食管鱗狀細(xì)胞癌和賁門腺癌放射治療臨床靶體積的病理及臨床研究.pdf

1、食管癌是世界第八大常見癌癥，中國(guó)是高發(fā)地區(qū)。食管癌患者就診時(shí)絕大多數(shù)處于中晚期，己失去手術(shù)機(jī)會(huì)。而放射治療是治療食管癌患者的重要手段之一。但是常規(guī)外照射的5年生存率為10％左右，而食管癌放射治療失敗的主要原因?yàn)榫植课纯鼗驈?fù)發(fā)。而接受手術(shù)治療的食管癌患者，局部及區(qū)域復(fù)發(fā)仍然是失敗的主要原因，為了改善食管癌術(shù)后局部和區(qū)域的控制率，將術(shù)后放療作為手術(shù)后的輔助治療手段之一。然而，由于靶區(qū)的遺漏造成的局部區(qū)域失敗以及由于放射治療射野的擴(kuò)大造成的治

2、療有關(guān)的毒性反應(yīng)存在于相當(dāng)一部分病人中。在我國(guó)賁門癌死亡率呈上升趨勢(shì)，對(duì)于不能接受手術(shù)治療的患者，也需要進(jìn)行放射治療。因此準(zhǔn)確地定義放射治療靶區(qū)以改善局部控制率和降低副反應(yīng)是非常必要的。傳統(tǒng)上二維計(jì)劃的外照射治療模式，存在劑量分布的高度不確定性和正常組織損傷幾率高的缺點(diǎn)。目前，三維適形放射治療(3DCRT)逐漸成為放射治療的主要治療手段并取代常規(guī)外照射。3DCRT 特別是調(diào)強(qiáng)適形放射治療(IMRT)的劑量適形度對(duì)于盡可能的減少對(duì)危及器官

3、和其他正常組織的照射進(jìn)而降低毒副作用是適合的。3DCRT和IMRT 在很大程度上依賴病人體位的精確固定、治療靶區(qū)的精確勾畫和精確的治療計(jì)劃。然而，目前食管癌的靶區(qū)勾畫仍然根據(jù)以前的二維治療計(jì)劃模式設(shè)計(jì)，各國(guó)定義臨床靶體積(CTV)范圍存在一定差異。了解腫瘤擴(kuò)散的自然途徑，并了解采用不同CTV范圍放射治療食管癌后的失敗方式及預(yù)后，對(duì)于確保包括鏡下浸潤(rùn)的區(qū)域、定義食管癌及賁門癌合理的CTV是十分重要的。故本研究對(duì)食管癌及賁門癌放射治療的CT

4、V進(jìn)行了病理方面的研究，并對(duì)食管癌放射治療CTV 進(jìn)行了臨床方面的探討。 第一部分食管胸中、下段鱗狀細(xì)胞癌及賁門腺癌放射治療臨床靶體積的病理學(xué)研究 目的：前瞻性研究食管胸中、下段鱗狀細(xì)胞癌與賁門腺癌大體腫瘤外的鏡下擴(kuò)散長(zhǎng)度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，來(lái)評(píng)價(jià)放射治療的臨床靶體積的范圍。 方法：有計(jì)劃地收集食管癌(34例)和賁門癌(32例)手術(shù)標(biāo)本共66例。所有病例術(shù)前未接受過(guò)任何治療如放療和化療。分別詳細(xì)記錄食管病變、所取

5、淋巴結(jié)術(shù)中的所處位置。將大體標(biāo)本均以長(zhǎng)軸20mm、橫徑3mm大小取組織制作蠟塊，編號(hào)，連續(xù)切片及 HE 染色，由有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)生在光學(xué)顯微鏡下觀察大體腫瘤的浸潤(rùn)深度和大體腫瘤外的鏡下浸潤(rùn)長(zhǎng)度及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。根據(jù)回縮率計(jì)算出實(shí)際的大體腫瘤(GTV)外鏡下外侵長(zhǎng)度。 結(jié)論：1．食管鱗狀細(xì)胞癌大體腫瘤的近、遠(yuǎn)側(cè)端和賁門腺癌的近側(cè)段從GTV外擴(kuò)30mm作為 CTV 比較適宜，但對(duì)于賁門腺癌的遠(yuǎn)側(cè)端，從GTv外擴(kuò)50mm作為CTV比較

6、適宜。2．準(zhǔn)確的N分期對(duì)于放射治療計(jì)劃的靶區(qū)勾畫是非常重要的，特別是對(duì)CTV的勾畫。高危的淋巴結(jié)區(qū)域應(yīng)該包括在CTV范圍內(nèi)。 第二部分不同照射技術(shù)及臨床靶體積放射治療食管胸中、下段鱗狀細(xì)胞的失敗方式 目的：通過(guò)分析食管癌放射治療后初次失敗的方式來(lái)評(píng)價(jià)不同的的照射技術(shù)及臨床靶體積范圍。 方法：收集了2004年1月至2006年6月在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放一科以根治性目的收治的食管胸中、下段鱗狀細(xì)胞癌單純放療或放化療的

7、患者共151例，并進(jìn)行了較為詳細(xì)的跟蹤隨訪，對(duì)初次失敗的部位及方式進(jìn)行了分析。常規(guī)野組64例：在常規(guī)模擬機(jī)下定位，治療的靶區(qū)中心參照食管造影、內(nèi)鏡檢查及胸部CT綜合而定。照射范圍為食管原發(fā)灶大體腫瘤上下外擴(kuò)3～5cm，周圍外擴(kuò)1.5cm，如果有區(qū)域淋巴結(jié)腫大，還應(yīng)包全累及淋巴結(jié)區(qū)，靶區(qū)照射劑量為50～62Gy/5～6.5周。87例接受3DCRT，其中累及野組55例：GTV 包括影像學(xué)可見的食管原發(fā)灶和有意義的腫大淋巴結(jié)。CTV包括原發(fā)灶

8、上下外擴(kuò)3cm、周圍外擴(kuò)0.8cm及腫大淋巴結(jié)累及區(qū)，PTV為CTV外上下外擴(kuò)1cm，周圍外擴(kuò)0.5cm，PTV1為食管GTV上下外擴(kuò)1.5cm、周圍外擴(kuò)0.8cm和淋巴累及區(qū)。擴(kuò)大野組32例：GTV、PTV和PTV1勾畫同累及野組，CTV 食管外擴(kuò)同累及野，但還要根據(jù)食管原發(fā)灶部位不同，給予鄰近區(qū)域淋巴結(jié)的預(yù)防照射。PTV的處方劑量為54～62Gy/27～31次/5.5～6.5周，或PTV的處方劑量為50Gy/25次/5周，后程縮野加

9、量PTV1為10～12 Gy。 結(jié)論： 1．治療失敗的主要原因是局部/區(qū)域失敗，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移占20％左右。而單純野外淋巴結(jié)失敗占5.3％。野外食管發(fā)生病變率為2％左右。2．?dāng)U大野有降低總失敗率的趨勢(shì)，可降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和野外區(qū)域淋巴結(jié)失敗。3．聯(lián)合放化療可以提高局部控制、降低總失敗率。4．食管GTV上下外擴(kuò)3cm作為CTV對(duì)原發(fā)灶局部控制是合理的。 第三部分不同臨床靶體積范圍對(duì)食管胸中、下段鱗狀細(xì)胞癌放射治療預(yù)后的影響

10、目的：分析不同范圍的CTV對(duì)食管胸中、下段鱗狀細(xì)胞癌放射治療預(yù)后的影響及副反應(yīng)的發(fā)生，以指導(dǎo)適形放射治療計(jì)劃的合理應(yīng)用。 方法：收集了2004年1月至2006年6月在放一科以根治性目的收治的食管胸中、下段鱗狀細(xì)胞癌單純放療或放化療的患者共151例，進(jìn)行了較為詳細(xì)的跟蹤隨訪，對(duì)生存預(yù)后及副反應(yīng)進(jìn)行了分析。常規(guī)野組64例，87例患者接收3DCRT,其中累及野組55例，擴(kuò)大野組32例。定位、治療方式、適形放療靶區(qū)勾劃及靶區(qū)劑量同第二部

11、分。 結(jié)論：1.食管胸中、下段鱗狀細(xì)胞癌擴(kuò)大野適形放射治療較常規(guī)定位放射治療和累及野適形放射治療在總生存率、局部控制率、無(wú)進(jìn)展生存率及無(wú)轉(zhuǎn)移生存率方面未顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)。2.擴(kuò)大野組較常規(guī)野組和累及野組的放射性食管炎、肺炎發(fā)生率高。3.放化療聯(lián)合治療食管癌有提高局控率、改善生存率及無(wú)進(jìn)展生存的趨勢(shì)。4.CT-T 分期和近期療效是影響生存率的獨(dú)立預(yù)后因素。CT-T 分期是影響無(wú)進(jìn)展生存的獨(dú)立預(yù)后因素。 第四部分食管鱗狀細(xì)胞

12、癌根治術(shù)后預(yù)防照射臨床靶體積的研究 目的：比較和分析食管癌術(shù)后預(yù)防照射臨床靶體積范圍對(duì)生存率的影響。 方法：對(duì)102例食管癌根治術(shù)后放療劑量在50Gy或以上的病例進(jìn)行生存分析。大野組43例，照射范圍為雙鎖骨上區(qū)、全縱隔、吻合口及胃左區(qū)；小野組59例，臨床靶體積范圍根據(jù)病變部位不同而不同：胸上段食管癌為食管瘤床、雙側(cè)鎖骨上區(qū)、上中縱隔；胸中段食管癌患者為食管瘤床上下各擴(kuò)大5cm及縱隔淋巴結(jié)引流區(qū)(不包括胃左區(qū))；胸下段食管

13、癌包括瘤床、隆突下淋巴結(jié)區(qū)及胃左淋巴結(jié)區(qū)。 結(jié)論 1.病理學(xué)研究結(jié)果顯示，對(duì)于食管胸中、下段鱗狀細(xì)胞癌的近側(cè)、遠(yuǎn)側(cè)端和賁門腺癌的近側(cè)端，大體腫瘤外擴(kuò)3cm為CTV比較合適；而對(duì)于賁門腺癌的遠(yuǎn)側(cè)端，需要外擴(kuò)5cm比較合適。準(zhǔn)確的N分期對(duì)于放射治療計(jì)劃的靶區(qū)勾畫是非常重要的，特別是對(duì)CTV的勾畫。 2.食管胸中、下段鱗狀細(xì)胞癌放射治療首次失敗的主要原因是局部/區(qū)域失敗，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移仍占有20％左右。單純野外區(qū)域淋巴結(jié)失

14、敗占5.3％。野外食管發(fā)生病變率為2％左右。 3．?dāng)U大野適形放射治療較常規(guī)照射組和淋巴累及野組相比，可降低總失遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和野外區(qū)域淋巴結(jié)失敗；但在改善總生存率、局部控制率、無(wú)進(jìn)展生存率及無(wú)轉(zhuǎn)移生存率方面未顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)。而其放射性食管炎及肺炎較高。 4．臨床研究結(jié)果顯示食管GTV上下外擴(kuò)3cm作為CTV對(duì)原發(fā)灶局部控制是合理的。 5．聯(lián)合放化療治療食管鱗狀細(xì)胞癌可以減少食管局部失敗的幾率，有改善局控率、改善生存率