去神經(jīng)支配術(shù)治療第一腕掌關(guān)節(jié)炎的臨床療效及解剖學(xué)研究.pdf

1、目的:第一腕掌關(guān)節(jié)位于第一掌骨基底和大多角骨之間，為鞍狀關(guān)節(jié)。拇指腕掌關(guān)節(jié)能做多種靈活的運(yùn)動，沿橫貫第一掌骨基底的冠狀軸，可屈30°-50°，伸0°-5°，依縱貫大多角骨的矢狀軸，可內(nèi)收0°-5°，外展35°-40°，此外，尚可做輕微的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。拇指的功能占全手功能的40％，而第一腕掌關(guān)節(jié)是拇指穩(wěn)定與活動的基石，也是手關(guān)節(jié)中幅度最大的關(guān)節(jié)，因此第一腕掌關(guān)節(jié)的功能是手功能里最重要的組成。第一腕掌關(guān)節(jié)的功能障礙將嚴(yán)重影響手的功能，從而影響人

2、的生活質(zhì)量。
　　 對于第一腕掌關(guān)節(jié)炎的治療主要有早期的保守治療及進(jìn)一步的手術(shù)治療，目前尚沒有治愈手段。癥狀出現(xiàn)早期主要以非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物治療為主，佐以休息、理療來緩解疼痛。在藥物治療有禁忌證或療效差時(shí)，應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)的主要目的是緩解疼痛，增加第一腕掌關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、恢復(fù)其活動度和加強(qiáng)拇指的捏握力量，提高患者生存質(zhì)量。通過對第一腕掌關(guān)節(jié)認(rèn)識的不斷提高，相應(yīng)提出了很多手術(shù)方法，總結(jié)起來主要有:第一腕掌關(guān)節(jié)融合術(shù)、去神經(jīng)支配治療術(shù)

3、、韌帶重建關(guān)節(jié)成形術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，各種手術(shù)各有利弊。骨關(guān)節(jié)炎的去神經(jīng)支配治療因其手術(shù)簡單，疼痛緩解明顯越來越受到人們的青睞。目前國內(nèi)外對膝、髖、腕等關(guān)節(jié)的去神經(jīng)支配療法研究多見，但對第一腕掌關(guān)節(jié)炎的去神經(jīng)支配術(shù)研究較少。本研究旨在探討不同手術(shù)方法治療第一腕掌關(guān)節(jié)炎的臨床療效，并對第一腕掌關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)進(jìn)行解剖學(xué)研究，以期找到適宜的手術(shù)治療方式。
　　 方法:隨訪我科自2009年至2012年以不同手術(shù)方法治療的18例第一腕掌關(guān)節(jié)

4、炎病人，其中行第一腕掌關(guān)節(jié)融合術(shù)7例，關(guān)節(jié)成形術(shù)6例，去神經(jīng)支配術(shù)治療5例，分別將18例，分為去神經(jīng)支配術(shù)組、關(guān)節(jié)融合術(shù)組、關(guān)節(jié)成形術(shù)組，各組病人術(shù)后均獲得隨訪，隨訪2-43個(gè)月，平均17.4個(gè)月，隨訪中分別對各組病例雙手握力、拇指捏力、內(nèi)收距離、對掌距離進(jìn)行測定，對患手疼痛程度、患手使用情況等進(jìn)行評定，并應(yīng)用改良MAYO評分與療效標(biāo)準(zhǔn)予以綜合評價(jià)術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的情況，對取得的握力、捏力、疼痛緩解及活動范圍等數(shù)據(jù)結(jié)果用spss軟件進(jìn)

5、行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。選用1例新鮮及12例福爾馬林固定的成人上肢標(biāo)本，在腕掌側(cè)及橈背側(cè)切開皮膚、皮下組織后，解剖并暴露正中神經(jīng)、橈神經(jīng)淺支及前臂外側(cè)皮神經(jīng)，在頭戴式手術(shù)顯微鏡下用手術(shù)顯微器械解剖出到第一腕掌關(guān)節(jié)的神經(jīng)分支，用游標(biāo)卡尺分別對正中神經(jīng)掌皮支、橈神經(jīng)淺支及前臂外側(cè)皮神經(jīng)到第一腕掌關(guān)節(jié)支的分支數(shù)目、分布情況進(jìn)行觀察和測量，數(shù)據(jù)均經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。
　　 結(jié)果:1、病例隨訪:不同術(shù)后組患者術(shù)后隨訪2-43個(gè)月，平均17.4月，傷口均一

6、期愈合，無感染。應(yīng)用改良MAYO評分與療效標(biāo)準(zhǔn)綜合評定，其中去神經(jīng)聯(lián)合關(guān)節(jié)清理治療組優(yōu)2例，良2例，可1例，關(guān)節(jié)成形組優(yōu)1例，良4例，可1例，關(guān)節(jié)融合組優(yōu)1例，良3例，可2例，差1例;其中疼痛緩解情況各組無明顯差異;活動范圍的恢復(fù)情況關(guān)節(jié)成形組明顯優(yōu)于關(guān)節(jié)融合術(shù)組及去神支配術(shù)組;握力及捏力改善情況關(guān)節(jié)融合術(shù)組及去神經(jīng)支配術(shù)組優(yōu)于關(guān)節(jié)成形術(shù)組。
　　 2、解剖結(jié)果:橈神經(jīng)淺支、前臂外側(cè)皮神經(jīng)、正中神經(jīng)掌皮支及返支均發(fā)出關(guān)節(jié)支支配第

7、一腕掌關(guān)節(jié)。其中橈神經(jīng)淺支按照Ikiz和Ucerler分型Ⅰ型10例(76.9％)，Ⅱ型2例(15.4％)Ⅲ型1例(7.7％)，橈神經(jīng)發(fā)往第一腕掌關(guān)節(jié)的分支均來自SR2及SR3支及其分支，可發(fā)出3-7支（平均4.9支）關(guān)節(jié)支，涉及范圍為橈骨莖突已近(18.88±7.98)mm至橈骨莖突以遠(yuǎn)(35.72±8.98)mm。前臂外側(cè)皮神經(jīng)在前臂于橈骨莖突近端(38.24±11.40)mm處分為兩支，夾持橈動脈下行，至橈動脈分出深淺支時(shí)亦各發(fā)出

8、分支，繼續(xù)隨橈動脈深淺支下行，伴隨橈動脈深支的分支進(jìn)入鼻咽窩后，發(fā)出1-3支（平均2.4支）細(xì)小分支進(jìn)入腕關(guān)節(jié);正中神經(jīng)掌皮支自橈骨莖突水平以近(47.81±14.71)mm處從正中神經(jīng)主干橈側(cè)發(fā)出，于橈骨莖突以遠(yuǎn)(8.07±5.10)mm處發(fā)出2-3支（平均為2.6支）分支分別發(fā)往手掌及橈側(cè)，發(fā)往橈側(cè)的分支穿過橈側(cè)腕屈肌腱鞘，發(fā)出2-4支（平均3.2支）細(xì)小分支到達(dá)大多角骨或舟狀骨。正中神經(jīng)返支起自第一掌側(cè)總神經(jīng)者10例(76.9％)

9、，起自正中神經(jīng)主干者3例(23.1％)，正中神經(jīng)返支自發(fā)出后(8.28±1.73)mm即分為2-5支（平均3.4支）中末支進(jìn)入大魚際肌，穿大魚際肌到達(dá)大多角骨。對本組實(shí)驗(yàn)標(biāo)本的解剖中，均未發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)有分支發(fā)往第一腕掌關(guān)節(jié)。
　　 結(jié)論:1、第一腕掌關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配主要來自于橈神經(jīng)淺支、前臂外側(cè)皮神經(jīng)、正中神經(jīng)掌皮支及正中神經(jīng)返支的關(guān)節(jié)支，其解剖組成及分布走行較穩(wěn)定。通過對第一腕掌關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配的充分的解剖學(xué)研究，為去神經(jīng)支配術(shù)治療