非外傷性骨瓣開顱手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)出血的多因素分析及防治策略.pdf

1、目的：
　　1.進(jìn)一步探討開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的含義及其分類方法,觀察其發(fā)生情況;
　　2.從統(tǒng)計(jì)分析的角度明確影響非外傷骨瓣開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的可能相關(guān)危險(xiǎn)因素,從而為臨床上提供更多、更準(zhǔn)確的參考資料,進(jìn)一步降低開顱術(shù)后出血的發(fā)生率。
　　對(duì)象和方法
　　對(duì)從2010年1月1日到2012年11月30日期間連續(xù)入住深圳市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科的手術(shù)患者中篩選出來的非外傷性骨瓣開顱的病例,記錄與出血可能有關(guān)的因素,并對(duì)出血

2、量和進(jìn)展性出血進(jìn)行分組。分組標(biāo)準(zhǔn):符合標(biāo)準(zhǔn)已納入研究的患者,其開顱術(shù)后顱內(nèi)出血情況,按出血量分:出血量有意義組(大多需再次開顱清除):幕上大于20ml,幕下大于10ml;出血量可能有意義組(較少患者需再次開顱清除):幕上10—20ml,幕下5—10ml;出血量無意義或無出血組(一般無需處理):幕上小于10ml,幕下小于5ml,或均無出血。共3組。按出血有無進(jìn)展性分:有和無。共兩組。應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,多元分析采用Log

3、istic回歸。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。
　　結(jié)果：
　　1.本組502例患者中出血者共有272例患者,無出血者230例,出血者占所有患者54.2％,再次手術(shù)處理清除血腫31例,約占所有患者的6.2%,占出血者的11.4%。進(jìn)展性出血67例,占所有患者13.3%,占出血者24.6%,其中手術(shù)干預(yù)14例(20.9%),占所有手術(shù)干預(yù)的45.2%。術(shù)區(qū)腦內(nèi)出血117例(43.0%),手術(shù)處理8例(6.8%);術(shù)區(qū)腦外出血182例(

4、66.9%),手術(shù)處理6例(3.3%);鄰近術(shù)區(qū)腦內(nèi)出血6例(2.2%),無一例手術(shù)處理;鄰近術(shù)區(qū)腦外出血17例(6.3%),手術(shù)處理6例(35.3%);遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)腦內(nèi)出血11例(4.0%),無一例手術(shù)處理;遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)腦外出血8例(2.9%),手術(shù)處理4例(50.0%);兩處以上出血53例(19.5%),手術(shù)處理7例(13.2%)。手術(shù)后立即行頭顱CT檢查467例,影像上發(fā)現(xiàn)有出血161例,占出血者的59.2%,需手術(shù)者19例,占所有手術(shù)患

5、者的61.3%;6小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)出血163例,占出血者的59.9%,需手術(shù)者21例,占所有手術(shù)患者的67.7%;6小時(shí)后發(fā)現(xiàn)出血109例,手術(shù)清除出血10例(9.2%),占所有手術(shù)患者的32.3%。
　　2.單因素分析表明本研究中34項(xiàng)臨床因素中有19項(xiàng)與非外傷性骨瓣開顱術(shù)后出血量有關(guān)(P<0.05),包括:年齡、長(zhǎng)期吸煙、血液病和明確可影響凝血功能的藥物使用、病變性質(zhì)、病變部位、術(shù)前顱內(nèi)壓、(術(shù)前、術(shù)后)血小板數(shù)量、(術(shù)前、術(shù)后)凝

6、血四項(xiàng)、術(shù)后常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間、切開腦組織、術(shù)后意識(shí)、術(shù)后血壓波動(dòng)范圍、術(shù)后第一次甘露醇使用時(shí)間、術(shù)后存在影響顱內(nèi)壓升高的因素、術(shù)中出血量;有16項(xiàng)與術(shù)后顱內(nèi)進(jìn)展性出血有關(guān)(P<0.05),包括:性別、長(zhǎng)期吸煙、血液病和明確影響凝血功能的藥物使用、病變性質(zhì)、病變部位、術(shù)后血小板數(shù)量、術(shù)后凝血四項(xiàng)、術(shù)后肝功能、術(shù)后常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)入路、手術(shù)時(shí)間、骨窗大小、切開腦組織、術(shù)后意識(shí)、術(shù)后血壓波動(dòng)范圍、術(shù)后顱內(nèi)積氣部位。

7、>　　3.多因素分析顯示:血液病和明確可影響凝血功能的藥物使用、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前顱內(nèi)壓、術(shù)后凝血四項(xiàng)、術(shù)后意識(shí)、術(shù)后第一次甘露醇使用時(shí)間、術(shù)后影響顱內(nèi)壓升高的因素這7項(xiàng)為顱內(nèi)出血量的主要影響因素。長(zhǎng)期吸煙、血液病和明確可影響凝血功能的藥物使用、手術(shù)入路、骨窗大小、手術(shù)時(shí)間、切開腦組織、顱內(nèi)積氣部位這7項(xiàng)為進(jìn)展性顱內(nèi)出血的主要影響因素。
　　4.建立了回歸方程,且經(jīng)檢驗(yàn)有效。
　　4.1影響非外傷性骨瓣開顱術(shù)后顱內(nèi)出血量的Log

8、istic回歸方程L0=In[P0/(1-P0)]=-3.389+BXL1=In[(P0+P1)/(1-P0-P1)]=BXBX=3.949X3(0)-2.326X6(0)+1.622X10(0)-2.933X13(0)-2.655X13(1)-2.599X13(2)-1.055X15(0)-2.311X17(0)-3.325X17(1)-3.894X17(2)+0.959X18(0)(3)P0=eL0/(1+eL0)P1=1/(1+e

9、L0)-1/(1+eL1)(1)(2)(4)(5)P2=1/(1+eL1)(6)
　　式中:L0、L1分別代表術(shù)后顱內(nèi)出血量為無出血或無意義、可能有意義的累積Logit模型;P0、P1、P2分別為術(shù)后顱內(nèi)出血量為無出血或無意義、可能有意義、有意義的概率。
　　4.2影響非外傷性骨瓣開顱術(shù)后顱內(nèi)出血進(jìn)展性的Logistic回歸方程Logistic(P)=-5.806-3.142X4(1)-3.187X4(2)-3.958X4(

10、4)+1.972X5(2)+1.677X5(3)+1.154X6+1.461X9+1.392X11+2.418X12+1.596X16
　　結(jié)論：
　　1.幕上出血量大于20ml,幕下出血量大于10ml為有臨床有意義的出血;幕上出血量小于10ml,幕下小于5ml為無意義的出血;幕上出血量10ml到20ml,幕下5ml到10ml為可能有意義的出血。非外傷性骨瓣開顱術(shù)后顱內(nèi)進(jìn)展性出血占所有患者13.3%,占出血者24.6%,手術(shù)

11、清除率20.9%,占所有需手術(shù)干預(yù)的45.2%。術(shù)后顱內(nèi)出血部位發(fā)生率以術(shù)區(qū)腦外最多,其次為術(shù)區(qū)腦內(nèi),鄰近術(shù)區(qū)腦內(nèi)最少,兩處以上的出血以術(shù)區(qū)腦外和術(shù)區(qū)腦內(nèi)二者同時(shí)存在最常見(也是兩處以上出血需同時(shí)清除率最高的);手術(shù)清除率以遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)腦外最多,鄰近術(shù)區(qū)腦外次之,而遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)腦內(nèi)和鄰近術(shù)區(qū)腦內(nèi)的出血均無一例手術(shù)。手術(shù)后立即行頭顱CT檢查能早期發(fā)現(xiàn)大部分顱內(nèi)出血,但仍有部分遲發(fā)性或亞急性、慢性顱內(nèi)出血需動(dòng)態(tài)頭顱CT等影像檢查才能發(fā)現(xiàn)。
　

12、　2.非外傷性骨瓣開顱術(shù)后顱內(nèi)出血量的危險(xiǎn)因素包括:年齡≥50歲;長(zhǎng)期吸煙10年以上,每天超過20支;有血液病和明確可影響凝血功能的藥物使用;其它出血性疾病(主要是高血壓腦出血)和AVM、膠質(zhì)瘤;累及腦室的病變;術(shù)前中重度高顱內(nèi)壓未處理;術(shù)前術(shù)后血小板數(shù)量減少;術(shù)前術(shù)后凝血四項(xiàng)異常;術(shù)后常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查異常數(shù)目多;手術(shù)未采用平臥位頭無偏斜;手術(shù)時(shí)間長(zhǎng);手術(shù)切開腦組織;術(shù)后意識(shí)不清醒;術(shù)后血壓波動(dòng)范圍較基礎(chǔ)值大于40%;術(shù)后第一次甘露醇使用

13、時(shí)間距離術(shù)畢太短;術(shù)后存在影響顱內(nèi)壓波動(dòng)升高的因素;術(shù)中大量出血等。非外傷性骨瓣開顱術(shù)后顱內(nèi)進(jìn)展性出血的危險(xiǎn)因素包括:男性;長(zhǎng)期吸煙10年以上,每天超過20支;有血液病和明確可影響凝血功能的藥物使用;其它出血性疾病(主要是高血壓腦出血)和AVM;累及腦室的病變;術(shù)后血小板數(shù)量減少;術(shù)后凝血四項(xiàng)異常;術(shù)后肝功能異常;術(shù)后常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查異常數(shù)目多;額顳/翼點(diǎn)入路;手術(shù)時(shí)間長(zhǎng);大骨窗;術(shù)中切開腦組織;術(shù)后意識(shí)不清醒;術(shù)后血壓波動(dòng)范圍較基礎(chǔ)值大