局部應(yīng)用絲裂霉素預(yù)防硬膜外瘢痕粘連的效果觀察.pdf

1、腰椎術(shù)后硬脊膜及神經(jīng)根瘢痕粘連是引起腰椎手術(shù)失敗綜合征(failed-back surgerysyndrome，F(xiàn)BSS)的重要原因之一。硬膜外瘢痕粘連盡管可以通過手術(shù)松解，但粘連會再次發(fā)生，再次手術(shù)增加了醫(yī)源性神經(jīng)根損傷和硬脊膜撕裂的危險，且硬膜外瘢痕引起的疼痛癥狀緩解困難，因此，如何預(yù)防或減少椎板切除術(shù)后硬膜外瘢痕形成，對提高腰椎手術(shù)療效具有重要意義。目前眾多植入材料或藥物被用來預(yù)防硬膜外瘢痕的形成，其中絲裂霉素C(mitomyci

2、n C，MMC)因其在動物實驗中顯示出良好的預(yù)防瘢痕增生粘連作用以及低副作用成為研究的熱點。在不久的將來，局部應(yīng)用MMC很可能成為預(yù)防椎板切除術(shù)后硬膜外瘢痕粘連的良好方法。本文設(shè)計了此前瞻性的、隨機、對照臨床隨訪試驗觀察局部應(yīng)用低濃度MMC預(yù)防硬膜外瘢痕粘連的效果。
　　 第1部分：硬膜外瘢痕的術(shù)后MR評價
　　 目的：觀察后路椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)后3個月硬

3、膜外瘢痕的MRI表現(xiàn)，探討面積測量結(jié)合分級評分法評估硬膜外瘢痕的臨床應(yīng)用價值。
　　 方法：選擇40例行MED術(shù)治療單節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出癥的患者，術(shù)前常規(guī)行腰椎MR平掃，術(shù)后三月復(fù)查腰椎平掃+增強MRI。3位評估者應(yīng)用面積測量結(jié)合分級評分法分別獨立評估測量40例患者的術(shù)后增強MRI，計算硬膜外瘢痕平均面積及瘢痕指數(shù)。2周后重復(fù)此評估過程。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient s

4、tatistics，ICC)檢驗分析評估者間測量一致性。
　　 結(jié)果：3位評估者應(yīng)用新的評分方法具有良好的一致性(ICC>0.75)，精確信度ICC值范圍為0.849-0.973，客觀信度ICC值范圍為0.871-0.927。
　　 結(jié)論：面積測量結(jié)合分級評分法可對硬膜外瘢痕情況進行定量觀察，操作簡單可行，具有一定的臨床指導(dǎo)意義。
　　 第2部分：絲裂霉素預(yù)防硬膜外瘢痕效果觀察
　　 目的：探討術(shù)中局部應(yīng)

5、用低濃度絲裂霉素預(yù)防顯微內(nèi)鏡椎間盤摘除術(shù)后硬膜外瘢痕粘連作用效果，并進一步明確局部應(yīng)用絲裂霉素安全性。
　　 方法：75例行MED治療單節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出癥的患者，隨機分為試驗組和對照組。試驗組患者以浸透濃度為0.5mg/ml MMC的腦棉片覆蓋MED手術(shù)暴露區(qū)域中的前方纖維環(huán)破口處、神經(jīng)根側(cè)方以及后方椎板損傷處，對照組局部應(yīng)用生理鹽水以同樣的方式予以干預(yù)。在術(shù)前以及術(shù)后一周、三月、六月完成LSOQ(lumbar spine

6、outcomes questionnaire)評分，術(shù)后三月完成增強MRI隨訪。通過統(tǒng)計觀察試驗組和對照組間LSOQ評分、影像學(xué)評分的差異明確MMC預(yù)防硬膜外瘢痕效果。
　　 結(jié)果：1、共62例完成隨訪(試驗組32例，對照組30例)。在不同觀察時間點，試驗組和對照組在疼痛嚴重程度評分、功能障礙及活動相關(guān)疼痛癥狀評分、軀體癥狀評分差異無統(tǒng)計學(xué)差異。與術(shù)前基線水平相比，兩組各項臨床癥狀改善值的差異也無統(tǒng)計學(xué)差異，在術(shù)后六月所有研究對

7、象各項臨床癥狀評分改善最明顯。2、應(yīng)用面積測量結(jié)合分級評分法評估術(shù)后腰椎增強MRI，試驗組硬膜外瘢痕平均空隙面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組間硬膜外瘢痕平均面積、瘢痕指數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。應(yīng)用Ross評分方法判讀術(shù)后腰椎增強MRI，試驗組、對照組間硬膜外瘢痕增生程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3、試驗組患者中未發(fā)現(xiàn)應(yīng)用絲裂霉素所致不良反應(yīng)、風(fēng)險。
　　 結(jié)論：LSOQ評分結(jié)果雖未顯示絲裂霉素可顯著降低硬膜外瘢痕引

8、起的相關(guān)臨床癥狀，但影像學(xué)觀察證實局部應(yīng)用低濃度絲裂霉素可有效抑制MED術(shù)后硬膜外瘢痕增生粘連。為實現(xiàn)臨床應(yīng)用，應(yīng)通過大樣本量、多中心的臨床隨訪研究進一步觀察MMC對椎板切除術(shù)后硬膜外瘢痕形成的抑制作用，并進一步明確其安全性、合理的應(yīng)用方式、應(yīng)用濃度。
　　 本研究首先建立MED術(shù)后硬膜外瘢痕的MRI評價方法，提供了較精確、具有良好重復(fù)性的評價方法，并采用新方法觀察評價此前瞻性、盲法、對照臨床試驗中應(yīng)用低濃度MMC預(yù)防硬膜外瘢痕