自控-靶控鎮(zhèn)痛用于老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性和有效性研究.pdf

1、背景： 患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia，PCA）出現(xiàn)于上世紀(jì)五十年代，經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展逐漸成熟。PCA患者可以根據(jù)自身的需要，在預(yù)行設(shè)定的微電腦程序范圍內(nèi)，自行控制、調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛給藥劑量，達(dá)到個(gè)體化鎮(zhèn)痛的目的。目前已知PCA有多種模式，包括靜脈PCA、硬膜外PCA、蛛網(wǎng)膜下腔PCA、神經(jīng)阻滯PCA、皮下PCA等。 靶控輸注（target-controlled infusion，TCI）

2、是靜脈全麻發(fā)展的一個(gè)里程碑，它以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)原理為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室濃度為目標(biāo)，由計(jì)算機(jī)控制給藥輸注速率，半自動(dòng)調(diào)節(jié)目標(biāo)藥物濃度的智能化靜脈輸注給藥系統(tǒng)。 患者自控-靶控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia-target controlled infusion，PCA-TCI），是將PCA和TCI優(yōu)化組合，不但可使患者體內(nèi)藥物濃度迅速達(dá)到設(shè)定的目標(biāo)靶濃度，而且患者可對(duì)靶濃度自主調(diào)控，符合鎮(zhèn)痛

3、的按需給藥和個(gè)體化給藥原則，是一種新型的鎮(zhèn)痛模式。 舒芬太尼是一種新型阿片類(lèi)藥物，是高選擇性的μ-受體激動(dòng)劑，其主要選擇性作用于μ1-受體，是目前安全范圍較大、鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)的阿片類(lèi)藥物，其起效快、長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用無(wú)蓄積作用，是一種可供選擇的靶控鎮(zhèn)痛藥物。 目前，隨著人民生活水平的提高和醫(yī)療保健水平的進(jìn)步，國(guó)人預(yù)期壽命有延長(zhǎng)趨勢(shì)，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，老年人口所占比重越來(lái)越高，老年手術(shù)患者日益增多，對(duì)老年人術(shù)后鎮(zhèn)痛的問(wèn)題逐

4、漸引起了人們的關(guān)注。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛則可緩解老年患者術(shù)后的緊張情緒，減少術(shù)后臥床時(shí)間，有利于術(shù)后的早期康復(fù)。 本課題通過(guò)研究靶控輸注舒芬太尼對(duì)老年患者呼吸功能的影響，計(jì)算出其引起老年患者呼吸抑制的半數(shù)血漿靶濃度（EC50），并觀察自控-靶控舒芬太尼在老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果，以評(píng)價(jià)老年患者舒芬太尼PCA-TCI用于的安全性和有效性，為舒芬太尼PCA-TCI用于老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛提供參考依據(jù)。 第一部分 舒芬太尼在老

5、年腰麻患者引起呼吸抑制半數(shù)血漿靶濃度的測(cè)定 目的： 序貫法測(cè)定蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后老年患者靶控輸注（TCI）舒芬太尼引起呼吸抑制的半數(shù)血漿靶濃度（EC50），為患者自控-靶控鎮(zhèn)痛（PCA-TCI）用于老年患者的靶濃度設(shè)置選擇提供依據(jù)。 方法： 選擇擇期行下肢或會(huì)陰部手術(shù)的老年患者30例，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>65歲，體重指數(shù)<30kg/㎡，心、肝、肺、腎功能無(wú)嚴(yán)重異常；排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有阿片類(lèi)藥物過(guò)敏

6、史和長(zhǎng)期用藥史、吸毒史、酒精濫用史，有慢性阻塞性肺病史，有椎管內(nèi)麻醉禁忌癥等。患者在左側(cè)臥位下行L2-3穿刺腰硬聯(lián)合麻醉，腰穿針25G，腰麻藥液為0.5%羅哌卡因（Ropivacaine）2.0ml（10～15s內(nèi)推注完畢），感覺(jué)阻滯平面固定T10后，接PCA-TCI程序控制系統(tǒng)靶控輸注舒芬太尼。根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，本項(xiàng)研究第一例患者舒芬太尼血漿靶濃度設(shè)置為0.15μg/L，采用Dixon's上下序貫法，如果患者靶控輸注舒芬太尼后出現(xiàn)呼吸抑

7、制，下一例患者選擇低一別靶濃度；反之，下一例患者選擇高一級(jí)靶濃度；相鄰靶濃度之間對(duì)數(shù)等差0.025，出現(xiàn)5個(gè)陰性和陽(yáng)性變化拐點(diǎn)后中止。術(shù)中采用GE-Dash3000監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度，采用Datex Utima監(jiān)測(cè)儀連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者呼吸功能的變化。觀察記錄PCA-TCI啟動(dòng)前（T0），啟動(dòng)后5min（T1）、10min（T2）、15min（T3）、20min（T4）、25min（T5）、30min（T6）、35min

8、（T7）、40min（T8）、45min（T9）各時(shí)點(diǎn)BP、HR和每一次呼吸的潮氣量（VT）、分鐘通氣量（MV）、呼吸頻率（RR）、呼氣末二氧化碳（PETCO2）及其波形、第一秒呼氣率（FEV1%）、吸入-呼出氧濃度差（O2I-E）、順應(yīng)性環(huán)（PV環(huán)）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。依據(jù)米勒麻醉學(xué)（第六版），根據(jù)呼吸頻率、呼吸暫停時(shí)間、脈搏血氧飽和度、呼吸末二氧化碳分壓、患者主訴和即時(shí)血?dú)夥治鼋Y(jié)果判定呼吸抑制。呼吸抑制標(biāo)準(zhǔn)：SPO2≤90

9、%、PETCO2≥55mmHg、PaCO2≥55mmHg、RR≤8次/min、呼吸暫停>15s以上、患者自述呼吸不暢為標(biāo)準(zhǔn)。只要其中一項(xiàng)符合即為呼吸抑制。 結(jié)果： 根據(jù)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)，上下序貫法于第19位患者陰性-陽(yáng)性變化拐點(diǎn)，測(cè)出舒芬太尼TCI引起呼吸抑制的半數(shù)血漿靶濃度為0.16μg/L，95%可信區(qū)間是0.155～0.165μg/L。驗(yàn)證中，10名患者在30～40min時(shí)RR與T0相比降低20.1%～23.4%（p<0.

10、05），在35～40min時(shí)FEV1%與T0相比降低最為明顯為12.9%～15.7%（p>0.05），35～40min時(shí)PETCO2與T0相比升高16.5%～23.9%（p<0.05）。其他各時(shí)間點(diǎn)各呼吸參數(shù)與T0相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。 結(jié)論： 行下肢或會(huì)陰部手術(shù)的老年患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯感覺(jué)阻滯平面在T10時(shí)，靶控輸注舒芬太尼引起呼吸抑制的半數(shù)血漿靶濃度是0.16μg/L，95%可信區(qū)間是0.155～0.

11、165μg/L，提示臨床老年人舒芬太尼鎮(zhèn)痛的血漿靶濃度應(yīng)控制在小于0.16μg/L的范圍。 第二部分 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后老年患者自控-靶控舒芬太尼鎮(zhèn)痛效應(yīng)的觀察 目的： 研究經(jīng)尿道前列腺電切（transurethral resection of benign prostatic hyperplasia，TURP）術(shù)后老年患者應(yīng)用自控-靶控舒芬太尼鎮(zhèn)痛（PCA-TCI）的安全性和有效性。 方法：

12、 選擇擇期行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）的老年患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>65歲，體重指數(shù)<30kg/㎡，心、肝、肺、腎功能無(wú)嚴(yán)重異常，自愿接受術(shù)后鎮(zhèn)痛治療；排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有阿片類(lèi)藥物過(guò)敏史和長(zhǎng)期用藥史、吸毒史、酒精濫用史，有慢性阻塞性肺病史，有椎管內(nèi)麻醉禁忌癥等。隨機(jī)分成四組，每組15例，Ⅰ組：?jiǎn)岱扔材ね庾钥劓?zhèn)痛（PCEA）組（對(duì)照組），藥液0.06%嗎啡（morphine）+0.2%羅哌卡因（Ropivaca

13、ine）+0.9%生理鹽水共100ml，英國(guó)Graseby9500泵，采用LCP模式，負(fù)荷劑量（loading dose）5ml，持續(xù)劑量（continuous）1ml/h，單次給藥（bolus）1ml，鎖定時(shí)間（lock time）10min；Ⅱ組采用PCA-TCI模式，設(shè)置舒芬太尼初始血漿靶濃度Cp0.06μg/L，最低有效Cp0.04μg/L；Ⅲ組采用PCA-TCI模式，設(shè)置舒芬太尼初始血漿靶濃度Cp0.08μg/L，最低有效Cp

14、0.05μg/L；Ⅳ組采用PCA-TCI模式，設(shè)置舒芬太尼初始血漿靶濃度Cp0.10μg/L，最低有效Cp0.05μg/L。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組藥液配置相同：舒芬太尼（sufentanil）1μg/ml+0.9%生理鹽水共50ml。四組患者術(shù)后均待腰麻感覺(jué)阻滯平面下降至T10后開(kāi)啟鎮(zhèn)痛裝置，監(jiān)測(cè)其啟動(dòng)前啟動(dòng)前（T0）及啟動(dòng)后1h（T1）、2h（T2）、4h（T3）、8h（T4）、16h（T5）、24h（T6）各時(shí)點(diǎn)的視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、Ra

15、msay鎮(zhèn)靜評(píng)分、術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間（改良Bromage評(píng)分）、舒芬太尼血漿靶濃度Cp、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）和患者對(duì)該鎮(zhèn)痛裝置的綜合滿(mǎn)意度；記錄各時(shí)間段bolus的按壓次數(shù)（D1）與實(shí)際進(jìn)入次數(shù)（D2）、肛門(mén)排氣時(shí)間、不良反應(yīng)及24hPCA用藥總量。 結(jié)果： 四組患者均獲得滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果；在相同時(shí)間點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分四組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>

16、0.05）；在相同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分和D1/D2值在Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），Ⅱ組1、2、4h時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分較高（p<0.05）；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)0級(jí)時(shí)間較Ⅰ組短（p<0.01）；所有患者24h內(nèi)均有肛門(mén)排氣，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組較Ⅰ組時(shí)間縮短（p<0.05）；舒芬太尼血漿靶濃度CP在1、2h時(shí)，Ⅱ組CP較Ⅲ組低（p<0.01），Ⅳ組CP較Ⅲ組高（p<0.01），在4、24h時(shí)，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組間比較無(wú)明顯差異，