左旋氨氯地平干預(yù)2型糖尿病早期腎損傷的功能磁共振研究.pdf

1、研究背景：
　　糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病最常見且難治的慢性微血管并發(fā)癥之一,其發(fā)病機(jī)制雖尚未完全闡明,但已有研究發(fā)現(xiàn),糖尿病早期腎損傷即腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變伴隨白蛋白尿出現(xiàn)這一階段,其損傷往往具有可逆性,如能得到及時(shí)有效的干預(yù),可逆轉(zhuǎn)其進(jìn)展;反之,病變持續(xù)進(jìn)展,一旦進(jìn)入臨床蛋白尿期,則難以逆轉(zhuǎn),絕大多數(shù)患者會(huì)發(fā)展為終末期腎病。因此,對DN早期的針對性干預(yù)顯得尤為重要。
　　由于DN患

2、者常常伴隨高血壓,而高血壓又是DN最重要的危險(xiǎn)因素之一,因而有效地控制血壓是DN早期干預(yù)的重要環(huán)節(jié)。在降壓藥的選擇方面,多個(gè)指南推薦首先ACEIs和/或ARBs,但在臨床的應(yīng)用當(dāng)中常存在不盡如人意的地方——該類藥物雖有獨(dú)立于降壓的腎保護(hù)作用,但可不同程度地升高血清肌酐,部分患者存在不耐受情況,且單藥常難以將血壓控制達(dá)標(biāo)。因此,為能夠有效降壓、減少藥物的不良反應(yīng)、提高患者的治療依從性,臨床上往往采用不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。眾多循證醫(yī)

3、學(xué)證據(jù)提示二氫吡啶類鈣拮抗劑(Dihydropyridine Calcium Antagonist,DHPCA)降壓效果確切,ACCOMPLISH研究結(jié)果顯示DHPCA(amlodipine,氨氯地平)無論與ACEI或ARB聯(lián)合,均能夠達(dá)到有效、平穩(wěn)地降壓的目的,且安全性高。左旋氨氯地平是氨氯地平的手性拆分藥物,兩者分子式相同,但立體結(jié)構(gòu)有差異。前者是后者經(jīng)化學(xué)拆分,消去與不良反應(yīng)有關(guān)的右旋體、保留與降壓作用有關(guān)的左旋體。與氨氯地平相比

4、,左旋氨氯地平半衰期更長,降壓更平穩(wěn)、長效,不良反應(yīng)較氨氯地平更低,然而有關(guān)左旋氨氯地平對DN患者腎臟保護(hù)作用方面的報(bào)道少見。
　　近年來,功能磁共振成像(functionalmagneticresonanceimaging,fMRI)在腎臟功能評價(jià)中的作用得到廣泛肯定,其中磁共振彌散加權(quán)成像(DiffusionWeightedImaging,DWI)和磁共振彌散張量成像(DiffusionTensorImaging,DTI)技術(shù)

5、的原理是分別通過檢測表觀彌散系數(shù)圖(Apparentdiffusioncoefficientmap,ADCmap)以及各向異性分?jǐn)?shù)圖(fractionalanisotropymap,Famap)分別評估腎臟組織的實(shí)質(zhì)以及髓質(zhì)的功能性信息。本研究的前期研究結(jié)果顯示,上述技術(shù)作為無創(chuàng)的影像學(xué)檢測方法,與傳統(tǒng)的腎損傷評估指標(biāo)MAU比較,具有穩(wěn)定、可重復(fù)性更好等優(yōu)勢,不僅能更早期地發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者腎損傷的證據(jù),還有利于進(jìn)行動(dòng)態(tài)的功能性評估。<

6、br>　　研究目的：
　　利用功能磁共振的檢測方法,評估左旋氨氯地平干預(yù)對DN早期腎損傷的保護(hù)作用。
　　對象與方法：
　　以DN早期患者為研究對象,采用隨機(jī)、對照的前瞻性研究方法,兩組患者在繼續(xù)服用常規(guī)治療劑量ARB類藥物的基礎(chǔ)上,分別加用左旋氨氯地平(2.5mgqd)或氨氯地平(5mgqd)干預(yù)24周。最后納入分析經(jīng)本院內(nèi)分泌專科確診的2型糖尿病腎病III期患者30例,按照隨機(jī)數(shù)字表(詳見附表1)分為兩組:A組(左

7、旋氨氯地平組):18例,男8例,女10例,年齡43～84歲。B組(氨氯地平組):12例,男6例,女6例,年齡48～82歲。比較兩組干預(yù)前后尿白蛋白排泄率(UAER)以及腎功能指標(biāo)的變化,同時(shí),所有患者在干預(yù)前后分別進(jìn)行腎臟的DWI及DTI檢測,比較兩組患者腎實(shí)質(zhì)ADC及腎髓質(zhì)FA值的變化。干預(yù)期間每4周隨診,觀察患者服藥情況,記錄血壓、心率以及不良反應(yīng)等。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯意義。

8、r>　　結(jié)果：
　　1.兩組間年齡、性別、BMI、吸煙情況、糖尿病及高血壓病程、除外DN的并發(fā)癥等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　2.干預(yù)前兩組在SBP、DBP、FPG、HbA1c、血脂、血鉀、腎功能(sCr、BUN、CysC)、UAER及fMRI檢測所得的ADC值及FA值的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　3.A組干預(yù)前后比較:干預(yù)24周SBP較基線值顯著性下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.72

9、,P=0.00);DBP較基線值有所下降,差異接近統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.94,P=0.05);UAER較基線值有所下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.28,P=0.04);腎實(shí)質(zhì)ADC值及腎髓質(zhì)FA值均較基線值有所升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別:t=-8.47,P=0.00;t=-2.90,P=0.01)。B組干預(yù)前后比較:干預(yù)24周SBP較基線值有所下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.32,P=0.02);DBP、UAER干預(yù)前后無明顯差異;

10、腎實(shí)質(zhì)ADC值及腎髓質(zhì)FA值也較基線值有所升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別:t=-2.38,P=0.04;t=-3.07,P=0.01)。兩組間干預(yù)療效比較:干預(yù)24周前后SBP及腎實(shí)質(zhì)ADC變化值(ΔSBP及ΔADC)在A組顯著性高于B組,其中ΔSBP的差異接近統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.85,P=0.06),ΔADC的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.20,P=0.04)。
　　4.不良反應(yīng):在干預(yù)早期,兩組均有患者出現(xiàn)輕度不良反應(yīng),表現(xiàn)為頭痛

11、、心悸、下肢水腫及胃腸不適,其中A組總的發(fā)生率為11.1％(2/18),B組為41.7%(5/12),差異接近統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=3.76,P=0.05)。
　　結(jié)論：
　　對于合并高血壓的2型糖尿病腎病早期患者,在ARB的基礎(chǔ)上分別聯(lián)用左旋氨氯地平或氨氯地平,前者具有如下優(yōu)勢:
　　1.更佳的全面降低血壓以及更好地減少尿白蛋白排泄的作用;
　　2.更好的改善腎臟局部微循環(huán)功能狀態(tài)的優(yōu)勢;
　　3.總體不良反