規(guī)制對孕產(chǎn)保健服務公平性影響的案例研究.pdf

1、一、研究背景：
　　 健康公平是讓所有社會成員均有機會達到盡可能高的健康水平，要實現(xiàn)這一目標，需要有良好的衛(wèi)生服務系統(tǒng)，保證健康權(quán)作為人的一項基本權(quán)利，不受到經(jīng)濟水平、外部環(huán)境等的影響。2000年世界衛(wèi)生組織將衛(wèi)生服務公平性列為衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價的重要指標，此后各國圍繞健康和衛(wèi)生服務公平性開展了廣泛研究，來自婦幼保健服務領(lǐng)域的研究表明，經(jīng)濟發(fā)展水平所導致孕產(chǎn)保健服務利用不公平，是低收入、中等收入和高收入國家之間孕產(chǎn)婦死亡率形成巨大

2、反差的原因之一。我國學者對孕產(chǎn)婦健康和服務利用公平性的研究雖有限，但結(jié)果均提示，我國城鄉(xiāng)之間、東中西部地區(qū)之間孕產(chǎn)保健服務利用和孕產(chǎn)婦健康存有不公平，而城市流動人口與戶籍人口在孕產(chǎn)保健服務利用和孕產(chǎn)婦死亡上所表現(xiàn)出來的明顯差距，已成為城市孕產(chǎn)保健服務系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)。
　　 經(jīng)濟因素和衛(wèi)生服務系統(tǒng)是影響我國衛(wèi)生服務公平性的兩個主要因素。社會經(jīng)濟發(fā)展引起貧富差距增加，影響健康的決定因素變得愈加不公平；而衛(wèi)生服務改革的市場化傾向，以及

3、政府在矯正市場失靈、改善衛(wèi)生服務尤其是公共衛(wèi)生服務公平性上的職能缺位，使得衛(wèi)生服務公平性進一步下降。規(guī)制的源起之一，是希望達到公平、實現(xiàn)權(quán)力等社會目標，世界衛(wèi)生組織明確提出：規(guī)制是政府和衛(wèi)生系統(tǒng)的責任，是促進衛(wèi)生服務公平性的重要工具，通過政府制定各種規(guī)則對衛(wèi)生服務市場進行適度規(guī)制，規(guī)制相關(guān)參與者的行為以確保其履行職責，以強化衛(wèi)生服務的公平性，保障人人享有健康這項人類的基本權(quán)利。因此，尋找改善我國孕產(chǎn)保健服務公平性的途徑，將不可避免的涉及

4、我國的衛(wèi)生服務體系和衛(wèi)生服務規(guī)制體系。在縮小孕產(chǎn)保健服務利用的公平性上，我國政府已采取了一系列的措施，近十年來全國住院分娩服務利用公平性的顯著改善，揭示了有效的政府規(guī)制對促使改善公平的政策達到預期目標的重要作用。
　　 目前，我國對衛(wèi)生服務公平性的研究中，針對孕產(chǎn)保健服務公平性的研究相對較少，且尚未見到從政府規(guī)制的角度深入分析孕產(chǎn)保健服務規(guī)制對公平性影響的實證研究。本研究正是致力于填補這一空白，以促進孕產(chǎn)保健服務規(guī)制發(fā)揮更大的作

5、用，推動孕產(chǎn)婦健康公平性的不斷改善。
　　 二、研究目的：
　　 本研究在描述與分析我國孕產(chǎn)保健服務的公平性現(xiàn)況的基礎(chǔ)上，利用規(guī)制理論和規(guī)制效果評價框架，以上海某區(qū)緊急產(chǎn)科保健服務為實證案例，分析有效的政府規(guī)制如何影響健康公平性，探討規(guī)制的要素對規(guī)制效果的影響，并以此為借鑒，在了解該區(qū)基本孕產(chǎn)保健服務利用公平性及其相關(guān)規(guī)制的基礎(chǔ)上，以良好治理和有效政府規(guī)制為理論框架，提出進一步改善孕產(chǎn)保健公平性的政策建議。
　　

6、 三、研究內(nèi)容與研究方法：
　　 1、以中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒為二次數(shù)據(jù)來源，采用公平性的評價理論和分析方法，分析2000-2009全國孕產(chǎn)婦健康公平性以及2005-2009全國孕產(chǎn)保健服務利用和資源配置的公平性，以期對我國孕產(chǎn)保健服務的公平性現(xiàn)況做出較為全面的描述，并通過分析全國住院分娩服務利用公平性顯著提高的原因，初步探討有效的政府規(guī)制對落實公平性政策、改善孕產(chǎn)保健服務利用公平性的作用。
　　 2、采用定性研究的方法，以上

7、海市某中心城區(qū)為研究現(xiàn)場，選擇與上海市緊急產(chǎn)科保健服務相關(guān)的4類參與者共22人進行關(guān)鍵知情人半結(jié)構(gòu)式訪談，結(jié)合使用文獻分析法，評價緊急產(chǎn)科保健服務規(guī)制對改善上海市戶籍和非戶籍孕產(chǎn)婦健康公平性的影響，并分析規(guī)制的環(huán)境、過程、參與者和機制對緊急產(chǎn)科保健規(guī)制效果的影響。
　　 3、采用該區(qū)2004-2011年婦幼衛(wèi)生報表作為二次數(shù)據(jù)來源，分析戶籍和非戶籍孕產(chǎn)婦對基本孕產(chǎn)保健服務利用的公平性，并通過現(xiàn)場調(diào)查的方法在全區(qū)13個社區(qū)衛(wèi)生服務

8、中心對436名產(chǎn)后6個月內(nèi)的婦女進行問卷調(diào)查，進一步分析2011年該區(qū)戶籍和非戶籍孕產(chǎn)婦對保健服務利用的公平性和影響因素，通過定性研究的關(guān)鍵知情人半結(jié)構(gòu)式訪談，了解通過規(guī)制進一步改善孕產(chǎn)保健服務公平性的方向和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并以良好治理和有效規(guī)制為理論框架，提出進一步改善公平性的政策建議。
　　 四、主要研究結(jié)果：
　　 1.2000-2009年的10年間，全國的MMR持續(xù)下降，并以西部地區(qū)下降趨勢最顯著，2003-2009年

9、間，東部和中部地區(qū)的MMR分別下降了44％和52％，而西部地區(qū)的MMR下降了62％。以極差法衡量2000-2009年全國及不同地區(qū)孕產(chǎn)婦健康公平性，東部與中部地區(qū)的孕產(chǎn)婦死亡差距變化不大，10年間MMR的率差約維持在10-20/10萬之間，雖然東部和西部地區(qū)的孕產(chǎn)婦死亡率差距最大，但這種差距縮小的趨勢卻最明顯，由2003年的65.43/10萬縮小至2009年的27.80/10萬。以集中指數(shù)反應健康公平性，無論是省際還是地區(qū)間，2000-

10、2009年的集中指數(shù)全為負值，表明孕產(chǎn)婦死亡集中于人均GDP較低的省份或地區(qū)；10年間，省際和地區(qū)間的集中指數(shù)均在-0.2～-0.3之間波動，與2000年相比，2009年的集中指數(shù)絕對值變化極小，提示10年里全國孕產(chǎn)婦的健康公平性未得到明顯的改善。
　　 2.2005-2009全國產(chǎn)前檢查、住院分娩、產(chǎn)后訪視和系統(tǒng)管理四類孕產(chǎn)保健服務的集中指數(shù)均大于零，表明服務利用存有不公平，按人均GDP衡量，經(jīng)濟水平越低的省市，孕產(chǎn)婦對保健服

11、務利用越差。四類孕產(chǎn)保健服務中，系統(tǒng)管理的集中指數(shù)絕對值最大，表明公平性最低；產(chǎn)前檢查的集中指數(shù)絕對值最小，公平性最好。2005-2009年，除住院分娩服務外，其他三類服務的集中指數(shù)變化很小，公平性未見明顯改善，而住院分娩服務利用的集中指數(shù)由2005年的0.0593迅速下降至2009年的0.0177，表明公平性持續(xù)且明顯改善，這離不開“降消”項目在這一地區(qū)所取得的成功，也表明了有力的政府規(guī)制對改善公平性的作用。
　　 3.上海市

12、孕產(chǎn)婦健康不公平，主要體現(xiàn)在流動和戶籍孕產(chǎn)婦死亡的健康公平性上，10年間，非戶籍孕產(chǎn)婦是全市孕產(chǎn)婦死亡的主流，加強危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診、會診搶救，是降低MMR尤其是非戶籍孕產(chǎn)婦MMR的主要途徑之一。圍繞緊急產(chǎn)科保健上海市制定了一系列規(guī)制，并以2008年頒布的規(guī)制發(fā)揮了最為核心的作用，定性研究表明，該規(guī)制的出臺和執(zhí)行，有效提高了危重孕產(chǎn)婦搶救成功率并推動了全人群尤其是非戶籍孕產(chǎn)婦MMR下降，達到了預期效果，孕產(chǎn)婦的健康不公平縮小，而規(guī)制的執(zhí)行過

13、程也很好的體現(xiàn)了服務提供的公平性。
　　 4.規(guī)制產(chǎn)生效果的促成因素包括：規(guī)制的目標與內(nèi)容契合國內(nèi)外所倡導的母親安全的政策環(huán)境；制定過程中以信息為基礎(chǔ)的設(shè)計、自上而下行政和技術(shù)管理的密切結(jié)合、規(guī)制執(zhí)行前必要恰當?shù)慕庾x；孕產(chǎn)婦死亡評審、問責制、考核、懲罰、激勵等機制的綜合運用，尤其是問責制對相關(guān)的參與者所形成的有效監(jiān)督與約束；各級服務管理者和提供者作為規(guī)制主要參與者，其權(quán)利和能力保證了規(guī)制的有力執(zhí)行和良好效果。研究同時也表明，規(guī)制

14、效果及持續(xù)性的阻礙因素包括：財政部門這一關(guān)鍵參與者的缺位，緊急產(chǎn)科保健服務可持續(xù)受限；激勵機制未能發(fā)揮更好的作用影響了執(zhí)行層面參與者的積極性。
　　 5.對緊急產(chǎn)科保健服務規(guī)制的研究所得的另一重要結(jié)果是，減少危重孕產(chǎn)婦的發(fā)生、進一步縮小健康不公平，僅對緊急產(chǎn)科保健服務進行規(guī)制還不夠，必須關(guān)口前一，重點規(guī)制基本孕產(chǎn)保健尤其是產(chǎn)前保健。而目前上海市對基本孕產(chǎn)保健服務所進行的規(guī)制主要是2010年出臺的圍繞孕產(chǎn)婦全覆蓋管理的規(guī)制，這一規(guī)

15、制旨在發(fā)動社區(qū)支持組織的力量完善社區(qū)孕情監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，加強全人群尤其是非戶籍孕產(chǎn)婦對孕早期建冊和系統(tǒng)管理服務利用。
　　 6.以率差和集中指數(shù)評價2004-2011年上海市某區(qū)戶籍和非戶籍對6類基本孕產(chǎn)保健服務利用的公平性，早孕建冊、規(guī)范產(chǎn)檢和系統(tǒng)管理三類服務利用不公平最為明顯且2004-2009年有擴大趨勢，但2010年該區(qū)全面推行全覆蓋孕產(chǎn)保健服務管理后，早孕建冊和系統(tǒng)管理服務利用公平性顯著改善：早孕建冊的集中指數(shù)由2004年的

16、0.1308上升至2009年的0.1746后，于2010年下降0.1034，2011年繼續(xù)降至0.0594；而系統(tǒng)管理的集中指數(shù)由2004年的0.1434逐步升至2009年的0.1804，于2010年開始迅速下降至0.1054，并于2011年繼續(xù)下降至0.0652，這種明顯改善部分反映了全覆蓋規(guī)制的效果。
　　 7.現(xiàn)場調(diào)查共納入436名研究對象，其中戶籍孕產(chǎn)婦238名，非戶籍孕產(chǎn)婦168名。分析表明，該區(qū)戶籍和非戶籍孕產(chǎn)婦的學

17、歷、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)療保險和生育保險覆蓋率具有顯著性差異(P<0.05)，且兩類人群對早孕檢查、規(guī)范產(chǎn)檢、產(chǎn)后訪視三類基本孕產(chǎn)保健服務利用存在明顯差異；以率差衡量，最不公平的是早孕建冊服務利用，戶籍和非戶籍孕產(chǎn)婦早孕建冊服務利用的率差為29.4％，率比為1.44，集中指數(shù)為0.0816；對8次以上產(chǎn)檢服務利用的率差為26.3％，率比為1.41，集中指數(shù)為0.1104；產(chǎn)后訪視服務利用不公平性最小，率差為22.6％，率比為1.34

18、，集中指數(shù)為0.0798。戶籍和非戶籍孕產(chǎn)婦對其他保健服務如產(chǎn)前篩查、孕婦學校和導樂分娩服務利用也存在明顯不公平，并以孕婦學校最為明顯，率比為1.6。影響戶籍和非戶籍孕產(chǎn)婦保健服務利用的主要因素是孕產(chǎn)婦的戶籍、學歷和生育保險。上海戶籍、有生育保險的婦女，更有可能在孕早期建小卡并完成規(guī)范(整個孕期≥8次)的產(chǎn)前檢查。除戶籍因素外，學歷水平越高的孕產(chǎn)婦，更有可能尋求和利用產(chǎn)后訪視服務。
　　 8.定性研究進一步提示，全覆蓋規(guī)制對改善

19、該區(qū)戶籍和非戶籍孕產(chǎn)婦在早孕建冊和管理服務利用公平性發(fā)揮了明顯作用，但關(guān)鍵參與者的缺位(財政部門、社區(qū)支持組織等)影響了規(guī)制的效果及可持續(xù)性。
　　 五、基于良好治理和有效規(guī)制理論進一步改善上海市孕產(chǎn)保健公平性的政策建議
　　 1、進一步改善我國及上海市孕產(chǎn)保健服務的公平性，應重點關(guān)注產(chǎn)前保健服務利用的公平性，以項目推動服務的改善并通過政府規(guī)制落實為常態(tài)，是可行的途徑之一。
　　 2、環(huán)境因素影響規(guī)制的效果。新醫(yī)

20、改推行的基本公共衛(wèi)生均等化服務，是改善孕產(chǎn)保健服務公平性的契機，改善孕產(chǎn)保健服務公平性的規(guī)制，需要抓住這一良好的環(huán)境促成因素，以強化規(guī)制效果。
　　 3、改善公平性的孕產(chǎn)保健服務規(guī)制，需要在良好治理的框架下，納入更多參與者并實現(xiàn)以政府為主導的多元共治，推動規(guī)制持續(xù)發(fā)揮作用，對于全覆蓋規(guī)制，財政和公民社會是兩個重要的參與者，應當發(fā)揮更大作用。
　　 (1)、財政部門是保障規(guī)制順利執(zhí)行和持續(xù)發(fā)揮效果的重要參與者，孕產(chǎn)保健服務

21、的規(guī)制不論是設(shè)計、管理還是執(zhí)行，都理應納入該參與者。
　　 (2)、發(fā)揮公民社會的重要力量，為孕產(chǎn)保健服務規(guī)制的可持續(xù)性提供支持和保障。
　　 4、完善全覆蓋孕產(chǎn)保健服務規(guī)制的內(nèi)容，增加對孕婦學校、規(guī)范產(chǎn)檢服務的規(guī)制內(nèi)容，從多個環(huán)節(jié)推動上海市孕產(chǎn)保健服務利用的公平性。
　　 5、改善全覆蓋孕產(chǎn)保健服務規(guī)制的可持續(xù)性，需要加強規(guī)制制定過程的程序性和規(guī)范化，并通過對規(guī)制的解讀增強規(guī)制的可行性和可操作性，以改善執(zhí)行的效