可持續(xù)性理論視角下的縣級(jí)醫(yī)院實(shí)施基本藥物制度效果研究——以安徽省為例.pdf

1、研究目的：
　　本研究在總結(jié)國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和進(jìn)行深入政策梳理的基礎(chǔ)上,設(shè)計(jì)調(diào)查工具并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查,了解目前基本藥物制度在縣級(jí)醫(yī)院的實(shí)施現(xiàn)狀,掌握實(shí)施與未實(shí)施―零差率‖銷售的醫(yī)院之間的效果差異,分析影響實(shí)施效果的機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、患者以及外部配套政策等各方面因素,通過理論分析和實(shí)踐調(diào)研兩方面給予基本藥物制度在縣級(jí)醫(yī)院取得有效的可持續(xù)的效果提供政策建議。
　　材料與方法：
　　(1)文獻(xiàn)分析
　　以衛(wèi)生政策可持續(xù)性理論為貫穿

2、整個(gè)研究的主線,從基本藥物制度實(shí)施效果及其影響因素兩方面,對(duì)比國外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),總結(jié)國內(nèi)目前制度實(shí)施中存在的問題。
　　(2)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查資料分析
　　確定縣醫(yī)院最常見8個(gè)病種的36種基本藥物作為調(diào)查藥品目錄。選擇安徽省內(nèi)合肥市、蕪湖市和馬鞍山市的10家縣級(jí)醫(yī)院作為調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)。調(diào)查結(jié)果指標(biāo)包括機(jī)構(gòu)藥品可獲得性、可負(fù)擔(dān)性和合理用藥。使用SPSS16.0對(duì)機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、患者的基本情況以及處方/病歷質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行描述性分析;計(jì)數(shù)資料使用率或構(gòu)

3、成比表示,采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行比較,檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05;醫(yī)生合理用藥處方質(zhì)量指標(biāo)以及患者基本藥物相關(guān)知識(shí)知曉水平及態(tài)度影響因素采用多重線性回歸分析。
　　研究結(jié)果：
　　(1)總體情況
　　共調(diào)查10家縣醫(yī)院,其中5家實(shí)行了基本藥物―零差率‖銷售。調(diào)取并統(tǒng)計(jì)4個(gè)門診病種處方5044份、4個(gè)住院病種2640份病歷,醫(yī)生行為處方5460份。共計(jì)有578名具有處方權(quán)的醫(yī)生和1064名患者完成調(diào)查問卷。<

4、br>　　(2)基本藥物可獲得性
　　實(shí)施―零差率‖銷售的醫(yī)院基本藥物存儲(chǔ)率為85.87％,未實(shí)施―零差率‖銷售的醫(yī)院為89.22%,兩者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)。
　　(3)基本藥物的可負(fù)擔(dān)性
　　實(shí)施基本藥物―零差率‖銷售的縣醫(yī)院平均有30%的藥品不可負(fù)擔(dān);未實(shí)施的縣醫(yī)院平均37.22%的藥品為不可負(fù)擔(dān)。
　　(4)機(jī)構(gòu)合理用藥
　　實(shí)施基本藥物―零差率‖銷售的醫(yī)院與未實(shí)施―零差率‖銷售

5、的醫(yī)院相比,患者所取到的藥品標(biāo)示清楚比例較高(分別為46.6%和37.3%)、患者知道服藥劑量的比例較低(分別為75.0%和78.8%)、患者的平均接診時(shí)間和配藥時(shí)間較長,處方藥品數(shù)量和實(shí)際配藥數(shù)量均較高。
　　(5)醫(yī)生合理用藥
　　實(shí)施基本藥物―零差率‖銷售的醫(yī)院與未實(shí)施―零差率‖銷售的醫(yī)院相比,門診病種處方中的平均藥品數(shù)量較多(分別為2.34和2.3),通用名比例較低(分別為96.8%和99.1%)、抗生素比例較高(分

6、別為21.2%和18.26%)、基本藥物比例較高(分別為38.8%和34.03%);住院病種的抗生素比例較高(分別為21.37%和20.0%),注射劑比例較高(分別為87.58%和85.73%),基本藥物比例較高(分別為65.5%和57.7%)。
　　(6)患者基本藥物知曉程度和態(tài)度
　　1064名患者中,聽說過―基本藥物‖概念的僅有159人(14.9%),其知識(shí)來源主要是:醫(yī)務(wù)人員(45.3%),電視(39.6%)和網(wǎng)絡(luò)(

7、27%);19.2%的患者表示不愿意使用基本藥物,原因主要為不信賴其療效(87.7%),認(rèn)為質(zhì)量難以保證(26.5%)?；颊叩哪挲g、職業(yè)、文化程度、醫(yī)保類型等與其基本藥物知識(shí)了解程度以及使用意愿不相關(guān)。
　　(7)醫(yī)生合理用藥影響因素
　　影響醫(yī)生處方藥品數(shù)量的因素有學(xué)歷和專業(yè);影響處方通用名使用比例的因素有學(xué)歷、專業(yè)、教育培訓(xùn)經(jīng)歷及對(duì)國家基本藥物制度的態(tài)度;影響處方抗生素使用比例的因素有年齡、學(xué)歷、專業(yè);影響處方注射劑使用

8、比例的因素有學(xué)歷和專業(yè);影響處方基本藥物使用比例的因素有學(xué)歷、專業(yè)和藥品專業(yè)知識(shí)。
　　研究結(jié)論：
　　(1)縣級(jí)醫(yī)院基本藥物的可獲得性總體上較高,但實(shí)施基本藥物―零差率‖銷售的縣醫(yī)院的可獲得性反而低于未實(shí)施的縣醫(yī)院。
　　(2)實(shí)施基本藥物―零差率‖銷售的縣醫(yī)院藥品可負(fù)擔(dān)性要明顯優(yōu)于未實(shí)施基本藥物―零差率‖銷售的縣醫(yī)院。
　　(3)實(shí)施基本藥物―零差率‖銷售的縣醫(yī)院與未實(shí)施的縣醫(yī)院處方/病歷相比,處方藥品數(shù)量偏

9、高,通用名使用比例偏低,抗生素和注射劑使用比例偏高,基本藥物使用比例較高。
　　(4)醫(yī)生的年齡、學(xué)歷、專業(yè)、接受的教育培訓(xùn)經(jīng)歷、對(duì)藥品的專業(yè)知識(shí)了解程度等因素均會(huì)對(duì)其處方的合理性產(chǎn)生影響。
　　(5)基本藥物制度對(duì)于廣大人民群眾的宣傳教育力度不夠,方式單一。
　　(6)政府缺乏有效的監(jiān)管,補(bǔ)償不到位;機(jī)構(gòu)內(nèi)部未形成競(jìng)爭(zhēng)性的人事制度,無法產(chǎn)生激勵(lì)作用。
　　政策建議：
　　(1)建立科學(xué)適用的縣級(jí)醫(yī)院基本藥

10、物目錄
　　統(tǒng)一遴選標(biāo)準(zhǔn),以―適用、經(jīng)濟(jì)、有效‖為原則;遴選參與主體構(gòu)成公開透明,綜合考慮;地方增補(bǔ)目錄考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及健康問題的差異性。
　　(2)合理定價(jià),規(guī)范配送,確?；舅幬锏目杉靶?br>　　建立平衡定價(jià)機(jī)制,在確保低價(jià)的同時(shí)要保證生產(chǎn)企業(yè)的積極性;集中招標(biāo)采購過程中做到價(jià)格和質(zhì)量的平衡;嘗試中標(biāo)企業(yè)直接負(fù)責(zé)藥品配送,減少中間環(huán)節(jié)。
　　(3)轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理理念,優(yōu)先配備并使用基本藥物
　　改變

11、―以藥養(yǎng)醫(yī)‖觀念,加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理,提高醫(yī)院運(yùn)行效率,制定促進(jìn)基本藥物優(yōu)先合理使用具體實(shí)施辦法及措施、明確本單位基本藥物配備使用比例、培訓(xùn)考核方案等;加大對(duì)醫(yī)務(wù)人員處方行為的監(jiān)督。
　　(4)加強(qiáng)培訓(xùn),規(guī)范醫(yī)生處方行為
　　加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)考核;建立健全激勵(lì)約束機(jī)制,成立處方管理部門,對(duì)醫(yī)生處方行為進(jìn)行分類和限制;加大醫(yī)生處方抽查、點(diǎn)評(píng)力度,明確獎(jiǎng)懲措施并真正落實(shí)。建立起體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的薪酬制度、競(jìng)爭(zhēng)

12、性的人事制度和激勵(lì)性的分配制度,提高合理用藥。
　　(5)落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任,構(gòu)建多渠道的補(bǔ)償機(jī)制
　　建立新型財(cái)政補(bǔ)償制度,落實(shí)政府辦醫(yī)主要責(zé)任的同時(shí),形成醫(yī)療保險(xiǎn)基金購買服務(wù)補(bǔ)償、醫(yī)院服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償?shù)榷嘣那馈?br>　　(6)優(yōu)化基本藥物報(bào)銷政策,發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的杠桿作用
　　社會(huì)醫(yī)保部門參與基本藥物制度各環(huán)節(jié)制定;基本藥物取消起付線,有條件的地區(qū)實(shí)行門診基本藥物100%報(bào)銷;住院病種實(shí)行總額預(yù)付和按病種付費(fèi)方式。

13、
　　創(chuàng)新與不足：
　　(1)創(chuàng)新
　　在國內(nèi)衛(wèi)生政策研究領(lǐng)域首次將衛(wèi)生項(xiàng)目的可持續(xù)性理論引入基本藥物制度在縣級(jí)醫(yī)院的實(shí)施效果之中;在分析合理用藥指標(biāo)與醫(yī)生方面影響因素過程中,能夠做到將醫(yī)生的處方與其問卷一一對(duì)應(yīng),彌補(bǔ)了現(xiàn)有的相關(guān)研究中兩者分開的缺陷;從理論和實(shí)證兩個(gè)角度為基本藥物制度在縣級(jí)醫(yī)院實(shí)施效果的分析提供依據(jù),將實(shí)施的機(jī)構(gòu)和未實(shí)施的機(jī)構(gòu)進(jìn)行對(duì)比,不僅增強(qiáng)了結(jié)果的可信性,更能從比較分析中得出實(shí)施效果的核心影響因素