山東省農(nóng)村肺結(jié)核病人延遲治療及對DOTS策略的依從性研究.pdf

1、背景 結(jié)核病是嚴重危害全球人群健康的公共衛(wèi)生問題之一。隨著艾滋病的流行和病人對抗結(jié)核藥物耐藥性的增加，結(jié)核病人數(shù)量在全球仍然表現(xiàn)為增長趨勢。我國是世界上22個結(jié)核病高負擔國家之一，80﹪的病人在農(nóng)村。結(jié)核病是我國農(nóng)村因病致貧、因病返貧的主要疾病之一。 現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(DOTS策略)是世界衛(wèi)生組織向全世界推薦的最有效和實現(xiàn)全球結(jié)核病控制的綜合性措施。雖然通過在全球?qū)嵤〥OTS策略，在控制結(jié)核病方面取得了顯著進步，但仍有

2、很多因素影響了DOTS策略的實施效果。 從結(jié)核病控制的角度來看，目前全球研究的焦點集中在如何及時發(fā)現(xiàn)病人和如何進一步提高DOTS策略實施質(zhì)量兩個方面。在結(jié)核病控制中，能否及時發(fā)現(xiàn)和確診病人，病人是否能夠遵循DOTS策略治療原則，堅持完成治療是提高結(jié)核DOTS策略實施質(zhì)量，保證結(jié)核病控制效果的兩個關(guān)鍵因素。我國在DOTS策略實施過程中也存在病人不依從和延遲治療的問題。如何提高病人發(fā)現(xiàn)率，特別是農(nóng)村病人的發(fā)現(xiàn)率，如何促進規(guī)范治療，切

3、實提高DOTS策略的實施效果將是下一階段我國結(jié)核病控制工作的重點內(nèi)容之一。 本研究的主要目的是通過分析山東省農(nóng)村肺結(jié)核病人的求醫(yī)行為和在DOTS策略下的治療行為，研究病人延遲治療的程度及影響因素，以及病人對DOTS策略的依從性及其影響因素，從而揭示山東省農(nóng)村結(jié)核病控制體系中存在的問題，為進一步完善結(jié)核病防治體制，提高DOTS策略的實施效果和質(zhì)量，建立結(jié)核病防治可持續(xù)發(fā)展機制提出有科學依據(jù)的干預措施和建議。研究方法本課題為定量和定

4、性研究相結(jié)合的案例研究，從2004—2007年分兩個階段分別完成延遲治療和依從性的研究。 根據(jù)地理位置和經(jīng)濟發(fā)展水平在山東省選取7個縣作為研究現(xiàn)場。選擇在7個縣結(jié)核病防治所登記的正在治療或在調(diào)查前一年內(nèi)已經(jīng)完成治療的農(nóng)村新發(fā)涂陽肺結(jié)核病人為調(diào)查對象。延遲治療研究共調(diào)查247名肺結(jié)核病人，依從性研究共調(diào)查404名病人。同時選擇縣結(jié)核病防治所的負責人，門診醫(yī)生和村衛(wèi)生室的醫(yī)生進行關(guān)鍵人物訪談，以了解他們對農(nóng)村肺結(jié)核病人求醫(yī)和治療行為

5、的認識。 本研究的資料主要來自現(xiàn)有文獻資料的整理和分析，病人面對面調(diào)查和關(guān)鍵人物訪談。所有的現(xiàn)場資料收集工作都由山東大學衛(wèi)生管理與政策研究中心的老師和研究生負責完成。資料采用Intercooled STATA 9．0軟件進行分析，主要采用描述性統(tǒng)計分析，單因素統(tǒng)計分析和多因素10giStic回歸和線性回歸方法對定量資料進行分析。采用歸納描述和典型案例的方法分析定性數(shù)據(jù)。研究結(jié)果農(nóng)村肺結(jié)核病人對結(jié)核病知識的知曉率較低，從家人、親戚

6、和朋友處獲得有關(guān)的防治知識是其知識來源的主要渠道。健康教育并沒有發(fā)揮提高病人結(jié)核病防治知識的作用。 咳嗽是50﹪以上農(nóng)村肺結(jié)核病人主要的最初癥狀。58﹪的病人在出現(xiàn)癥狀時首先選擇去村衛(wèi)生室就診。離家近是病人在出現(xiàn)癥狀后選擇初次就診機構(gòu)最主要的主觀原因?；橐鰻顩r、經(jīng)濟狀況和初始癥狀嚴重程度與病人選擇不同首次就診機構(gòu)有顯著性聯(lián)系。已婚病人可能更容易選擇村衛(wèi)生室以上的機構(gòu)，有借債的病人更傾向于去村衛(wèi)生室就診，而初始癥狀較輕，如咳嗽、盜

7、汗的病人，首次就診機構(gòu)更傾向于選擇村衛(wèi)生室。 在沒考慮病人重復就診的情況下，病人到縣結(jié)核病防治所接受治療前平均就診機構(gòu)為2個，病人的求醫(yī)行為并不是呈線性發(fā)展的，縣醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室是病人求醫(yī)過程中最主要的就診機構(gòu)，但病人也會到藥店和私人診所尋求醫(yī)療服務(wù)。多因素分析結(jié)果表明病人所在的縣城和首診機構(gòu)與病人求醫(yī)行為的復雜性有顯著性關(guān)系。山東省農(nóng)村肺結(jié)核病人就診延遲的中位數(shù)天數(shù)為10天，衛(wèi)生系統(tǒng)延遲的中位數(shù)天數(shù)為24天，衛(wèi)生系統(tǒng)

8、延遲是造成病人延遲治療的主要原因。初始癥狀的嚴重程度會對病人是否能夠及時就診產(chǎn)生顯著性影響，癥狀重的病人往往能夠及時尋求醫(yī)療服務(wù)。性別、病人的經(jīng)濟狀況、病人獲取結(jié)核病知識的來源與病人就診延遲天數(shù)長短存在顯著性聯(lián)系。女性病人表現(xiàn)較短的就診延遲時間；病人經(jīng)濟狀況越差，從出現(xiàn)癥狀到首次就診的間隔時間就越長；主要從家庭，朋友或醫(yī)生那里獲得有關(guān)結(jié)核病知識的病人，其就診延遲的天數(shù)比健康宣傳是主要來源的病人的延遲天數(shù)要短。病人所在縣城、性別、家庭人口

9、數(shù)和首診機構(gòu)與病人的衛(wèi)生系統(tǒng)延遲時間長短有顯著性聯(lián)系。女性病人雖然能夠在出現(xiàn)癥狀后及時就診，但在求醫(yī)過程中卻表現(xiàn)出長的衛(wèi)生系統(tǒng)延遲時間。家庭人口數(shù)越多的病人，其衛(wèi)生系統(tǒng)延遲的時間越短。首診機構(gòu)為縣醫(yī)院的病人，其衛(wèi)生系統(tǒng)延遲時間要明顯短于到村衛(wèi)生室的病人的時間。 在依從性研究中發(fā)現(xiàn)，有37﹪的病人表示患結(jié)核病之后有自卑情緒，或能感覺到朋友或村里人對自己態(tài)度的轉(zhuǎn)變。有恥辱感的病人在四個縣的分布是有顯著性差異的，蒼山和章丘病人感覺到恥

10、辱感的比例要比其他兩縣高。這可能與當?shù)氐奈幕⑸鐣L俗和結(jié)核病的健康教育等因素有關(guān)。女性病人有恥辱感的比例要比男性病人高，但恥辱感的產(chǎn)生在年齡和文化程度方面并沒有表現(xiàn)出差異。 病人在接受DOTS策略治療后，有46﹪的病人在強化期治療階段就表現(xiàn)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，而且沒有表現(xiàn)出性別和年齡上的差異。但有近60﹪的病人在治療過程中有副反應，其中71﹪的病人在服藥第1個月期間出現(xiàn)副反應。超過60﹪以上的病人表示在治療過程中沒有縣結(jié)核病防治所或

11、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員到家中了解治療情況，缺乏足夠的人員、必須的經(jīng)費和交通工具是衛(wèi)生服務(wù)提供方認為造成訪視比例低的主要原因。 有21﹪的病人在治療期間是在村醫(yī)監(jiān)督下服藥的，而且縣城間的差異是顯著的。有22﹪的病人是在其家庭成員監(jiān)督下服藥的，縣城之間，病人類型之間均沒有表現(xiàn)出顯著性差異，但62﹪的家庭成員沒有接受過任何培訓。有67﹪的病人在DOTS治療過程中能夠按照治療原則的要求，每個月到縣結(jié)防所規(guī)律取藥，但仍有33﹪的病人在治療過程中

12、有不規(guī)律取藥的情況，其中45﹪的病人是在治療2個月以后首次出現(xiàn)不規(guī)律取藥的情況。多因素分析結(jié)果表明，性別、文化程度、是否有恥辱感、是否知道正確的治療時間和服藥是否有人監(jiān)督對病人規(guī)律取藥行為有顯著性影響。女性病人更容易出現(xiàn)不規(guī)律取藥的情況；文化程度越高的病人越能按照治療原則規(guī)律取藥；在村醫(yī)下監(jiān)督的病人，其取藥的規(guī)律性要優(yōu)于自行服藥的病人；而知道DOTS治療需要多長時間的病人，其依從性要比不知道的病人好；有恥辱感的病人其規(guī)律取藥的行為要比沒

13、有恥辱感的病人差。 僅有20﹪的病人在DOTS治療過程中有漏服藥的情況。45﹪的病人出現(xiàn)漏服藥的時間是在強化期治療的2個月內(nèi)，而這一時間與病人出現(xiàn)嚴重副反應和病人自感癥狀明顯好轉(zhuǎn)的時間是一致的。病人自述的出現(xiàn)漏服藥情況的主要原因是藥物副反應和沒有人提醒。多因素分析結(jié)果表明，年齡、文化程度、是否知道免費政策、是否有副反應和服藥是否有人監(jiān)督是影響病人按時服藥的顯著性因素。年輕病人更容易出現(xiàn)漏服藥的情況；文化程度高的病人其按時服藥的情

14、況要差于文化程度低的病人；有副反應的病人更容易發(fā)生漏服藥的情況：而村醫(yī)監(jiān)督病人服藥能顯著減少漏服藥情況的發(fā)生。恥辱感并不會影響病人按時服藥的行為，反而在調(diào)查中從縣結(jié)防所人員和村醫(yī)那里了解到，有些病人患病后特別配合治療，想著能盡快把病治好。 結(jié)論與政策建議山東省農(nóng)村肺結(jié)核病人的求醫(yī)行為是一個非線性發(fā)展、多次就診的復雜過程，選擇不同的衛(wèi)生服務(wù)提供方與病人求醫(yī)行為的復雜性有顯著性關(guān)系。村衛(wèi)生室是病人出現(xiàn)咳嗽等主要癥狀后首先就診的衛(wèi)生機

15、構(gòu)，但絕大部分的病人被誤診為感冒。衛(wèi)生系統(tǒng)延遲是造成病人延遲治療的主要因素。選擇去村衛(wèi)生室就診與病人出現(xiàn)長的衛(wèi)生系統(tǒng)延遲有顯著性關(guān)系。大部分的病人在治療過程中缺乏監(jiān)督，村醫(yī)監(jiān)督病人服藥比例非常低，雖然家庭成員已經(jīng)參與到病人服藥管理中，但比例較低且大部分沒有接受過培訓。無論從規(guī)律取藥還是從按時服藥角度分析，農(nóng)村肺結(jié)核病都存在對DOTS策略不依從的情況。在治療過程中監(jiān)督服藥可以顯著提高病人的治療依從性。本研究認為成功實施DOTS策略的關(guān)鍵在

16、于強調(diào)衛(wèi)生服務(wù)提供者在治療結(jié)核病中的責任，而不是病人。主要建議包括：應建立長效的村醫(yī)培訓機制，重點在于提高他們發(fā)現(xiàn)潛在肺結(jié)核病人的能力，并通過相應的激勵機制建設(shè)，鼓勵村醫(yī)主動的，有責任的參與結(jié)核病控制活動；建立以病人為中心的結(jié)核病管理機制，轉(zhuǎn)變對DOTS策略的理解，采取靈活和有針對性的DOTS實施策略；建立以社區(qū)為基礎(chǔ)的農(nóng)村結(jié)核病控制新機制，動員社區(qū)參與，擴大督導者范圍。在繼續(xù)加強村醫(yī)督導作用的同時，鼓勵家庭成員或其他負責任的志愿者參與