一例骨髓纖維化轉(zhuǎn)化為急性髓細胞白血病的診斷思路.pdf

1、目的：通過對一例疑難病例骨髓纖維化(idiopathic myelofibrosis，MF)轉(zhuǎn)化為急性髓細胞白血病(acute myelogenous leukemia，AML)病情發(fā)展的追蹤分析，認真剖析診斷思路，從而對該類疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸有了更深層次的認識。 臨床資料：45歲男性患者，于2003年6月無明顯誘因出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)疼痛，以膝踝關(guān)節(jié)、左肘關(guān)節(jié)為著，持續(xù)約一年，于2004年6月30日入院。體格檢查：輕度貧血貌，皮膚

2、、黏膜未見黃染及出血點，肝、脾、淋巴結(jié)不大，心、肺、腹未見異常，關(guān)節(jié)無紅腫熱痛。血象示全血細胞減少：白細胞(white blood cell，WBC)1.65×10<'9>/L，嗜中性粒細胞絕對計數(shù)(absolute neutrophil count，ANC)0.47 x 10<'9>/L，淋巴細胞(lymphocyte，Ly)占63.55％，血紅蛋白(hemoglobin，Hb)76.9g/L，血小板(platelet，PLT)27×

3、10<'9>/L。骨髓象(左髂后)：增生極度低下，粒系42％，紅系9％，全片未見巨核細胞，血小板少見，淋巴細胞占45％，外周血血細胞分類：淋巴細胞占57％。骨髓象(右髂后)：增生低下，粒系36％，紅系15％，全片未見巨核細胞，血小板少見，淋巴細胞占45％，外周血血細胞分類：淋巴細胞比例38/50。風(fēng)濕系列：抗可提取核抗原(extractable nuclear antigen，ENA)抗體、抗核糖核蛋白(dbonucleoprotein

4、，RNP)抗體、抗SSA抗體(anti-Sjogren syndrome A)、抗SSB抗體(anti-Sjogren syndrome B)、抗雙鏈DNA(double stranded-DNA，ds-DNA)抗體、抗鏈'0'均為陰性。類風(fēng)濕系列：類風(fēng)濕因子(rheumatoid facter，RF)、抗核周因子(antiperinuclear factor，APF)、抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)、抗角

5、蛋白抗體(antikeratin antibody，AKA)均為陰性。網(wǎng)織紅細胞(reticulocyte，RC)0.006，中性粒細胞堿性磷酸酶(neutrophi alkaline phosphatase，NAP)染色陽性率64％，積分112，血沉(erythrocyte sedimentationrate，ESR)110mm/h，免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)、免疫球蛋白M(immunoglobulin

6、M，IgM)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)均正常，病初診斷為慢性再生障礙性貧血(chronic aplastic anemia，CAA)，給予口服雄激素(十一酸睪酮)40mg，2次/日、環(huán)孢素A(田可)250 mg/日等治療曾一度有效，血象較前恢復(fù)，WBC由1.65×10<'9>/L回升到正常，Hb由由76.9g/L回升到100 g/L，PLT由27×10<'9>幾回升到160×10<'9>/L。一年后骨關(guān)節(jié)

7、疼痛(以左骶髂關(guān)節(jié)疼痛為主)較前加劇，難以緩解，且血沉仍快120mm/h，并出現(xiàn)發(fā)熱，反復(fù)鼻衄、貧血癥狀加重，體重一個月內(nèi)下降約10公斤。于2005年3月29日再次入住我院。多次多部位骨髓干抽，左髂前骨髓活檢示MF(+++纖維化期)：纖維組織廣泛增生，未見可識別的粒系、紅系及巨核細胞，少量成熟淋巴細胞散在分布，可見含鐵血黃素沉著，網(wǎng)狀纖維染色(+++)。但PET示多發(fā)骨轉(zhuǎn)移癌?腹膜后淋巴結(jié)異常高代謝灶，淋巴節(jié)受累?后于外院在多部位行病理

8、學(xué)檢查：(1)北京301醫(yī)院病理報告：(腹膜后腫塊)纖維結(jié)締組織中見小量圓形細胞彌漫性浸潤，部分細胞體積略大，形狀不規(guī)(則，核漿比例明顯增高，核染色質(zhì)濃染，免疫表系型：CD3(-)、CD20(-)、CD43(++)、MPO(++)。考慮髓性粒細胞白血病可能。(2)北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理報告：(骶髂部腫物)穿刺組織多條，未見正常結(jié)構(gòu)，均為彌漫性中等大小的多性瘤細胞浸潤。免疫組化(307醫(yī)院)：LCA(+)、VIM(+)、CD68(+)，N

9、ES(-)、CGA(-)；診斷考慮為髓細胞惡性腫瘤。(3)北京友誼醫(yī)院病理報告：(左骶髂腫物)穿刺標(biāo)本數(shù)小條，均為腫瘤組織，未見正常組織，病變中細胞種類多樣，有異形性，散在成熟和幼稚粒細胞。免疫組化：LCA(+)/-、VIM(+)、CD43(+)、CD68(+)、MPO(+)/(-)、NES(-)、CGA(-)、CD20(-)、CD3(-)、CD5(-)，診斷：幼稚的髓細胞惡性腫瘤。結(jié)果：該患者最后診斷傾向于考慮MF轉(zhuǎn)變?yōu)锳ML。

10、 首先除外了繼發(fā)性骨髓纖維化(secdary myelofibrosis，SMF)：1.否定原發(fā)病是風(fēng)濕病、骨髓增生異常綜合癥。風(fēng)濕系列除CRP稍高外，余均陰性，風(fēng)濕病可除外；骨髓象未見病態(tài)造血現(xiàn)象，骨髓增生異常綜合癥可除外。2.否定原發(fā)病是再障。患者病程中血沉明顯增快，骨關(guān)節(jié)疼痛進行性加重，多部位骨髓干抽，骨髓活檢提示MF(+++)(纖維化期)這些用再障均難以解釋。3.否定了原發(fā)病是AML： (1) AML自然病程一般在半年左右，如

11、合并骨髓纖維化(myelofibrosis，MF)則病程更短，而該患者病史長達近兩年與AML病程不符。(2)AML并MF多見于急性巨核細胞白血病(acute megakaryocytic leukemia，AMKL)，該患者骨髓象中未見原始巨核細胞，未做CD41、CD42、CD61免疫組化及血小板過氧化物酶(platelet peroxidase，PPO)檢查，故AMEL診斷依據(jù)不充足。 最后診斷考慮為MF轉(zhuǎn)變?yōu)锳ML。1.符合

12、IMF的目前國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨髓活檢骨髓活檢病理顯示：纖維組織廣泛增生，網(wǎng)狀纖維染色(+++)，提示MF(纖維化期)，與IMF診斷的必備條件相符。(2)患者病程有貧血表現(xiàn)、后期出現(xiàn)脾大，多部位骨髓干抽，骨髓涂片增生低下等符合IMF診斷的次要條件。2.符合IMF預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。IMF最后少數(shù)可以演變?yōu)榧毙园籽?。北京三家醫(yī)院行左骶髂部腫物、右腹膜后腫塊病理學(xué)檢查，均考慮為髓細胞惡性腫瘤：AML。 結(jié)論：(1)病史詢問、體格檢查和常

13、規(guī)的實驗室檢查是診斷所有疾病的基礎(chǔ)，應(yīng)在患者初診及病情發(fā)展過程中高度重視并定期動態(tài)隨訪，這將有利于培養(yǎng)和鍛煉臨床醫(yī)師扎實的基本功。(2)對出現(xiàn)用一種疾病難以解釋的癥狀或體征或常規(guī)實驗室檢查結(jié)果時，應(yīng)認真分析，廣開思路，多角度探詢其原發(fā)病，并及早進行針對性更強、更深入的檢查。該患者血沉增快、骨關(guān)節(jié)疼痛進行性加重、骨髓活檢示MF(+++)不能以再障解釋，推測其原發(fā)病可能為惡性腫瘤，最終行PET及疼痛部位的骨髓組織病理檢查及免疫組化才明確了診