緊密，方向性強，密度高，而對照組內的膠原排

9、列疏松，參差不齊，密度低。4。在實驗組的組織中，還可以看見較多量的毛細血管，而對照組的組織中很少見到。5。腱細胞和膠原的關系。在實驗組的切片中可以看到腱細胞周圍膠原緊密而對照組的膠原往往與腱細胞呈分離狀態(tài)。6。可以在部分標本中看到依然存活的肌肉組織。 實驗三： 15只新西蘭大白兔，共30根肌腱，隨機分為兩組，手術方法同上，3個月后處死白兔，進行眥染色和免疫組化染色，觀察鏡下情況，并對微血管計數(shù)對比，進行統(tǒng)計學分析。

10、 結果： 1。HE染色觀察：本組標本為便于觀察斷端愈合的情況和肌組織和吻合口結合的情況，均采用的是與長軸平行的切面。在實驗組的HE染色切片上可以看到存活的肌肉組織，與結締組織相結合，如圖1所示，其左上段為肌肉組織，右下部分為疤痕結締組織。但是也有部分肌肉組織呈液化壞死。在肌組織周圍的結締組織內有較多的新生血管形成，纖維結締組織增生，在新生血管周圍有比較密集的成纖維細胞或腱細胞存在，在細胞周圍是大量的淺紅色膠原組織。在高倍鏡下，

11、可見實驗組的組織內細胞體積較大，染色較深，而對照組的細胞較為細長，細胞數(shù)較少，細胞體積也小，這點與電鏡標本的結果顯示相符。 2。免疫組化染色觀察：CD31是一種糖蛋白，也稱為血小板內皮細胞黏附分子，這種抗體主要作為血管內皮的標記物，本組實驗采用這一標記物作為對組織內血管的標記，并對微血管的數(shù)量統(tǒng)計以作比較。標記后的血管內皮照片顯示實驗組多量的微血管。而對照組的血管數(shù)量明顯較少。 3。微血管計數(shù)比較：對兩樣本作正態(tài)性檢驗，

12、P值均大于0．05，滿足正態(tài)性要求，再作方差齊性檢驗，雙側P值大于0．05，于是可以作獨立樣本的t檢驗，t：8．6341大于P為0．05的t界值，故P

13、4歲(24~42)，均為急性跟腱自發(fā)性斷裂。手術方法：采用跟腱內側縱切口，切開腱周膜后暴露跟腱斷端。將斷端修理整齊后采用Krachow法跟腱端端吻合，切開腓腸肌腱膜，切取1×1×6cm的逆行帶蒂腓腸肌瓣植入跟腱斷裂處。兩周觀察傷口拆線，同樣繼續(xù)短腿石膏管型固定足于重力下垂位2周。4周時更換石膏將足固定于跖行位，6周時可逐漸扶拐部分持重行走，8周時可完全負重。短腿管型石膏共固定6周。分別于術后3、6、12個月隨訪。加強功能鍛煉。記錄跟腱肌